楊 慧，葛 紅，楊 瑞，劉繼偉，王 坤

（1 鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 河南 鄭州 450050）

（2 河南省胸科醫(yī)院<鄭州大學(xué)附屬胸科醫(yī)院>影像科 河南 鄭州 450050）

假性動(dòng)脈瘤是指多種原因?qū)е聞?dòng)脈血管壁全程結(jié)構(gòu)被破壞，血液溢出血管腔外，被動(dòng)脈周圍組織包裹形成的瘤樣擴(kuò)張結(jié)構(gòu)[1]，假性動(dòng)脈瘤的急性出血往往迅速、來勢(shì)兇猛、反復(fù)發(fā)作且不可預(yù)知，容易導(dǎo)致患者失血性休克而死亡。以往文獻(xiàn)報(bào)道[2]胸、腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤多見，外周血管假性動(dòng)脈瘤甚少，特別是一些內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，彩超評(píng)估價(jià)值有限，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道彩超誤診率高達(dá)45.5%[3]。筆者回顧性分析河南省胸科醫(yī)院2011 年8 月—2022 年1 月期間經(jīng)手術(shù)確診，術(shù)前均行彩超及CT 增強(qiáng)檢查的21 例患者的CT 影像資料并進(jìn)行分析，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為急診手術(shù)提供及時(shí)準(zhǔn)確的診斷信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011 年8 月—2022 年1 月期間河南省胸科醫(yī)院經(jīng)手術(shù)確診、均行彩超及CT 增強(qiáng)檢查的21 例假性動(dòng)脈瘤患者的臨床資料?；颊吣挲g為31 ～72 歲，平均年齡（61.00±10.57）歲，包括男性15 例，女性6例。發(fā)病3 天以內(nèi)11 例，3 天～1 周2 例，1 周以上8 例。最常見的合并癥是高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等。納入患者治療配合度良好，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書；排除臨床資料不完整及依從性差患者。假性動(dòng)脈瘤臨床資料匯總見表1、表2。

表1 患者年齡與性別分布

表2 患病高危因素與合并癥

1.2 方法

儀器采用Siemens Somatom Definition 雙源CT 掃描儀。對(duì)能配合的患者在檢查前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練；對(duì)不能配合呼吸訓(xùn)練患者，正常呼吸狀態(tài)下行Flash 快速掃描，掃描時(shí)采用回顧性心電門控技術(shù)。掃描參數(shù)管電壓80 ～120 kV，管電流100 ～300 mAs，轉(zhuǎn)速0.75 s/r。探測(cè)器準(zhǔn)直寬度128×0.6 mm，層厚0.6 mm，矩陣512×512，重建FOV 150 ～280 mm。范圍自胸廓人口水平至雙側(cè)股骨頭小轉(zhuǎn)子水平，高壓針筒注射藥物后采用對(duì)比劑團(tuán)注跟蹤自動(dòng)觸發(fā)掃描動(dòng)脈期，檢測(cè)氣管分叉下2 cm 層面降主動(dòng)脈，CT 閾值達(dá)100 HU 時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描。以Ulrich Medical 高壓注射器經(jīng)上肢肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘海醇（350 mgI/mL)，注射劑量為1.0 ～1.5 mL/kg；成年患者注射流率為4.0 ～5.0 mL/s，總劑量為90 mL，隨后以相同速率注射20 mL 0.9%氯化鈉溶液。

超聲心動(dòng)圖檢查：應(yīng)用荷蘭Philips EPIQ7C 型超聲診斷儀，選擇MX5-1 探頭，頻率為（1 ～3）MHz，由超聲科經(jīng)驗(yàn)豐富的主治以上醫(yī)師操作。采用多個(gè)切面觀察，應(yīng)用彩色多普勒于外周血管內(nèi)尋找異常的血流信號(hào)，結(jié)合頻譜多普勒探查迂曲增寬的外周動(dòng)脈；探查破口及破口寬度的頻譜性質(zhì)，明確有無合并其他病變。

1.3 圖像分析

將原始數(shù)據(jù)傳輸至Siemens Syngo 工作站，薄層重建后采用多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）及容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）等后處理技術(shù)，分析診斷圖像。由影像科2 名主治以上醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行圖像分析，有分歧時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

1.4 觀察指標(biāo)

分析CT 及彩超對(duì)外周血管假性動(dòng)脈瘤發(fā)生部位的檢出率及病變的影像特征，如瘤體形態(tài)、大小及其他合并癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變發(fā)生的部位

21 例患者中，左、右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分別為2、3 例，左、右髂總動(dòng)脈均受累1 例，左側(cè)髂總動(dòng)脈3 例，左鎖骨下動(dòng)脈5 例，腸系膜上、下動(dòng)脈分別為2、1 例，腹腔干3 例，左上肺尖后段肺動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈干各1 例，本組研究發(fā)現(xiàn)18 例發(fā)生在近端，3 例發(fā)生在遠(yuǎn)端，筆者認(rèn)為與此處解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育及血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)，鄰近感染部位的血管受侵破裂及術(shù)后創(chuàng)傷在發(fā)生部位方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同檢查方法診斷外周血管假性動(dòng)脈瘤結(jié)果見表3，雙源CT 增強(qiáng)檢查診斷假性動(dòng)脈瘤檢出率100%（21/21）顯著高于超聲心電圖的71%（15/21）（χ2=7.000，P=0.008 ＜0.05）。

表3 不同檢查方法診斷外周血管假性動(dòng)脈瘤陽性結(jié)果 單位：例

2.2 病變的影像特征

21 例中9 例瘤體形狀不規(guī)則，12 例呈囊袋狀，周圍均伴有低密度血腫及血栓（圖①～⑥），1 例周圍血腫密度混雜，考慮急性活動(dòng)性出血期（圖⑨）；1 例周圍低密度區(qū)內(nèi)見積氣，考慮血腫內(nèi)合并細(xì)菌感染（圖⑦）；4 例壁光整伴鈣化，為出血機(jī)化慢性期（圖⑦）；1 例周圍模糊低密度區(qū)，周圍脂肪間隙伸出索條影，考慮新近破裂動(dòng)脈瘤周圍脂肪間隙滲出改變；1 例左上肺結(jié)核病變侵蝕左上肺動(dòng)脈引起左側(cè)中等量胸積液、積血并肺外壓性節(jié)段不張，另一例左鎖骨上動(dòng)脈起始部假性動(dòng)脈瘤及周圍血腫較大，推壓左鎖骨下動(dòng)脈，導(dǎo)致鄰近血管腔閉塞（圖⑧），并鄰近左上肺尖后段肺組織節(jié)段肺不張。見圖1。

圖1 不同部位假性動(dòng)脈瘤CT 表現(xiàn)

21 例病例中瘤體大?。ń孛娣e）11.62 mm×10.36 mm～84.0 mm×125.6 mm 不等，破口大小（直徑）約1.17～14.91 mm 不等，本組研究發(fā)現(xiàn)破口大小與瘤體大小無正相關(guān)性，筆者認(rèn)為可能與自身凝血機(jī)制及機(jī)體血管壓力、鄰近組織結(jié)構(gòu)推壓等有關(guān)，一般腹腔干動(dòng)脈及腸系膜上、下動(dòng)脈破口小，瘤體大，可能與腹腔組織結(jié)構(gòu)疏松有關(guān)。

3 討論

3.1 病因及形成機(jī)制

外周血管假性動(dòng)脈瘤指除了心臟冠狀動(dòng)脈及胸、腹主動(dòng)脈、腦動(dòng)脈以外所有的動(dòng)脈血管均可能發(fā)生的假性動(dòng)脈瘤，包括鎖骨下動(dòng)脈及肺動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈及腸系膜動(dòng)脈，髂動(dòng)脈血管等及其分支。

假性動(dòng)脈瘤病因較多，分為先天性和后天性，先天性病因不明，可能先天發(fā)育血管中層有裂隙，胚胎血管殘留、動(dòng)脈發(fā)育異常等，如馬方綜合征病、動(dòng)脈瘤家族史病人等；獲得性假性動(dòng)脈瘤常見的病因有：高血壓、高脂血癥、糖尿病、血管動(dòng)脈粥樣硬化等[4]，其次血管感染[5]、外傷及醫(yī)源性手術(shù)誤傷及自身免疫性疾病[4]、抗凝或抗血小板藥物的應(yīng)用及濫用毒品動(dòng)脈注射等[6]，這些原因引起的假性動(dòng)脈瘤近年來發(fā)病率有增加的趨勢(shì)。

3.2 發(fā)病的臨床表現(xiàn)

外周血管假性動(dòng)脈瘤任何年齡都可發(fā)病，本組研究多見于60 歲以上的中老年男性，常見臨床癥狀局部劇烈疼痛，血壓降低，心率、呼吸加快，并相應(yīng)器官的壓迫癥狀及休克表現(xiàn)。部分臨床表現(xiàn)缺乏特異性，體征方面不典型，如本組病人圖1 中①、⑥左上肺結(jié)核侵及肺動(dòng)脈及其分支引起假性動(dòng)脈瘤破裂，臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核所致胸痛，咯血相似；文獻(xiàn)報(bào)道腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈瘤臨床首診易誤診為肝臟腫瘤破裂、腹主動(dòng)脈夾層、急性闌尾炎、消化道潰瘍及消化道出血、膽囊結(jié)石等[2]，另外外傷性盆腔動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤常合并骨折以及器官損傷等病癥，容易掩蓋動(dòng)脈瘤本身的表現(xiàn)[7]，因此一旦漏診，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理休克將導(dǎo)致患者因失血性休克而死亡[8]，故早期診斷與治療尤為重要。

3.3 發(fā)病的影像學(xué)表現(xiàn)

增強(qiáng)CT 掃描顯示外周假性動(dòng)脈瘤有其典型特點(diǎn)：緊貼外周主動(dòng)脈壁的軟組織密度腫塊，中心見囊袋狀及不規(guī)則狀造影劑與血管腔相通，急性期周圍界限模糊，慢性期周圍境界清楚并伴壁鈣化；假性動(dòng)脈瘤較小時(shí)，對(duì)周圍結(jié)構(gòu)影響較小，如果假性動(dòng)脈瘤較大，形成巨大的血腫時(shí)，常常壓迫周圍器官，表現(xiàn)為鄰近結(jié)構(gòu)移位、狹窄、梗阻及肺不張等改變（圖④）。影像學(xué)表現(xiàn)形成機(jī)制為外周動(dòng)脈血管破裂，血液外溢，周圍軟組織滲出、包裹機(jī)化形成假腔，增強(qiáng)后對(duì)比劑進(jìn)入假腔，破裂后出血形成低密度血腫，慢性期部分形成血栓機(jī)化，甚至鈣化。

3.4 病變的鑒別診斷

較大的外周血管假性動(dòng)脈瘤鑒別較容易，較小的假性動(dòng)脈瘤容易誤診、漏診，其與主動(dòng)脈穿透性潰瘍兩者臨床癥狀相似，發(fā)病急、變化快，是威脅生命的一組主動(dòng)脈疾患，但發(fā)病機(jī)理不同，可合并存在或相互演變。主動(dòng)脈穿透性潰瘍（penetrating aortic ulcer，PAU）為主動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上形成的潰瘍，高血壓、年齡和動(dòng)脈粥樣硬化病變是潰瘍形成最主要的因素[9]。其病理及發(fā)病機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰爛破壞主動(dòng)脈壁內(nèi)部的彈性層，并穿透內(nèi)膜進(jìn)入中膜所致，并可導(dǎo)致壁內(nèi)血腫，并可沿中膜擴(kuò)展從而進(jìn)一步發(fā)展為主動(dòng)脈夾層或穿破外膜形成假性動(dòng)脈瘤[10]；影像學(xué)較小的外周血管假性動(dòng)脈瘤與PAU 鑒別征象：①PAU 增強(qiáng)后顯示主動(dòng)脈腔外囊狀造影劑與血管腔相通；②主動(dòng)脈壁延續(xù)性完整；③主動(dòng)脈壁間見局限血腫，周圍無大量血栓包繞。而小的假性外周動(dòng)脈瘤破口通常較小、瘤腔大，周圍有血栓包繞。

3.5 CT 增強(qiáng)檢查對(duì)假性動(dòng)脈瘤的診斷意義

近年來外周血管假性動(dòng)脈瘤的發(fā)病率有增加的趨勢(shì)，一旦破裂可發(fā)生致命性大出血，處理是否及時(shí)直接影響到到器官的存活及患者日后的生活質(zhì)量，處理不當(dāng)甚至?xí)＜吧辉谂R床工作中如遇到不明原因胸、腹部及其四肢疼痛，伴休克表現(xiàn)，臨床醫(yī)師應(yīng)警惕，保持敏感，及時(shí)行血管CTA 檢查除外假性動(dòng)脈瘤，診斷及時(shí)可以避免大出血并發(fā)休克的風(fēng)險(xiǎn)，為手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)間[11]。由于增強(qiáng)CT 掃面速度快，空間分辨率高，后處理技術(shù)軟件的綜合使用能準(zhǔn)確直觀顯示深在部位假性動(dòng)脈瘤及破裂口大小、瘤壁鈣化、鄰近組織和器官與假性動(dòng)脈瘤的關(guān)系，同時(shí)增強(qiáng)CT 的密度分辨率較高，對(duì)血腫的血栓部分和瘤腔血液部分比較敏感，因此對(duì)活動(dòng)性微出血的鑒別明顯優(yōu)于彩色多普勒超聲。

綜上所述，由于DSA 的有創(chuàng)性檢查，彩超對(duì)腹部深在的復(fù)雜血管解剖變異探查的缺陷及受腸道氣體干擾，加之病灶所在的載瘤動(dòng)脈管徑較細(xì)，易產(chǎn)生偽影致誤診，雙源CT 增強(qiáng)可作為外周血管假性動(dòng)脈瘤的首選檢査及診斷。