國(guó)家中醫(yī)藥管理局重大疑難疾病(急性心肌梗死)中西醫(yī)臨床協(xié)作試點(diǎn)項(xiàng)目組通心絡(luò)防治急性ST段抬高型心肌梗死心肌無(wú)再流專家共識(shí)編制組

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)發(fā)病兇險(xiǎn)，病死率高，已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)人民生命健康的主要疾病。根據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》[1]，中國(guó)目前有冠心病患者1 139萬(wàn)，心血管病死亡居城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村、城市分別占死亡構(gòu)成的46.74%和44.26%以上，其中2002—2018 年急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)死亡率總體呈上升態(tài)勢(shì)，從2005年開(kāi)始，AMI死亡率呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)，AMI是心血管病患者的主要死因，也給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

STEMI再灌注治療包括急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)和溶栓治療，以恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流和心肌組織的再灌注，是國(guó)內(nèi)外指南推薦的首選治療[2-4]。然而，冠狀動(dòng)脈成功再通的STEMI患者，仍有30%～60%的患者發(fā)生心肌無(wú)再流現(xiàn)象，導(dǎo)致心肌梗死面積擴(kuò)大，心臟功能受損，左心室重構(gòu)和心力衰竭，甚至心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者近遠(yuǎn)期預(yù)后[5-12]。因此，防治心肌無(wú)再流和再灌注損傷是再灌注治療時(shí)代的難題，迄今國(guó)際指南對(duì)心肌無(wú)再流和再灌注損傷的多種防治措施均未推薦[2-3,13]。 如針對(duì)微血栓應(yīng)用強(qiáng)化抗血小板治療及新型抗血小板藥物、血栓抽吸技術(shù)和遠(yuǎn)端保護(hù)裝置; 針對(duì)微血管痙攣和閉塞，應(yīng)用腺苷、尼可地爾、硝普鈉等血管擴(kuò)張劑; 針對(duì)炎性反應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素; 針對(duì)炎性反應(yīng)和心肌細(xì)胞損傷應(yīng)用環(huán)孢素A(cyclosporine-A，CsA) 等，但大規(guī)模臨床研究均未獲得突破性結(jié)果。TOTAL研究和基于17項(xiàng)臨床研究，共計(jì)20 960例STEMI急診PCI患者的薈萃分析表明，血栓抽吸技術(shù)并未顯著減少STEMI 再灌注后的主要終點(diǎn)事件，卻有增加卒中發(fā)生的趨勢(shì)[14-15]。國(guó)際各主流指南也先后調(diào)低了血栓抽吸技術(shù)在STEMI 治療中的推薦級(jí)別?；谘ㄋㄈ麢C(jī)制下的無(wú)再流防治研究表明，血栓遠(yuǎn)端保護(hù)裝置對(duì)STEMI 再灌注后心肌無(wú)再流和心肌梗死面積并沒(méi)有顯著改善[16]。CsA是強(qiáng)大的免疫抑制劑，能夠減輕無(wú)再流中的免疫和炎性反應(yīng)，同時(shí)，還能夠有效抑制心肌細(xì)胞的線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔(mitochondrial permeability transition pore，mPTP)開(kāi)放實(shí)現(xiàn)對(duì)心肌細(xì)胞的直接保護(hù)。早期的臨床研究也顯示出CsA 在STEMI 再灌注后心肌保護(hù)的顯著療效[17]，但CIRCUS 研究中，對(duì)970例急性前壁心肌梗死接受急診PCI患者的研究表明，CsA 同安慰劑相比，并未顯著降低冠狀動(dòng)脈造影無(wú)再流發(fā)生率，2組均為5.7%，且2組在全因死亡、心源性死亡、心力衰竭入院和左心室重塑等主次要終點(diǎn)均無(wú)顯著性差異[18]。薈萃分析同樣表明，CsA 對(duì)STEMI 的心肌保護(hù)并未顯著獲益[19]。因此，如何有效防治心肌無(wú)再流是影響STEMI患者預(yù)后進(jìn)一步改善的瓶頸因素。

近20年來(lái)，隨著對(duì)中醫(yī)絡(luò)病理論的深入挖掘、探索研究和完善建立，以及對(duì)AMI及其無(wú)再流防治探索研究的深入，通絡(luò)藥物代表方藥通心絡(luò)對(duì)心肌無(wú)再流的治療優(yōu)勢(shì)日益顯現(xiàn)，其對(duì)心肌微血管結(jié)構(gòu)和功能的保護(hù)作用，為AMI患者心肌無(wú)再流和再灌注損傷的防治展示出良好應(yīng)用前景，并為AMI救治的中西醫(yī)結(jié)合“點(diǎn)”尋找提供了依據(jù)。制定“中藥通心絡(luò)防治急性ST段抬高型心肌梗死心肌無(wú)再流中國(guó)專家共識(shí)”，對(duì)開(kāi)展重大疑難疾病的中西醫(yī)結(jié)合探索研究也提供了新模式，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

本共識(shí)的撰寫(xiě)主要參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等發(fā)布的“冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療的中國(guó)專家共識(shí)(2017)”“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)”，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)等聯(lián)合發(fā)布的2018“急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南”，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)發(fā)布的“高齡老年(≥ 75 歲)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國(guó)專家共識(shí)”，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)布的2017“急性ST段抬高型心肌梗死管理指南”，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)發(fā)布的2013“急性 ST段抬高型心肌梗死的處理指南”等，在進(jìn)行文獻(xiàn)檢索及調(diào)研基礎(chǔ)上，參閱臨床專家經(jīng)驗(yàn)，以堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合治療為原則，經(jīng)專家討論后形成此共識(shí)。

1 術(shù)語(yǔ)和定義

本共識(shí)主要闡述的AMI類型為 “全球心肌梗死定義(第四版)”[20]標(biāo)準(zhǔn)中的1型心肌梗死，由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊急性破裂或侵蝕，血小板激活，繼發(fā)冠狀動(dòng)脈血栓性阻塞，引起心肌缺血、損傷或壞死，同時(shí)須具備心肌損傷和至少一項(xiàng)心肌缺血的臨床證據(jù)[4]。

AMI無(wú)再流分為冠狀動(dòng)脈血管無(wú)再流和心肌無(wú)再流[21]。冠狀動(dòng)脈血管無(wú)再流是在冠狀動(dòng)脈造影可視條件下,血管無(wú)閉塞或顯著狹窄發(fā)生的無(wú)再流，經(jīng)典的評(píng)價(jià)方法是心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI) 血流分級(jí)0～1級(jí)，或慢血流即TIMI血流分級(jí)2 級(jí)。心肌無(wú)再流則是指冠狀動(dòng)脈閉塞血管再通后，血流恢復(fù)TIMI 3級(jí)，但在心肌組織水平仍無(wú)有效灌注，心電圖可做判斷。本共識(shí)所闡述的無(wú)再流主要為STEMI患者再灌注治療包括溶栓治療和PCI術(shù)后發(fā)生的心肌無(wú)再流。

中醫(yī)典籍中并無(wú)“急性心肌梗死”的名稱，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，可將其歸屬于中醫(yī)“真心痛”等范疇，并指出“真心痛”具有“手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”(《靈樞·厥病篇》)的發(fā)病特點(diǎn)，頗類AMI臨床表現(xiàn)。古人限于當(dāng)時(shí)救治條件認(rèn)為真心痛“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，顯示該病發(fā)病急驟、預(yù)后兇險(xiǎn)的臨床特點(diǎn)。基于絡(luò)病理論與脈絡(luò)學(xué)說(shuō)提出其基本病機(jī)特點(diǎn)為各種因素引起的脈絡(luò)完全性阻塞或閉塞導(dǎo)致血流中斷，屬于脈絡(luò)瘀塞范疇。即使西醫(yī)學(xué)PCI術(shù)可開(kāi)通閉塞冠狀動(dòng)脈，但由于缺血再灌注引起冠狀動(dòng)脈下游微血管結(jié)構(gòu)與功能完整性破壞導(dǎo)致無(wú)再流，不能實(shí)現(xiàn)心肌的有效再灌注，這種病理變化仍屬于脈絡(luò)瘀塞的范疇[22]。

2 范圍

本共識(shí)以STEMI患者心肌無(wú)再流防治的國(guó)際未解難題為重點(diǎn)，依托國(guó)家中醫(yī)藥管理局重大疑難疾病(急性心肌梗死)中西醫(yī)臨床協(xié)作試點(diǎn)項(xiàng)目聯(lián)合國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫?。本共識(shí)包括了當(dāng)前西醫(yī)指南對(duì)急性心肌梗死無(wú)再流的治療現(xiàn)狀及中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下對(duì)無(wú)再流防治的研究，介紹了通心絡(luò)治療AMI無(wú)再流的理論基礎(chǔ)及臨床使用規(guī)范等，最終在依據(jù)現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)、臨床研究結(jié)果及專家臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上制定該共識(shí)，旨在為臨床醫(yī)生在STEMI患者再灌注治療中無(wú)再流防治提供參考。

3 AMI無(wú)再流的發(fā)病機(jī)制和通心絡(luò)的作用及機(jī)制

AMI無(wú)再流的發(fā)病原因雖復(fù)雜，但心肌微血管堵塞是基本發(fā)病機(jī)制。PCI術(shù)中球囊擠壓導(dǎo)致血栓和斑塊的脫落栓塞，心肌缺血再灌注損傷引起心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷或破壞，心肌及間質(zhì)水腫壓迫，心肌壞死引起炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，交感神經(jīng)興奮引起或血栓和斑塊栓塞繼發(fā)彌漫性血管痙攣等均可引起無(wú)再流的發(fā)生。可見(jiàn)，心肌微血管栓塞或受壓堵塞是心肌無(wú)再流產(chǎn)生的外因，而微血管內(nèi)皮功能和結(jié)構(gòu)的損傷或破壞則是其產(chǎn)生的內(nèi)因?；谇捌谘芯匡@示中藥通心絡(luò)有保護(hù)血管內(nèi)皮功能作用，2項(xiàng)國(guó)家973計(jì)劃項(xiàng)目相關(guān)課題的系列研究，發(fā)現(xiàn)并提出通心絡(luò)通過(guò)保護(hù)AMI后心肌微血管結(jié)構(gòu)和功能完整性及其屏障功能是防治AMI心肌無(wú)再流發(fā)生的核心機(jī)制[23]；內(nèi)皮一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase ，eNOs)是核心保護(hù)因子[24-25]；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、血管生成樣蛋白4(angiopoietin like-4， Angptl4)、粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte-colony stimulating factor，G-CSF)等是保護(hù)物質(zhì)；抗炎、抗氧化、抗凋亡和抗心肌出血是重要機(jī)制；因此能夠減輕心肌再灌注損傷，縮小心肌無(wú)再流范圍和心肌壞死面積，保護(hù)心臟功能。

4 AMI心肌無(wú)再流的診斷

4.1 STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn) STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)是以下3個(gè)條件中符合“1+1”條件即可確診：(1)持續(xù)劇烈心肌缺血癥狀>20 min；(2)心電圖ST段抬高伴或不伴壞死性Q波及其動(dòng)態(tài)演變，或呈完全左束支傳導(dǎo)阻滯；(3)心肌特異性損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTn)急性升高或有動(dòng)態(tài)變化。其中后者是必備條件。影像學(xué)檢查有助于該疾病的鑒別診斷，尤其需要與主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等胸痛相關(guān)疾病相鑒別[4]。STEMI一旦確診需立即啟動(dòng)再灌注治療。

4.2 STEMI再灌注治療后心肌無(wú)再流的評(píng)價(jià)及診斷 心肌無(wú)再流國(guó)際公認(rèn)的評(píng)價(jià)技術(shù)包括：心電圖ST段回落程度(ST-segment resolution，STR)、TIMI血流分級(jí)、TIMI血流幀數(shù)(TIMI frame count，TFC)、TIMI心肌灌注幀數(shù)(TIMI myocardial perfusion frame count，TMPFC)、心肌呈色分級(jí)(myocardial blush grade，MBG)、心肌聲學(xué)造影(myocardial contrast echocardiography，MCE)、心肌單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化斷層顯像(single photon emission computerized tomography，SPECT)、心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)及微血管阻力指數(shù)(index of microcirculatory resistance，IMR)等[26]。其中STR是評(píng)價(jià)心肌灌注最敏感和特異的簡(jiǎn)單方法，只是范圍不能定量；通常將再灌注后90 min時(shí)ST段抬高幅度最大導(dǎo)聯(lián)上STR>70%定義為心肌有效灌注，簡(jiǎn)便且可重復(fù)性好，臨床用于持續(xù)監(jiān)測(cè)，具有不可替代的價(jià)值。TIMI血流分級(jí)、TFC是評(píng)估造影劑是否達(dá)到病變血管遠(yuǎn)端及到達(dá)速度的指標(biāo)，TFC是在TIMI血流的基礎(chǔ)上應(yīng)用幀數(shù)的量化指標(biāo)，但其本質(zhì)為心外膜大血管的血流分級(jí)，對(duì)心肌無(wú)再流的評(píng)估特異性不高，可供參考。TMPFC是冠狀動(dòng)脈造影下，能直接反映心肌微血管對(duì)心肌灌注的影像學(xué)定量評(píng)價(jià)指標(biāo)，有研究顯示，TMPFC<90為心肌微循環(huán)正常值，而TMPFC>130是心肌梗死患者出院后短中期主要心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[27]；而MBG則是通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影下直接觀察心肌微血管灌注和排空速度評(píng)價(jià)心肌灌注，是TMPFC的非定量指標(biāo)。MCE對(duì)于心肌血流灌注的評(píng)估具有檢測(cè)敏感度高,特異度強(qiáng)等優(yōu)勢(shì),研究顯示即使在TIMI血流3級(jí)的情況下,MCE仍可以檢測(cè)到心肌無(wú)再流現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)研究表明，與單獨(dú)使用MCE相比，借助血管活性藥物如腺苷可以更準(zhǔn)確地檢測(cè)無(wú)再流區(qū)域[28]。研究認(rèn)為MCE可有效評(píng)估PCI術(shù)后AMI患者的心肌再灌注情況、無(wú)再流范圍，以及判斷患者預(yù)后，更有學(xué)者將其作為心肌無(wú)再流診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[29-30]。同位素SPECT顯像是經(jīng)典的能直接反映心肌微血管灌注情況的方法，分為灌注正常、稀疏和缺損，STEMI時(shí)主要用于評(píng)價(jià)心肌梗死面積大小，但難以與無(wú)再流區(qū)別。CMR圖像分辨率高的優(yōu)勢(shì)明顯，能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肌梗死后微血管損傷、心肌無(wú)再流區(qū)面積、心肌出血程度、心室重塑等重要指標(biāo)[31]，且在臨床研究中證實(shí)CMR測(cè)定的無(wú)再流和微血管損傷程度同AMI患者心力衰竭和病死率增加等不良預(yù)后顯著相關(guān)[32-33]。MR顯像顯示心肌灌注缺損或釓延遲顯像增強(qiáng)等可考慮無(wú)再流的發(fā)生。IMR是反映冠狀動(dòng)脈微血管心肌灌注功能的獨(dú)立指標(biāo)，將IMR測(cè)定應(yīng)用于STEMI的無(wú)再流評(píng)價(jià)是安全和可行的，且與傳統(tǒng)的心肌酶峰值水平，室壁運(yùn)動(dòng)積分等相比，微血管功能是STEMI后心室重塑和預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[34-35]。

另外，在PCI治療解除心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄病變后,曾經(jīng)使用的心肌微血管灌注的功能學(xué)指標(biāo)還包括采用注射腺苷或雙嘧達(dá)莫后多普勒測(cè)量的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(coronary flow reserve，CFR)<2.0[36]。

5 AMI心肌無(wú)再流的中醫(yī)病因病機(jī)及辨證分型

5.1 STEMI患者再灌注治療后心肌無(wú)再流的病因病機(jī) 該病多發(fā)生于AMI西醫(yī)介入治療之后。脈絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為中醫(yī)“脈”與西醫(yī)血管具有解剖結(jié)構(gòu)的同一性，脈絡(luò)末端結(jié)構(gòu)孫絡(luò)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之微血管之間具有密切相關(guān)性[37]。心之脈絡(luò)主要包括分布于心臟區(qū)域的中小血管及微血管包括微循環(huán)，AMI為心之脈絡(luò)瘀塞所致，常在心之脈絡(luò)瘀阻、絀急的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。當(dāng)前PCI治療雖可使冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，但梗死區(qū)微血管由于痙攣、壞死、栓塞及微血栓形成等多種損傷因素導(dǎo)致其功能與結(jié)構(gòu)完整性破壞，處于瘀塞不通狀態(tài)，屬于中醫(yī)脈絡(luò)瘀塞范疇，其病機(jī)核心為氣虛血瘀基礎(chǔ)上發(fā)生的絡(luò)道受阻、瘀塞不通的病機(jī)變化。

5.2 STEMI患者再灌注治療后心肌無(wú)再流的辨證分型 該病總屬本虛標(biāo)實(shí)，既往研究認(rèn)為氣虛血瘀為AMI再灌注治療后主要證型[38]，結(jié)合絡(luò)病理論針對(duì)再灌注治療后無(wú)再流現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提出其基本病機(jī)為氣虛血瘀、脈絡(luò)瘀塞。其主要臨床表現(xiàn)為：再灌注治療后胸部仍有刺痛、悶滯， 活動(dòng)后加重，可伴身體乏力、氣短、汗出、心悸；查體可有四肢肌膚瘀斑或甲錯(cuò)；舌質(zhì)黯淡或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌苔薄白，脈虛無(wú)力或弦細(xì)無(wú)力等[39]。

結(jié)合本共識(shí)所述STEMI心肌無(wú)再流的治療，醫(yī)師應(yīng)明確患者PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)已達(dá)到3級(jí)，同時(shí)借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心電圖、MCE、TMPFC、SPECT等相關(guān)檢查手段進(jìn)行具體評(píng)估。

6 中藥通心絡(luò)防治AMI無(wú)再流的機(jī)制和作用

基于冠狀動(dòng)脈急性血栓性堵塞是STEMI的病理生理機(jī)制，國(guó)內(nèi)外指南均推薦冠狀動(dòng)脈再通治療包括溶栓和急診PCI及時(shí)開(kāi)通梗塞相關(guān)血管，恢復(fù)血供和心肌再灌注是STEMI治療的首選，而且越早越好。但是冠狀動(dòng)脈大血管開(kāi)通恢復(fù)血供，心肌可因微血管結(jié)構(gòu)和功能損傷或破壞不能獲得再灌注，而產(chǎn)生心肌無(wú)再流現(xiàn)象，導(dǎo)致心肌梗死范圍擴(kuò)大、心室擴(kuò)張和重構(gòu)，以及心功能嚴(yán)重降低，與心肌梗死后心力衰竭、心源性休克甚至機(jī)械并發(fā)癥等致死因素有關(guān)，影響患者近遠(yuǎn)期預(yù)后。而且目前仍為國(guó)際未解難題，國(guó)內(nèi)外指南對(duì)心肌無(wú)再流的防治藥物和措施也無(wú)明確推薦，對(duì)該疾病的防治至關(guān)重要。以中醫(yī)絡(luò)病理論為指導(dǎo)研發(fā)的通心絡(luò)膠囊，能夠保護(hù)心肌微血管結(jié)構(gòu)和功能的完整性[23]，是防治STEMI再灌注治療后心肌無(wú)再流的基本機(jī)制。

基礎(chǔ)研究顯示，通心絡(luò)能夠有效保護(hù)心肌微血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)的完整，減輕再灌注區(qū)和無(wú)再流區(qū)的炎性反應(yīng)和氧化損傷，抑制心肌細(xì)胞凋亡，減輕心肌缺血再灌注損傷，縮小再灌注心肌無(wú)再流區(qū)面積和心肌無(wú)再流范圍[40-44]，顯著降低缺血再灌注組心肌灶性出血發(fā)生率[45]，增加再灌注后冠狀動(dòng)脈血流量，促進(jìn)心功能的恢復(fù)[46]，并且能夠有效緩解5-HT、ET-1等誘發(fā)的冠狀動(dòng)脈痙攣[47-48]。

臨床研究也表明，STEMI急診PCI前患者在給予負(fù)荷雙抗血小板藥物同時(shí)， 給予負(fù)荷劑量通心絡(luò)8粒，術(shù)后常規(guī)服用通心絡(luò)，可顯著提高再灌注治療后抬高ST段的回落幅度和速度，降低再灌注后24 h心肌無(wú)再流的發(fā)生率(34.3% vs. 54.1%，P<0.01)，提示通心絡(luò)能夠促進(jìn)心肌再灌注，有效預(yù)防心肌梗死后心肌無(wú)再流的發(fā)生，同時(shí)顯著縮小心肌無(wú)再流和心肌梗死面積。長(zhǎng)期使用除能夠有效縮小再灌注治療后心肌無(wú)再流面積外，還可顯著改善心臟功能，預(yù)防PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，降低阿司匹林及氯吡格雷抵抗[49-55]，并且能夠預(yù)防AMI患者PCI術(shù)后再狹窄和心血管事件(心源性死亡/心肌再梗死、心律失常、心絞痛反復(fù)發(fā)作)的發(fā)生，有益于急性心肌梗死的二級(jí)預(yù)防[56]。長(zhǎng)期使用未增加出血風(fēng)險(xiǎn)，具有良好安全性[57-58]。截至2020年9月，該藥累計(jì)使用約0.9億人次，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)直報(bào)系統(tǒng)反饋其不良反應(yīng)報(bào)告率約為5.6/10萬(wàn)，屬罕見(jiàn)不良反應(yīng)。

以上研究為通心絡(luò)用于AMI患者心肌無(wú)再流防治及本共識(shí)制定奠定了較為扎實(shí)的基礎(chǔ)。

7 中藥通心絡(luò)防治STEMI心肌無(wú)再流的建議

7.1 再灌注治療前防治建議 AMI心肌無(wú)再流常發(fā)生于再灌注治療包括溶栓和直接PCI術(shù)后，再灌注治療前用藥防治效果好。通心絡(luò)口服簡(jiǎn)便是早期防治的理想選擇。依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及研究推薦以下治療建議。

對(duì)診斷明確的STEMI患者，再灌注治療包括溶栓和直接PCI術(shù)前，在使用負(fù)荷量雙聯(lián)抗血小板(阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg或阿司匹林300 mg+氯吡格雷300～600 mg)的同時(shí)服用負(fù)荷劑量通心絡(luò)膠囊8粒。若患者發(fā)生STEMI之前已連續(xù)服用通心絡(luò)4粒，每天3次超過(guò)1周以上者，則不必術(shù)前負(fù)荷劑量，可于術(shù)后常規(guī)服用通心絡(luò)4粒，每天3次。

7.2 再灌注治療中防治建議 根據(jù)“冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療的中國(guó)專家共識(shí)”[59]，對(duì)于再灌注治療特別是直接PCI治療的患者建議如下。

(1)血栓抽吸：急性STEMI患者直接PCI術(shù)中，雖不建議常規(guī)使用血栓抽吸術(shù)作為預(yù)防無(wú)再流的措施，若冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷較重，血栓抽吸術(shù)可能有助于改善心肌微循環(huán)和再灌注[60]。

(3)缺血適應(yīng)：初步臨床研究表明，缺血預(yù)適應(yīng)、缺血后適應(yīng)等措施可誘導(dǎo)機(jī)體對(duì)直接PCI后缺血再灌注損傷的保護(hù)作用，有效改善心肌灌注、減少心肌梗死標(biāo)志物的釋放、縮小梗死面積。

上述藥物及措施的使用雖為PCI術(shù)中防治心肌無(wú)再流提供了依據(jù)，但目前國(guó)際指南尚無(wú)明確推薦，其遠(yuǎn)期獲益及長(zhǎng)期預(yù)后仍需要大樣本臨床研究評(píng)估。因此臨床醫(yī)師可根據(jù)患者術(shù)中臨床病情變化參考選用。通心絡(luò)因術(shù)前已給予負(fù)荷劑量，術(shù)中不必再用。

7.3 再灌注治療后防治建議

(1)中醫(yī)治療建議：絡(luò)病理論認(rèn)為，本病病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，氣虛絡(luò)瘀、脈絡(luò)瘀塞為主要證型，符合該證型者應(yīng)以益氣活血、通絡(luò)止痛為基本治法，辨證處方推薦應(yīng)用“搜剔疏通”的組方規(guī)律。

絡(luò)病理論認(rèn)為“絡(luò)以通為用”，絡(luò)脈細(xì)窄，易入難出，PCI術(shù)后濁瘀陳血混處絡(luò)中，草木藥物之攻逐難能奏效，需用蟲(chóng)類藥“追拔沉混氣血之邪”，搜剔絡(luò)瘀、解除痙攣；另?yè)?jù)葉天士絡(luò)病治驗(yàn)“攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”，伍用辛藥走竄疏通，引他藥直達(dá)于絡(luò)中，并透絡(luò)邪于外；絡(luò)虛通補(bǔ)，絡(luò)脈虧虛又當(dāng)伍用補(bǔ)氣藥，以固其本，多藥共用方能起效。臨床處方應(yīng)體現(xiàn)“搜剔疏通”的用藥特點(diǎn)，其中“搜”：搜風(fēng)解痙，解除血管痙攣，以止脈絡(luò)之絀急，常用蜈蚣、蟬蛻、全蝎等藥物；“剔”：活血通絡(luò)，剔除絡(luò)中之瘀滯，可用水蛭、土鱉蟲(chóng)等藥物；“疏”：疏氣暢絡(luò)，流暢氣機(jī)，常用降香、冰片等藥；“通”：絡(luò)虛通補(bǔ)，濡養(yǎng)心絡(luò)，多用人參、酸棗仁等藥物；諸藥配合，搜風(fēng)解痙、活血通絡(luò)以祛邪實(shí)，益氣養(yǎng)心、補(bǔ)虛扶正以固本虛，心脈絡(luò)道暢通，方能有效緩解臨床諸癥。通心絡(luò)的處方用藥即是該理論的具體體現(xiàn)[22]。

(2)通心絡(luò)臨床使用治療建議：STEMI患者，心肌無(wú)再流發(fā)生由于在急性期和梗死心肌修復(fù)前呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)過(guò)程，故建議再灌注治療包括溶栓和直接PCI術(shù)后均須常規(guī)服用通心絡(luò)4粒，每天3次。

對(duì)STEMI患者，再灌注治療包括溶栓和直接PCI術(shù)中并發(fā)冠狀動(dòng)脈血管無(wú)再流或慢血流，或術(shù)后抬高的ST段回落不良呈現(xiàn)心肌無(wú)再流者，均須常規(guī)服用通心絡(luò)4粒，每天3次治療。

7.4 高?；颊咄ㄐ慕j(luò)治療建議 對(duì)高危STEMI患者，包括病情危重如并發(fā)院外心臟驟停、心力衰竭和心源性休克，就診延遲、院外耽誤和來(lái)院≥12 h，大面積、廣泛前壁心肌梗死，早期室壁瘤形成、左心室擴(kuò)大和心功能明顯降低，老年女性、晚期溶栓和失去再灌注治療時(shí)機(jī)臨床判斷冠狀動(dòng)脈未自發(fā)再通等心臟破裂高危，以及因?yàn)槌鲅仍俟嘧⒅委熃烧?，在常?guī)西藥基礎(chǔ)上，均須常規(guī)服用通心絡(luò)4粒，每天3次。

7.5 通心絡(luò)長(zhǎng)期用藥建議 STEMI患者長(zhǎng)期服用通心絡(luò)有助于心功能的進(jìn)一步恢復(fù)，然而在常規(guī)直接PCI需至少1年的雙抗血小板治療的前提下，還取決于其安全性。

(1)STEMI患者，PCI術(shù)后在常規(guī)指南用藥基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)4粒，每天3次，在減少心肌梗死及無(wú)再流面積基礎(chǔ)上，可進(jìn)一步改善心功能，建議可服用6～12個(gè)月。

(2)高危STEMI患者：如大面積、廣泛前壁心肌梗死，再灌注治療包括溶栓和直接PCI后并發(fā)心肌無(wú)再流，有心力衰竭或心源性休克并發(fā)癥，伴左心室擴(kuò)大、心功能低下和心力衰竭，以及老年和女性患者，若無(wú)不耐受，建議可長(zhǎng)期服用。

(3)STEMI多支冠狀動(dòng)脈病變患者，基于通心絡(luò)有穩(wěn)定或消退粥樣硬化斑塊的作用[70]，若無(wú)不耐受，建議長(zhǎng)期使用。

(4)STEMI患者，若再灌注治療包括溶栓和直接PCI術(shù)后在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，仍有心絞痛發(fā)作，尤其是自發(fā)性心絞痛高度懷疑冠狀動(dòng)脈痙攣者，建議使用通心絡(luò)治療，有抗各級(jí)冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)饔谩?/p>

(5)STEMI患者，若對(duì)口服抗血小板藥物出現(xiàn)阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗患者，建議常規(guī)加用通心絡(luò)膠囊4粒，每天3次，改善阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗現(xiàn)象。

8 展望

AMI無(wú)再流仍然是STEMI治療難點(diǎn)，目前國(guó)際指南依然沒(méi)有明確的治療推薦，以通心絡(luò)為代表的中醫(yī)藥循證及基礎(chǔ)研究證實(shí)該藥在急性心肌梗死無(wú)再流治療中能夠發(fā)揮很好的療效，在解決心血管疾病國(guó)際性治療難題中顯示出了良好的應(yīng)用前景。未來(lái)可在更大樣本量上開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)臨床研究，評(píng)價(jià)通心絡(luò)對(duì)AMI患者二級(jí)預(yù)防的遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

執(zhí)筆人：賈振華，楊躍進(jìn)

編寫(xiě)組組長(zhǎng)：賈振華，楊躍進(jìn)

編寫(xiě)組成員(以姓氏筆劃為序)：

丁春華(北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院)，安冬青(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院)，朱明軍(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，吳宗貴(上海長(zhǎng)征醫(yī)院)，楊躍進(jìn)(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)，周亞濱(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，林謙(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院)，錢孝賢(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院)，賈振華(河北以嶺醫(yī)院)，戴小華(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

征求意見(jiàn)專家(以姓氏筆劃為序)：

卜培莉(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)，王志軍(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院)，王宏濤(河北以嶺醫(yī)藥研究院)，王梅(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)，史大卓(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院)，李如意(河北省人民醫(yī)院)，李榮(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)，劉紅旭(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院)，劉建和(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，劉超峰(陜西省中醫(yī)醫(yī)院)，劉新?tīng)N(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，許滔(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)，張運(yùn)(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)，吳以嶺(河北以嶺醫(yī)院)，吳偉康(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院)，陸峰(山東省中醫(yī)院)，楊秀春(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)，楊寶峰(哈爾濱醫(yī)科大學(xué))，岳黎明(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)，姚晨(北京大學(xué)第三醫(yī)院)，郭濤(云南省阜外醫(yī)院心血管病醫(yī)院)，高潤(rùn)霖(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)，耿曉勇(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院)，趙明君(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)，秦綱(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)，黃從新(武漢大學(xué)人民醫(yī)院)，曾定尹(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，韓雅玲(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)，葛均波(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)