李 靜，紅 華（通信作者），王玉敏，武雯雯，孫 冉

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因未明的以炎性滑膜炎為主的慢性系統(tǒng)性疾病。其特征是多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，最常侵襲手、足等小關(guān)節(jié)，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失，同時伴有關(guān)節(jié)外多器官受累，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。RA 的基本病理改變是侵襲性滑膜炎，早期滑膜充血水腫，中性粒細(xì)胞浸潤，繼而淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞等多細(xì)胞參與，關(guān)節(jié)腔大量滲液，同時滑膜增生，肉芽組織形成，伴有不同程度的血管炎，滑膜高度增生變厚形成肉芽血管翳，血管翳向關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟骨面生長，發(fā)生粘連，同時釋放許多炎性介質(zhì)、酶及細(xì)胞因子，刺激破壞骨及軟骨。RA 徹底治愈比較困難，早發(fā)現(xiàn)早治療、及時有效地控制疾病的活動性是關(guān)鍵。目前RA 治療的總體目標(biāo)是改善關(guān)節(jié)腫痛的癥狀、控制疾病的進(jìn)展、降低致殘率、改善生活質(zhì)量。但緩解期關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng)及骨破壞情其況可持續(xù)存在[3-4]，此階段如不能及時發(fā)現(xiàn)炎癥的活動性并有效地控制炎癥，可能會造成骨質(zhì)的進(jìn)一步破壞，對轉(zhuǎn)歸和預(yù)后尤為不利。檢測滑膜血流的多寡可反映疾病的活動性，一般而言，滑膜血流越豐富，疾病炎癥越活躍[5]。緩解期關(guān)節(jié)滑膜血流速度普遍較低，急需更敏感的血流檢測技術(shù)。超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）是一種基于灰度和彩色多普勒成像的全新成像技術(shù)，是近兩年來的研究熱點。SMI的主要特征是能夠描繪速度非常慢的微血管，能比較有效地早期發(fā)現(xiàn)與血管病變相關(guān)的一些疾病[6-7]。本研究對緩解期RA 患者行腕關(guān)節(jié)的超聲檢查，旨在探討SMI 技術(shù)對RA 腕關(guān)節(jié)亞臨床炎癥活躍性的應(yīng)用價值，為臨床提供更準(zhǔn)確、便捷的影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月—2021 年7 月于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院就診判定為RA臨床緩解期的患者78例，其中女57例，男21 例，年齡22 ～81 歲，平均年齡（50.0±14.6）歲，病程2 ～29 年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：治療后RA 臨床緩解期診斷標(biāo)準(zhǔn)：①無關(guān)節(jié)痛；②活動時無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛；③無關(guān)節(jié)或腱鞘軟組織腫脹；④晨僵時間低于15 min；⑤血沉（魏氏法）女性＜30 mm/h、男性＜20 mm/h。符合≥4 條并至少連續(xù)2 個月為臨床緩解期。以上判斷由兩名主治以上醫(yī)師檢查確定。所有患者均有完整的治療過程及隨訪資料。

1.2 方法

應(yīng)用Aplio 400 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率（5 ～14）MHz，選用肌肉骨骼條件觀察腕關(guān)節(jié)，適當(dāng)調(diào)節(jié)壁濾波、增益、深度及脈沖重復(fù)頻率，使圖像保持清晰，多普勒不出現(xiàn)偽彩為宜?；颊唠p手平放于檢查床，探頭垂直于關(guān)節(jié)，依次觀察腕關(guān)節(jié)掌側(cè)及背側(cè)，橫切和縱切依序掃查?；译A超聲觀察關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度、骨侵蝕情況、有無肌腱及腱鞘炎；能量多普勒觀察有無滑膜血管翳形成、滑膜血流分布情況并確定血流分級。篩選增厚的滑膜，首先啟動能量多普勒顯像（PDI）觀察血流情況，確定血管分布最多的切面觀察并存儲圖像。固定探頭，切換至SMI 模式，同一切面觀察血流分布并確定血流分級、存儲圖像。探查中避免加壓，防止積液及滑膜受壓變形。避免各向異性，在關(guān)節(jié)彎曲處采用較多量耦合劑以提高彎曲關(guān)節(jié)顯示率。以上操作均由3 名有5年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師完成，共同討論決定。

同一切面滑膜血流分級采用半定量法[8]：0 級滑膜內(nèi)未見血流信號；1 級有1 ～2 處血流信號；2 級血流信號分布不超過滑膜面1/2；3 級血流分布超過1/2 滑膜面。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDI 與SMI 提示的超聲緩解率比較

78 例臨床緩解期的RA 患者中，檢出腕關(guān)節(jié)滑膜增厚患者54 例。PDI 顯示25 例患者滑膜仍存在血流信號，29 例患者處于緩解期，超聲緩解率為37.2%（29/78）。SMI 顯示41 例患者存在活動性滑膜炎，13 例患者處于緩解期，超聲緩解率為16.7%（13/78）。兩種血流模式比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.974，P＜0.05）。

2.2 PDI 與SMI 檢測腕關(guān)節(jié)滑膜血流顯示率比較

78 例患者的156 個腕關(guān)節(jié)中滑膜增厚102 例。采用PDI 檢測到滑膜血流顯示率42.2%（43/102）。SMI 技術(shù)檢測血流顯示率68.6%（70/102）。兩種方法檢測血流差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 PDI 與SMI 血流顯示情況對比 單位：例

2.3 PDI 與SMI 評估滑膜血流半定量分級結(jié)果

PDI 檢測腕關(guān)節(jié)滑膜血流0 級者59 例，其中21 例經(jīng)SMI 判定為1 級，6 例為2 級。PDI 評定為1 級血流22 例，其中9 例經(jīng)SMI 評定為2 級血流。PDI 檢測17例滑膜為2 級血流，經(jīng)SMI 重新檢測其中10 例為3 級血流。SMI 有效提高了滑膜血流分級，見表2。

表2 PDI 與SMI 評估滑膜血流半定量分級比較 單位：例

3 討論

RA 是一種累及多系統(tǒng)的風(fēng)濕免疫性疾病，其本質(zhì)是滑膜血管翳破壞關(guān)節(jié)及軟骨，最終喪失功能，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對于疾病活動度評估方法應(yīng)用較為廣泛如DAS28 評分、簡化疾病活動性指數(shù)（SDAI）、臨床疾病活動性指數(shù)（CDAI）等。但此類評分方法較復(fù)雜，同時即便評分正常，臨床緩解和局部炎癥仍然可能存在不一致性。炎癥的活動和緩解總是交替進(jìn)行，致使關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重。達(dá)到長期的緩解是臨床醫(yī)師的治療目標(biāo)，但即使處于緩解期，骨破壞仍能持續(xù)進(jìn)行[9]。治療后處于臨床緩解期的RA 患者中，有很大一部分被影像學(xué)檢查證實存在滑膜炎癥和持續(xù)的骨質(zhì)破壞，其臨床復(fù)發(fā)率高。Nguyen 等[10]發(fā)現(xiàn)，在RA 緩解期的1 618 個患者中，84%有關(guān)節(jié)積液或滑膜增厚，表明緩解期患者廣泛存在亞臨床滑膜炎。研究表明[11]，即使處于臨床緩解期，無癥狀掌指關(guān)節(jié)滑膜血流檢出者骨破壞進(jìn)展的風(fēng)險是未檢出者的12 倍?；ぱ鞯亩喙涯芊从砇A 炎癥的活躍度，故滑膜血管的檢出是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點。炎癥的活躍程度可以通過觀察血流信號的強(qiáng)弱來評價?；顒悠诨こ尸F(xiàn)較均勻的低回聲，血流信號豐富，多為2 ～3 級；慢性期，滑膜多呈不均勻的高回聲，血流信號多為0 ～1 級。故一般滑膜越厚、血流越豐富，疾病活躍度就越高，預(yù)后越差，關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞可能性越大。研究發(fā)現(xiàn)[13]在接受正規(guī)治療的患者中，如果超聲發(fā)現(xiàn)滑膜豐富血流信號，即使臨床癥狀緩解，也預(yù)示著短期內(nèi)RA 可能復(fù)發(fā)。對該類患者應(yīng)適當(dāng)強(qiáng)化治療，改善預(yù)后。因此，通過超聲檢查滑膜血流信號較臨床能更敏感地反映殘余疾病活動度，利于制定下一步治療方案。即使在臨床緩解期，超聲亦可檢測到滑膜炎癥，且可預(yù)測進(jìn)一步的關(guān)節(jié)破壞，故超聲可用于評價持續(xù)性關(guān)節(jié)炎癥。

目前，日常工作推薦使用PDI 檢測滑膜血流，但其受組織運動的干擾，對低速血流的顯示能力有限[12]。超聲造影是目前公認(rèn)的檢測微血流灌注最敏感的超聲技術(shù)。但是，超聲造影價格昂貴且為有創(chuàng)操作，一次只能檢測一個關(guān)節(jié)，且小關(guān)節(jié)需要應(yīng)用較高的超聲頻率，與造影劑的共振頻率差異較大，對于小關(guān)節(jié)的滑膜炎和肌腱炎、腱鞘炎方面，造影效果差。SMI 技術(shù)通過智能化的自適應(yīng)算法將組織運動中的低速血流信號從常規(guī)超聲過濾掉的雜波信號中分離，并通過獨特的濾波技術(shù)將低速血流的信息完美地提取、凸顯，實現(xiàn)極低速微細(xì)血流的顯示。SMI 技術(shù)的應(yīng)用效果顯著、能規(guī)避低速血流成像條件參數(shù)操作復(fù)雜、圖像噪聲較多、彩色外溢等問題，進(jìn)而提高其操作便捷性，減少臨床應(yīng)用中運動偽像等難題。與傳統(tǒng)血流檢測技術(shù)相比，SMI 對微血管的顯示有更好的敏感性和細(xì)節(jié)分辨率，可高幀頻、高分辨率的檢測低血流速度的微血管，理論上可與超聲造影技術(shù)相媲美。本研究中78 例臨床緩解的患者，PDI 檢出超聲緩解率37.2%，而SMI 僅顯示16.7%達(dá)到超聲緩解，仍有16例患者腕關(guān)節(jié)存在活動性滑膜炎，提示這些患者預(yù)后不佳，可能復(fù)發(fā)，需強(qiáng)化治療。同時證實SMI 血流檢出率明顯強(qiáng)于PDI，提高了滑膜血流的半定量分級，對低速微小血管有較強(qiáng)的檢測能力，同既往研究結(jié)果一致[13-16]。

綜上所述，與日常工作推薦的PDI 技術(shù)相比，SMI技術(shù)能較好地評價RA 臨床緩解期腕關(guān)節(jié)滑膜血流，為疾病的活動、治療效果及預(yù)后評價提供更準(zhǔn)確的參考，且檢測技術(shù)簡單方便，有望在臨床廣泛推廣應(yīng)用，是明確亞臨床滑膜炎癥活躍度的有效手段。