丁 萌 王紅娟 周 潔 高 強(qiáng)

蝶眶腦膜瘤會(huì)產(chǎn)生腫瘤占位性效應(yīng)而引起眼球突出，還可壓迫視神經(jīng)導(dǎo)致視覺功能障礙[1]。此類腫瘤可延伸到鄰近結(jié)構(gòu)，使腫瘤完全切除具有挑戰(zhàn)性，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[2，3]。與傳統(tǒng)經(jīng)顱入路相比，經(jīng)眶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療顱底病變，可減少腦組織牽拉損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率[4]。2015年12月至2021年2月經(jīng)眶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療蝶眶腦膜瘤18例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料18例中，男4例，女14例；平均年齡（54.4 ±10.0 ）歲。原發(fā)性13例（WHO分級(jí)Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)1例）；復(fù)發(fā)5例（WHO分級(jí)Ⅰ級(jí)；3例接受手術(shù)和放療，1例僅接受手術(shù)，1例僅接受放療）。

1.2 臨床表現(xiàn)17例出現(xiàn)眼球突出癥狀，眼突程度2～10 mm，平均（4.2 ±2.3 ）mm。4例眼球活動(dòng)受限，10例存在壓迫性視神經(jīng)病變。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)2例復(fù)發(fā)有開顱手術(shù)史，部分外側(cè)眶壁缺失。13例外側(cè)眶壁骨質(zhì)增厚。18例眶外均存在腫瘤，其中8例存在眶內(nèi)腫瘤。9例發(fā)現(xiàn)上直肌和外直肌包膜。

1.4 術(shù)前眼科評(píng)估 包括最佳矯正視力、眼壓、Hertel法測(cè)量眼球突出、眼球運(yùn)動(dòng)、前后段檢查、Humphrey視野測(cè)試。以視野指數(shù)（visual field index，VFI）評(píng)估視野缺損程度。

1.5 手術(shù)治療 行經(jīng)眶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，對(duì)于大型/巨大型腫瘤，采用擴(kuò)大經(jīng)眶入路。有瞼皺襞者，在外側(cè)瞼皺襞線一半的位置作皮膚標(biāo)記；無瞼皺襞者，在相同位置的上瞼線處作皮膚標(biāo)記。自標(biāo)記處向外側(cè)眶緣延伸約1 cm，行皮膚切口。將皮膚和眼輪匝肌向上翻轉(zhuǎn)至眶緣外側(cè)。鈍性解剖，在眶緣外側(cè)切開骨膜，將0°內(nèi)窺鏡引入骨膜下腔。外側(cè)眶壁由腦膜瘤引起的骨質(zhì)增厚改變，用高速鉆頭磨除。暴露腫瘤后，用低溫等離子切除或超聲吸引刀切除。盡可能多地切除眶外腫瘤，注意避免損傷眶尖神經(jīng)或血管結(jié)構(gòu)。鉆孔并擴(kuò)大蝶骨嵴的基底可為雙極操作提供足夠的空間。使用自體筋膜或人工硬腦膜修復(fù)硬膜缺損。

1.6 術(shù)后復(fù)查和隨訪 術(shù)后2 d復(fù)查MRI判斷腫瘤切除程度：完全切除定義為手術(shù)記錄中腫瘤切除100%，術(shù)后MRI無腫瘤殘余；近全切除定義為手術(shù)記錄或MRI腫瘤切除率＞90%；部分切除定義為腫瘤切除率＜90%。使用Leksell Gamma Plan Version 11.1 .1 軟件測(cè)量術(shù)后眼眶體積恢復(fù)量[2，5，6]。CT測(cè)量的眼眶骨性體積減去MRI測(cè)量的腫瘤體積，計(jì)算出手術(shù)前后眼眶體積[6]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)局 經(jīng)眶入路手術(shù)9例，擴(kuò)大經(jīng)眶入路手術(shù)9例。腫瘤全切除3例，次全切除4例，部分切除11例。未全切除的15例中，13例腫瘤累及海綿竇，8例有眶內(nèi)受累（圖1），8例有鞍旁、翼腭窩、顳下窩或顳肌受累。11例術(shù)后輔助伽瑪?shù)吨委煟?例術(shù)后輔助放療。術(shù)后出現(xiàn)一過性眼球外活動(dòng)受限3例，感覺減退2例，腦脊液漏1例（手術(shù)治療）。

2.2 眼眶容積評(píng)估的結(jié)果 術(shù)前患側(cè)骨性眶容積、眶內(nèi)腫瘤體積和軟組織眶容積（骨性眶容積-腫瘤體積）分別為（20.12 ±2.35 ）cm3、（0.71 ±0.93 ）cm3和（9.41 ±2.54 ）cm3。正常側(cè)骨性眶容積為（21.33 ±2.53 ）cm3。與正常側(cè)相比，患側(cè)眼眶軟組織體積減少（91.18 ±8.19 ）%。術(shù)后患側(cè)骨性眶容積、剩余腫瘤體積和軟組織眶容積（骨性眶容積-剩余腫瘤體積）分別為（22.43 ±3.57 ）cm3、（0.47 ±0.64 ）cm3和（21.97 ±3.27 ）cm3。術(shù)后眼眶軟組織體積增加（113.73 ±12.92 ）%。

圖1 蝶眶腦膜瘤經(jīng)眶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療前后影像學(xué)表現(xiàn)

2.3 眼科檢查結(jié)果17例眼球突出均有所改善，術(shù)后眼球突出1～6 mm，平均（1.5 ±1.9 ）mm，較術(shù)前明顯降低（P＜0.05 ）。3例眼球活動(dòng)受限恢復(fù)，1例存在外斜視。10例壓迫性視神經(jīng)病變的平均logMAR BCVA視力從術(shù)前0.80 提高到術(shù)后0.42 ，VFI從術(shù)前48.9 %提高到術(shù)后65.9 %。術(shù)后未出現(xiàn)視力惡化。

2.4 隨訪結(jié)果 隨訪截止至2022年2月28日，平均隨訪（20.4 ±10.4 ）個(gè)月。2例腫瘤進(jìn)展，2例腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 蝶眶腦膜瘤的生長特點(diǎn) 該特定區(qū)域的病灶沿著蝶骨嵴有一種獨(dú)特的生長模式，腫瘤呈“斑塊狀”，并伴有廣泛的骨質(zhì)增厚[1～3]。腫瘤可侵犯額下區(qū)、海綿竇、顱中窩、顳下窩、蝶竇、篩竇和眼眶。骨質(zhì)增厚包括向眶內(nèi)凸出以及蝶骨嵴后外側(cè)顳骨增厚和不規(guī)則，與腫瘤的臨床表現(xiàn)有關(guān)。

3.2 手術(shù)切除程度 在處理此類腫瘤時(shí)，應(yīng)盡量將其完全切除。然而，完全切除仍然很難實(shí)現(xiàn)。本文18例中，只有3例實(shí)現(xiàn)全切除，低于既往報(bào)道的傳統(tǒng)經(jīng)顱入路手術(shù)的完全切除率（31～68%）[3，5，6]。但在比較腫瘤切除程度時(shí)，應(yīng)考慮腫瘤的質(zhì)地和位置。經(jīng)顱入路手術(shù)治療蝶翼腦膜瘤的研究顯示，累及后眶、前床突和海綿竇的腫瘤完全切除率為12%，明顯低于未累及這些部位的腫瘤（61%）[7]。本文未全切除的腫瘤累及海綿竇、眼眶或顱外區(qū)域。此外，腫瘤切除和增生骨質(zhì)切除，應(yīng)以盡可能切除腫瘤為重點(diǎn)，同時(shí)盡量減少相關(guān)并發(fā)癥。

3.3 經(jīng)眶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)和必要性 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)腫瘤蝶眶腦膜瘤為眼眶、顱外空間和顱內(nèi)區(qū)域的腫瘤切除提供了有效的手術(shù)視野。該入路可直接在神經(jīng)內(nèi)鏡下觀察眼眶及眶上裂的侵襲情況，與傳統(tǒng)的經(jīng)顱入路相比，可從眶前及眶下側(cè)磨除壓迫眶結(jié)構(gòu)的整個(gè)骨性病變。對(duì)于需要更寬視野的病例，“擴(kuò)展視野”結(jié)合外側(cè)眶骨窗有助于改變神經(jīng)內(nèi)鏡視角。對(duì)于合并鼻竇腫瘤的病例，經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可以提供更多的途徑切除腫瘤。因此，這是一種治療眼眶和顱中窩腦膜瘤的有效方法[4，8]。此外，影響壓迫性視神經(jīng)病變的一個(gè)主要因素是腫瘤浸潤。外側(cè)骨增厚對(duì)壓迫性視神經(jīng)病變的影響不如腔內(nèi)腫瘤浸潤大。在視神經(jīng)病變的治療中，從腔內(nèi)切除腫瘤是減輕視神經(jīng)壓迫的必要手段。然而，為了保護(hù)眶尖部的重要結(jié)構(gòu)，經(jīng)顱入路手術(shù)對(duì)眶尖部腫瘤的解剖十分有限。

有文獻(xiàn)報(bào)道，外側(cè)眶壁減壓術(shù)治療甲狀腺功能障礙引起的突眼和壓迫性視神經(jīng)病變[9]。甲狀腺眼病由于眼窩脂肪和肌肉體積增加而引起的軟組織壓迫，可以通過去除眶尖的正常骨性結(jié)構(gòu)來緩解[10]。同樣的手術(shù)可應(yīng)用于蝶眶腦膜瘤所致壓迫性視神經(jīng)病變的治療。由于本文沒有前床突或視神經(jīng)管骨質(zhì)增厚的病例，所以外側(cè)眶壁減壓術(shù)和局限于眶外空間的腫瘤切除術(shù)對(duì)視神經(jīng)病變有一定的效果，避免了瘤腔內(nèi)腫瘤剝離的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 本文的局限性 首先，這是一項(xiàng)回顧性病例研究，缺少與傳統(tǒng)經(jīng)顱入路的比較。第二，本文只分析了神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)后的短期結(jié)局，沒有關(guān)注長期隨訪。為了避免術(shù)后眶部并發(fā)癥和神經(jīng)功能缺損，最大而安全的切除是處理此類腫瘤的基本原則，為了評(píng)估該技術(shù)的有效性，考慮到腫瘤生長緩慢的性質(zhì)，需要更長的隨訪時(shí)間。

總之，經(jīng)眶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是治療蝶眶腦膜瘤的一種有效方法，對(duì)腫瘤切除是有效的，而且不會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，對(duì)壓迫性視神經(jīng)病變也很一定的療效。