徐金山 王旸爍 陳 峰 劉婷紅 陳 帥 梁樹立

選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（selective posterior rhizotomy，SPR）是一種有效的解除腦癱患兒痙攣狀態(tài)的手段，并對(duì)患兒產(chǎn)生持久有益作用[1～3]。SPR結(jié)合術(shù)后盡早的康復(fù)治療，對(duì)于痙攣型腦癱（spastic cerebral palsy，SCP）患兒的功能恢復(fù)是非常重要的[4～5]。然而，兒童術(shù)后的疼痛應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)烈，神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)評(píng)價(jià)大概是成人的3～5倍[6]。這些疼痛應(yīng)激反應(yīng)會(huì)影響SCP患兒術(shù)后盡早開展康復(fù)，使他們產(chǎn)生抵觸心理、失去耐心。因此，SCP患兒SPR后的鎮(zhèn)痛治療是不容忽視的。本文探討SCP兒童SPR后疼痛管理措施，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析52例SCP患兒的臨床資料，其中男35例，女17例；年齡2～7歲，平均5.5 歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①單純痙攣型雙癱患兒，肌張力臨床分級(jí)3級(jí)或以上，痙攣明顯、影響日常生活和康復(fù)訓(xùn)練；②軀干控制力和四肢運(yùn)動(dòng)力存在，隨意運(yùn)動(dòng)功能尚好；③無(wú)明顯肌無(wú)力、固定關(guān)節(jié)攣縮或不可逆性骨關(guān)節(jié)畸形；④痙攣狀態(tài)已趨于穩(wěn)定；⑤智力（或發(fā)育智商）正?；蚪咏＃‵IQ/DQ≥70），以利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練；⑥無(wú)其他明確的合并疾病。肌張力臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照秦泗河等主編《腦性癱瘓的外科治療》[7]。

1.2 手術(shù)方式 采用Peacock腰骶段SPR+椎板復(fù)位術(shù)。全麻后，選擇L3～L5腰部后正中切口，沿棘突分離肌肉并顯露L3～L5椎板。應(yīng)用超聲骨刀將L3～L5椎板整齊切除、寬度1.5 ～2 cm。切開硬脊膜，顯露脊神經(jīng)根。電生理監(jiān)測(cè)下，進(jìn)行選擇性后根離斷（L2 20%～30%，L3 25%～35%，L5 40%～55%，S1 40%～60%）。嚴(yán)密縫合硬脊膜，椎板復(fù)位并固定?？p合肌肉、肌膜、皮下及皮膚。

手術(shù)麻醉使用丙泊酚靜脈持續(xù)泵入和吸入異氟醚維持，術(shù)畢20 min內(nèi)麻醉蘇醒、拔除氣管插管，Steward＞4分，送回病房。手術(shù)時(shí)間3～3.5 h。術(shù)后1周內(nèi)保持俯臥位、墊高臀部。術(shù)后第一天進(jìn)行床旁物理康復(fù)治療；術(shù)后4 d出院并繼續(xù)康復(fù)治療。

術(shù)后局部鎮(zhèn)痛預(yù)處理：①術(shù)中椎板復(fù)位，分層縫合肌肉和肌膜，肌肉斷面縫合勿過(guò)寬；②術(shù)中使用0.1 %～0.25 %羅哌卡因（10～20 mg）配入2.5 ～5 mg地塞米松注射液，于傷口兩側(cè)皮下和肌膜下間隙浸潤(rùn)注射。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛①以舒芬太尼（1～2μg/kg/d）和昂丹司瓊（0.01 mg/kg/d）混合液加入鎮(zhèn)痛泵，靜脈持續(xù)輸注24 h；②術(shù)后2～3 d內(nèi)給予布洛芬混懸液定時(shí)口服，一般用量3～8 ml，1次/6 h（可參考藥品說(shuō)明）；③術(shù)后3 d內(nèi)，靜脈注射醋酸地塞米松注射液（0.5 mg/kg/d），減輕炎癥反應(yīng)。術(shù)后顯著煩躁時(shí)，臨時(shí)予以水合氯醛或苯二氮卓類（如地西泮、咪達(dá)唑侖等）對(duì)癥處理。

圖1 Wong-Baker疼痛評(píng)估量表

1.4 疼痛的評(píng)估方法 借助Wong-Baker量表進(jìn)行疼痛計(jì)分，見圖1。采用10分制：0分為無(wú)痛，2分為有點(diǎn)痛，4分為輕微疼痛，6分為疼痛明顯，8分為疼痛嚴(yán)重，10分為疼痛劇烈。評(píng)估要求：①向患兒父母（或看護(hù)人）說(shuō)明Wong-Baker量表，取得知情同意；②以2名專業(yè)醫(yī)生為主導(dǎo)，評(píng)價(jià)覺醒狀態(tài)下患兒的面部表情、時(shí)長(zhǎng)2 h，然后對(duì)照Wong-Baker量表進(jìn)行評(píng)分，患兒父母（或看護(hù)人）協(xié)助觀察、錄像；③記錄術(shù)后8、24、48 h疼痛水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法 使用SPSS 22.0 軟件分析；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量資料方差分析；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2例術(shù)后2～3 h內(nèi)情緒失控和明顯躁動(dòng)，親屬不能安撫，予水合氯醛或咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，癥狀緩解；其余患兒均能保持相對(duì)安靜。術(shù)后未發(fā)生術(shù)區(qū)感染、術(shù)區(qū)血腫或傷口裂開等并發(fā)癥。與術(shù)后8 h相比，術(shù)后24、48 h疼痛評(píng)分均明顯降低（P＜0.05 ；表1），而不同性別之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05 ；表1）。

3 討論

SPR結(jié)合術(shù)后盡早康復(fù)練習(xí)（包括物理治療和作業(yè)治療），可有效緩解SCP患兒痙攣，并改善肢體運(yùn)動(dòng)功能[1～3]。但是，傷口疼痛阻礙了術(shù)后康復(fù)的順利開展，成為術(shù)后盡早康復(fù)的障礙。因此，鎮(zhèn)痛成為SCP患兒SPR治療過(guò)程中一個(gè)不容忽視的要素。國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)已將疼痛納入到包括血壓、脈搏、呼吸和體溫在內(nèi)的人類5個(gè)基本生命體征之中，足以說(shuō)明了疼痛問題的重要性[8]。

常用的SPR后鎮(zhèn)痛方法包括全身鎮(zhèn)痛（靜脈注射、肌注注射、皮下注射等）以及硬膜外鎮(zhèn)痛等。SCP患兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛，應(yīng)盡量簡(jiǎn)化給藥方式、均衡鎮(zhèn)痛效果和風(fēng)險(xiǎn)、盡量減小劑量[9]。文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈持續(xù)輸注阿片類藥物是更為常見的鎮(zhèn)痛手段[10]。與全身鎮(zhèn)痛相比，硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)輕微的額外減輕術(shù)后72 h疼痛，但是不能明確排除同時(shí)采取全身鎮(zhèn)痛的可能[11，12]。此外，采取硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)面臨某些風(fēng)險(xiǎn)，包括常見的導(dǎo)管移位、導(dǎo)管滲漏等，鎮(zhèn)痛失敗率偏高[13，14]。目前，硬膜外鎮(zhèn)痛導(dǎo)管滲漏的防治策略尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，與全身鎮(zhèn)痛是否存在差異，也不明確；其安全性尚不確定[11，15]。

表1 單純痙攣型雙癱患兒SPR術(shù)后Wong-Baker量表疼痛計(jì)分內(nèi)鏡（分）

雖然硬膜外鎮(zhèn)痛可以減少阿片類藥物用量[16]，但是對(duì)于兒童SPR后鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛可能面臨以下風(fēng)險(xiǎn)：①難以配合治療，容易發(fā)生導(dǎo)管移位或脫出、藥液滲漏等；②發(fā)生局部硬膜外積液的可能，積聚在術(shù)中植入物的周圍，增加感染幾率；③術(shù)后頭低-臀高位，鎮(zhèn)痛藥向頭端滲透，有麻痹交感神經(jīng)而誘發(fā)低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，或者麻痹胸髓前根影響呼吸功能的可能[10]；④鎮(zhèn)痛藥經(jīng)硬脊膜切口滲流到腰大池過(guò)多，可引發(fā)不良后果；⑤麻痹神經(jīng)根，造成支配區(qū)感覺運(yùn)動(dòng)不全麻痹，不利于早期康復(fù)。因此，我們選取以全身鎮(zhèn)痛為主的手段。

為了減少病情差異和全麻藥殘留的影響，我們篩選了單純痙攣型雙癱的病例以及術(shù)后8 h開始疼痛評(píng)估。Nicolini-Panisson等[17]多中心回顧性研究報(bào)道，術(shù)后康復(fù)開始時(shí)間平均為術(shù)后2.8 d（范圍，術(shù)后1～6 d），但未提及鎮(zhèn)痛和康復(fù)耐受情況。本文患兒術(shù)后首日即進(jìn)行康復(fù)治療，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可靠，有助于術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)治療。另外，Wong-Baker評(píng)分顯示術(shù)后8 h開始疼痛分值最高，處于疼痛明顯～輕微疼痛之間，患兒基本能保持安靜狀態(tài)，利于傷口愈合；術(shù)后24 h后疼痛顯著減輕，可開展床旁物理康復(fù)治療治療；術(shù)后48 h有時(shí)感覺疼痛，繼續(xù)增加康復(fù)強(qiáng)度。術(shù)后鎮(zhèn)痛治療顯示，術(shù)后3～4 d時(shí)疼痛已經(jīng)很輕微，可適度主動(dòng)康復(fù)措施；患兒術(shù)后4 d出院，手術(shù)1周后下地康復(fù)訓(xùn)練。本文2例術(shù)后短期內(nèi)躁動(dòng)，經(jīng)水合氯醛或咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜后趨于穩(wěn)定；術(shù)后躁動(dòng)會(huì)加重患兒疼痛反應(yīng)，需要積極處理。我們建議：①縫合肌肉時(shí)，穿棘間韌帶底部以消除死腔，縫合肌肉橫斷面不超過(guò)1 cm，以減輕術(shù)后肌痙攣痛；②肌膜層單獨(dú)縫合，更利于傷口減張；③術(shù)中椎板復(fù)位，避免骨骼肌移位過(guò)大而導(dǎo)致疼痛；④應(yīng)用長(zhǎng)效局麻藥羅哌卡因與地塞米松混合液，進(jìn)行切口皮下和肌筋膜下間隙注射浸潤(rùn)，長(zhǎng)效局部鎮(zhèn)痛的同時(shí)減輕肌痙攣，地塞米松又可減少炎性滲出引發(fā)的疼痛；⑤舒芬太尼血腦屏障通過(guò)性較強(qiáng)，可提升疼痛閾值，低劑量的舒芬太尼靜脈維持泵入，可獲得鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，惡心嘔吐副作用較少，利于患兒術(shù)后恢復(fù)[18]；⑥定時(shí)口服布洛芬，它有止痛和抗炎的雙重作用，不推薦使用對(duì)乙酰氨基酚，其抗炎作用弱并有誘發(fā)哮喘的風(fēng)險(xiǎn)；⑦術(shù)后躁動(dòng)需要及時(shí)鎮(zhèn)靜。

總之，以舒芬太尼靜脈持續(xù)輸注和布洛芬定時(shí)口服的綜合全身鎮(zhèn)痛手段、結(jié)合術(shù)中鎮(zhèn)痛預(yù)處理，對(duì)于2～7歲SPR患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果是肯定的、可靠的。