黃媛媛，李 彬（通信作者），張步林，劉卓華，陳超容，韋獻(xiàn)彬

（柳州市人民醫(yī)院超聲科 廣西 柳州 545000）

急性心肌炎的幾個(gè)特定病因亞型中，淋巴性心肌炎是最常見的。淋巴性心肌炎分別占暴發(fā)性心肌炎組和非暴發(fā)性心肌炎組的71%和72%[1]。最初暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis，F(xiàn)M）的定義主要是指淋巴性心肌炎，幾乎均在尸檢時(shí)才做出診斷[2-3]。而目前公認(rèn)的FM 定義是患者急性起?。窗Y狀出現(xiàn)后的1 個(gè)月以內(nèi)），由于心源性休克或者電風(fēng)暴導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)損害，并且在沒有缺血性原因或者其他預(yù)先存在心肌病的情況下，需要血流動(dòng)力學(xué)支持（正性肌力藥或機(jī)械循環(huán)支持）[4]。國際與國內(nèi)目前尚無完全統(tǒng)一的暴發(fā)性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，其確診靠心內(nèi)膜活檢，通過病理診斷確診，但因?yàn)樾膬?nèi)膜活檢為有創(chuàng)的檢查，本院暫不采用此種確診暴發(fā)性心肌炎的方法。而且通過心內(nèi)膜活檢診斷心肌炎目前還存在爭議。本院臨床上是通過排他性診斷，即結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并排除其他疾病后診斷為FM。暴發(fā)性心肌炎早期臨床表現(xiàn)無特異性[5]，起病急、病情進(jìn)展快，常常短期內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失常等，其發(fā)病率低但病死率高，不過近年FM 發(fā)病率有所升高。本研究主要目的是總結(jié)超聲心動(dòng)圖所測量心臟結(jié)構(gòu)及功能參數(shù)，結(jié)合心肌酶譜等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測及評估暴發(fā)性心肌炎患者預(yù)后的價(jià)值。

幾乎所有便宜的背后都隱藏著風(fēng)險(xiǎn)。其實(shí)方便也是這樣。你看，便宜的“便”，就是方便的“便”，讀音不同，但寫法一樣，本質(zhì)也一樣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月—2021 年3 月期間在柳州市人民醫(yī)院住院的所有暴發(fā)性心肌炎患者共11 例，包括男性6 例，女性5 例，年齡11 ～83 歲，平均年齡（35.66±25.44）歲。將患者分為死亡組與存活組。11 例患者中5 例發(fā)病前有低熱和（或）乏力癥狀，2 例有胸悶、心慌癥狀，2 例有流涕、鼻塞等上呼吸道感染癥狀，2 例無明顯前驅(qū)癥狀。選入的FM 病例大部分為突然發(fā)病且有前驅(qū)癥狀，均較快出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙、心源性休克，并需要大劑量血管活性藥物維持治療，部分患者行靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）支持；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示心肌酶譜及肌鈣蛋白I 均升高；超聲心動(dòng)圖可見室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減低或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，同時(shí)排除其他相似疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因?yàn)閲?yán)重心律失?；虼才猿曅膭?dòng)圖檢查患者圖像質(zhì)量不佳（如受患者肥胖、肋間隙狹窄或其他因素影響），從而影響左室結(jié)構(gòu)及功能分析的患者；②合并心肌梗死、腎功能不全等影響心功能和預(yù)后疾病的患者。

1.2 方法

超聲心動(dòng)圖儀器型號為荷蘭飛利浦CX50，探頭型號S5-1，頻率（1.0 ～5.0）MHz，大部分檢查在床旁完成。分別測量以下超聲指標(biāo)：超聲心動(dòng)圖監(jiān)測左室舒張末期容積（end-diastolic volume，EDV）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection，LVEF）等，超聲心動(dòng)圖床旁檢查時(shí)，患者取平臥位，連接心電圖。獲得實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有乳酸、乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I、C-反應(yīng)蛋白、NT-proBNP 等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本實(shí)驗(yàn)確定了超聲波輔助提取紅枸杞多糖的最佳工藝條件為：料液比為1∶50、超聲溫度：60℃、萃取時(shí)間3min、超聲次數(shù)：1，在此條件下紅枸杞多糖的提取率為5.12%。

2 結(jié)果

2.1 超聲參數(shù)比較

治療前存活組和死亡組之間的LVEF 比較及治療前與治療后兩組LVEDV 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。存活組治療后LVEF 顯著高于死亡組（P＜0.05），說明LVEF恢復(fù)的程度可作為患者預(yù)后判斷的超聲指標(biāo)，見表1。

乳酸、乳酸脫氫酶、C-反應(yīng)蛋白濃度均高于存活組，說明乳酸、乳酸脫氫酶及炎性指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白越高，對患者預(yù)后越不利。本次研究結(jié)果顯示死亡組的年齡高于存活組，說明隨年齡增大，死亡率越高，以上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間心率、SBP、DBP、α-羥丁酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I、NT-proBNP、LVEDV 等參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查參數(shù)比較

他收住刀鋒，閉著眼睛，深吸了三口氣，才終于喘勻了氣息，重新退回了往生塔前。天葬刀刀身上的紅光漸漸褪去，骷髏血色的雙瞳似乎閃過一絲失落，而后也漸漸暗淡了下去。

表1 兩組暴發(fā)性心肌炎患者臨床參數(shù)比較（± s）

表1 兩組暴發(fā)性心肌炎患者臨床參數(shù)比較（± s）

注：a、b、c、d、e 與死亡組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

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暴發(fā)性心肌炎患者11 例存活5 例（院內(nèi)存活率約為45.5%）。治療期間超聲檢查出的并發(fā)癥有下肢動(dòng)脈血栓形成3 例、心包積液2 例、左心室血栓1 例。6 例死亡患者中大部分死于無法控制的重癥感染和（或）多器官衰竭，其中2 例發(fā)生腦疝死亡。11 例患者中有7 例患者行VA-ECMO 治療，2 例患者好轉(zhuǎn)出院。本研究FM 總體死亡率是54.5%（6/11），經(jīng)過ECMO 輔助治療患者中死亡率高達(dá)71.4%（5/7）。

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（± s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

本研究超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示：治療前存活組和死亡組之間的LVEF 比較及治療前與治療后兩組LVEDV比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。存活組治療后LVEF 高于死亡組，說明住院期間患者LVEF 恢復(fù)的程度可作為患者預(yù)后判斷的超聲指標(biāo)。近期研究顯示LVEF 對患者預(yù)后是有評估作用的，且將LVEF ＜55%定義為心臟功能受損，對心功能受損患者定義以便進(jìn)行早期的干預(yù)[5-6]。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：乳酸、乳酸脫氫酶、C-反應(yīng)蛋白均高于存活組，說明這些心肌酶及炎性指標(biāo)越高，對患者預(yù)后越不利，可以作為患者預(yù)后的有效評估指標(biāo)。有研究顯示[7]35 名FM 患者幸存者與非幸存者比較，VA-ECMO前乳酸和肌鈣蛋白I 水平與需要VA-ECMO 支持的FM 患者有較高的死亡率相關(guān)。乳酸水平反應(yīng)全身組織灌注情況，低灌注時(shí)，患者組織器官氧供減少，有氧代謝減少，無氧代謝增強(qiáng)，從而導(dǎo)致乳酸增高[8]。因此乳酸是暴發(fā)性心肌炎患者預(yù)后的最重要實(shí)驗(yàn)室參數(shù)之一，與本研究結(jié)果一致。而死亡組的年齡高于存活組，說明隨年齡增大，死亡率相應(yīng)增加，這可能與患者年齡增加，各器官老化或衰竭，抵抗力低下等有一定關(guān)系，另外老年患者合并慢性病對患者預(yù)后也可能會存在一定影響。從表1 可以看出納入研究的11 例暴發(fā)性心肌炎患者，死亡組與存活組的心率、sBP、dBP、α-羥丁酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸同工酶、肌鈣蛋白I、NT-proBNP 等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這些指標(biāo)能不能作為預(yù)后的參數(shù)，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本含量去驗(yàn)證。

對于常規(guī)治療失敗的心力衰竭和（或）心源性休克的急性心肌炎患者，及時(shí)啟動(dòng)ECMO，則可提高治愈率[9]。因暴發(fā)性心肌炎患者可從心源性休克快速失代償?shù)叫呐K驟停，所以VA-ECMO 可用于心臟驟停期間的患者復(fù)蘇，以及可作為恢復(fù)或移植的橋梁[10]?；谧缘难芯縖11]探索了在成人中使用VA-ECMO 作為暴發(fā)性心肌炎的一線治療。VA-ECMO 治療暴發(fā)性心肌炎患者可以挽救心肺功能，減輕患者的心臟前負(fù)荷，增加心臟后負(fù)荷，降低冠狀動(dòng)脈灌注，增加心肌氧耗，讓炎癥處于急性期的心臟得到休息和恢復(fù)，幫助患者度過急性期挽救患者生命，但是這些并發(fā)癥也可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至導(dǎo)致患者死亡[12]，因此掌握好ECMO 上機(jī)時(shí)機(jī)尤為重要。在LVEF ＞40%且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，ECMO 及時(shí)撤機(jī)亦是減少并發(fā)癥及提高生存率的關(guān)鍵[13]。本研究11 例患者中有7 例患者行VA-ECMO 治療，只有2 例患者好轉(zhuǎn)出院，F(xiàn)M 患者行VA-ECMO 輔助治療患者中死亡率高達(dá)71%。由于樣本含量較少（僅11 例），而且所有進(jìn)行VA-ECMO 治療的患者都是因?yàn)椴∏閲?yán)重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，一般正性肌力藥物治療無法維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定才選擇VA-ECMO輔助治療，通過VA-ECMO 替代患者心肺功能，幫助患者度過急性危險(xiǎn)期，贏得病情恢復(fù)時(shí)間和機(jī)會。

超聲心動(dòng)圖可快速、無創(chuàng)、重復(fù)監(jiān)測暴發(fā)性心肌炎患者的LVEF、LVEDV，對需康復(fù)治療的患者定期復(fù)查心臟彩超也有重要意義。超聲可檢出患者治療期間心臟及血管的相關(guān)并發(fā)癥，如心腔血栓、心包積液、下肢動(dòng)靜脈血栓等，對患者預(yù)后評估有一定的臨床參考價(jià)值。另外在治療FM 患者過程中，LVEF 結(jié)合患者年齡、乳酸、乳酸脫氫酶、C-反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合評估對判斷患者預(yù)后有較重要的臨床參考價(jià)值。