袁敏

（1.江西省人民醫(yī)院南昌醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經內科，南昌 330006）

腦梗死在我們生活中的發(fā)病率和致殘率非常高，是一種很常見的腦血管疾病，常導致嚴重并發(fā)癥，它是世界上第二大致死和致殘原因，給很多家庭帶來了沉重的壓力，也給社會造成了嚴重的經濟負擔[1]。而具有糖尿病病史是腦梗死患者發(fā)病的一個非常重要的危險因素，使腦梗死患者的發(fā)病率、致殘率以及死亡率明顯增加，從而導致腦梗死患者預后更差。腦梗死合并糖尿病后，頸動脈粥樣硬化的加劇，會使動脈壁的管徑變厚，從而失去彈性，導致管壁內膜脂質沉積增加，加快平滑肌細胞、纖維基質的增殖速度，從而形成血管內常見的動脈粥樣硬化性斑塊，使得腦梗死病情加重，給臨床醫(yī)師的治療增加了很大的難度[2]。目前已證實瑞舒伐他汀鈣片能夠降低血脂含量，抗氧化，改善脈粥樣硬化，穩(wěn)定斑塊等[3-4]。我們通過中醫(yī)藥理論,在江西省人民醫(yī)院68例腦梗死合并糖尿病患者中進行對比實驗，探討通心絡膠囊聯(lián)合使用瑞舒伐他汀在治療腦梗死合并糖尿病的患者中的應用效果，為臨床該病患者的治療提供新的臨床依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2019年03月至2021年03月在江西省人民醫(yī)院神經內科診治過的腦梗死合并糖尿病患者，共68例。納入標準：①入院者年齡＞45歲，所有納入患者行頭顱CT掃描或行頭顱磁共振平掃（MRI）確診；②餐后血糖大于11.1 mmol/L，空腹血糖水平大于7.0 mmol/L的2型糖尿病患者；排除標準：①1型糖尿??；②心、肝、腎功能檢測明顯異常；③患有嚴重血液系統(tǒng)相關疾病、免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者，精神疾病者；④對瑞舒伐他汀及通心絡膠囊存在藥物過敏者。

我們按照隨機數字表法將68例患者平均分為兩組，對照組中，男16例，女18例；年齡（67.94±11.51）歲，體重指數（BMI）（24.3±3.42）kg/m2；觀察組中，男18例，女16例；年齡（66.06±9.83）歲，體重指數（BMI）（24.4±3.79）kg/m2。觀察組及對照組的基線資料（性別、年齡大小、是否吸煙、是否飲酒、體重指數、糖化血紅蛋白、是否服用降糖藥物，是否有高血壓病、是否有心肌梗死）比較，統(tǒng)計分析顯示差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明兩組統(tǒng)計數據是有可比性的。 整個實驗程序經患者本人或家屬同意且已經取得我院醫(yī)學倫理委員會的審查批準。

1.2 方法 對照組藥物：瑞舒伐他汀鈣片（每片裝含10 mg規(guī)格（產于南京正大天晴制藥有限公司），每次1片，每晚1次口服）及常規(guī)治療。

觀察組藥物：通心絡膠囊，每粒裝含0.26 g規(guī)格（產于石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司），每次2粒，每天3次口服）聯(lián)合標準方案治療，標準方案具體內容同對照組。

1.3 觀察指標 （1）我們使用頸部血管超聲了解雙側頸外動脈、頸內動脈、頸總動脈的情況，從而測量頸總動脈分叉近15 mm左右內中膜厚度。（2）于入院第1天、治療3個月后分別檢測兩組患者的甘油三酯（TG）水平、總膽固醇（TC）水平以及高密度脂蛋白（HDL-C）水平、低密度脂蛋白（LDL-C）水平。（3）然后檢測血清中白細胞介素-2（interleukin-2，IL-2）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等炎癥因子的水平。抽取患者清晨空腹狀態(tài)下的肘靜脈血3 mL，進行離心處理，取上層清液送檢，采用ELISA法進行檢測。

1.4統(tǒng)計學方法 數據統(tǒng)計我們采用SPSS 26.0軟件進行，符合正態(tài)分布的計量資料用(±s)表示，如為兩組間比較，則采用獨立樣本t檢驗，當進行治療前后比較時，我們運用配對樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的數據則轉化為正態(tài)分布再分析；計數資料用[n（%）]表示，如果是組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療前后血脂水平的比較 對照組和觀察組患者治療前的TG、TC、HDL-C和LDL-C比較，統(tǒng)計分析顯示差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；經過治療后，對照組和觀察組患者的HDL-C比治療前要高，TG、TC、LDL-C的結果要比治療前低，統(tǒng)計分析顯示差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后，觀察組患者的HDL-C要比對照組高，TG、TC、LDL-C要比對照組低，統(tǒng)計分析顯示差異是有統(tǒng)計學意義的（P<0.05），見表1。

2.2治療前后兩組患者頸動脈內膜中膜厚度的比較 對照組和觀察組患者治療前的頸動脈內膜中膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；經過藥物治療后，頸動脈內膜中膜厚度在兩組的數值均比治療前要低，統(tǒng)計分析顯示差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后，觀察組患者頸動脈內膜中膜的厚度要比對照組低，經過統(tǒng)計分析，數據顯示差異是有統(tǒng)計學意義的（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后各炎癥因子水平的比較治療前，對照組和觀察組患者的IL-2、IL-6、TNFα比較，統(tǒng)計分析顯示兩組患者的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；經過藥物治療后，對照組和觀察組患者的IL-2、IL-6、TNF-α均比治療前要低，統(tǒng)計分析顯示差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；經過治療后，觀察組患者的IL-2、TNF-α比對照組要低，IL-6比對照組高，但是統(tǒng)計數據顯示差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.4兩組患者的不良反應發(fā)生情況 治療期間兩組均未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應。

表1 兩組患者治療前后血脂水平的比較(±s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

組別TG(mmol/L)治療前 治療后TC(mmol/L)治療前 治療后HDL-C(mmol/L)治療前 治療后LDL-C(mmol/L)治療前 治療后對照組（n=34）觀察組（n=34）t值P值2.23±1.10 2.48±0.88 1.058 0.294 2.20±0.94*1.79±0.68*2.072 0.042 3.75±1.00 4.10±1.01 1.426 0.159 3.72±1.01*2.49±0.88*5.375 0.000 1.34±0.43 1.17±0.31 1.802 0.077 1.42±0.42*1.85±0.52*3.776 0.000 2.20±0.90 2.49±0.96 1.268 0.209 2.06±0.76*1.73±0.55*2.021 0.047

表2 兩組患者治療前后頸動脈內膜中膜厚度及各炎癥因子水平的比較(±s)

表2 兩組患者治療前后頸動脈內膜中膜厚度及各炎癥因子水平的比較(±s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

組別頸動脈內膜中膜厚度（mm）治療前 治療后IL-2（pg/mL）治療前 治療后IL-6（pg/mL）治療前 治療后TNF-α（pg/mL）治療前 治療后對照組（n=34）觀察組（n=34）t值P值1.24±0.15 1.24±0.16 0.156 0.877 1.19±0.13*1.07±0.15*3.404 0.001 2.68±1.58 2.95±2.07 0.609 0.544 2.48±1.42*2.21±1.59*0.742 0.461 4.84±2.60 6.09±3.11 1.798 0.077 4.29±2.30*5.04±2.61*1.26 0.212 2.91±2.04 3.00±1.67 0.194 0.847 2.44±1.70*2.13±1.16*0.893 0.375

3 討論

腦梗死常導致嚴重并發(fā)癥，是世界第二大死因，也是我國第一大死因，也是世界上第四大常見生產力喪失原因和第二大殘疾原因[5]，這給社會帶來了相當大的負擔。此外，目前卒中的發(fā)病率非常高，這表明腦卒中的預防策略仍然不足。研究表明高血糖會破壞血管床，糖尿病會引起各種微血管和大血管病變，從而導致腦血管并發(fā)癥[6]。患有糖尿病的人更容易發(fā)生中風事件，從治療中獲益的可能性更??；與沒有糖尿病的人相比，他們的臨床結果更差，住院時間更長，死亡率更高[7]。糖尿病腦血管病已經成為當下一個新的概念，它主要是指糖尿病所并發(fā)的微小動脈梗死，以臨床癥狀輕，反復發(fā)作，進行性加重為特點，其發(fā)病率逐漸升高，給患者本人造成了嚴重的精神負擔，也給社會帶來了很大的經濟損失[8-9]。當糖尿病大血管病變后血管管壁容易形成動脈粥樣硬化，進而引起血管內皮破損，加上長期反復的餐后高血糖和持續(xù)血糖升高的刺激，使血管彈力層破裂，繼而致使腦血管事件的發(fā)生[10-11]。而他汀類藥物在穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊方面發(fā)揮著重要作用，因為它們對血脂水平以及炎癥、氧化和血栓形成過程有很強的影響。盡管一些研究已經注意到他汀類藥物可以通過損害胰島素分泌和增加不同組織中的胰島素抵抗來增加新發(fā)糖尿病的風險[12]，但其他研究證實[13]，他汀類藥物治療的益處明顯超過了誘發(fā)或加速糖尿病的風險[6]。通心絡膠囊的成分包含蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣、人參、赤芍以及酸棗仁(炒)、冰片、全蝎、水蛭，也包括乳香、檀香、降香。能夠用于氣虛血瘀絡阻型中風病，一般該類患者具有偏側癱瘓，偏身麻木，言語不清等臨床癥狀。其已在臨床上廣泛應用[14-17]。對缺血性腦血管病及動脈粥樣硬化性斑塊療效顯著，安全系數高[18-19]。研究表明[20]通心絡膠囊的使用能夠使得大鼠血清總膽固醇、低密度脂蛋白水平降低，增加高密度脂蛋白水平，還能抑制大鼠體內血栓和起到血小板聚集效果。與此同時，可能通過降低大腦中動脈梗塞模型大鼠的興奮性氨基酸的含量以及內皮素(ET)的含量，抑制ET基因表達，進一步提高大腦中動脈栓塞腦缺血模型大鼠中的內皮生長因子的表達，促進毛細血管新生，也可以來降低血清TC、LDL-C、ET水平；也能夠通過降低脂質含量、增加纖維帽厚度、降低血漿纖維蛋白原和血脂的水平，同時通過抑制炎性因子表達，來達到穩(wěn)定易損斑塊、抗血栓形成的作用。瑞舒伐他汀鈣是一種他汀類藥物，它的降血脂作用在臨床上已幾近家喻戶曉，研究顯示瑞舒伐他汀在降脂、抗氧化應激、抑制細胞凋亡、改善內皮功能、有效降低炎性因子、抗感染等方面起到很大的作用[21-22]。

本研究結果提示，對照組和觀察組患者治療前的TG、TC、HDL-C和LDL-C比較，統(tǒng)計分析顯示差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；經過治療后，對照組和觀察組患者的HDL-C比治療前要高，TG、TC、LDL-C的結果要比治療前低，統(tǒng)計分析顯示差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后，觀察組患者的HDL-C要比對照組高，TG、TC、LDL-C要比對照組低，經過統(tǒng)計分析，數據顯示差異是有統(tǒng)計學意義的（P<0.05），提示通心絡膠囊聯(lián)合使用瑞舒伐他汀的降血脂效果明顯要優(yōu)于瑞舒伐他汀單藥治療。董蕊[23]通過研究116例2型糖尿病合并急性腦梗死的患者，結果發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療加通心絡膠囊治療組的總有效率和血脂水平均優(yōu)于單用常規(guī)治療組。這和盧益麗[24]研究結果及我們的結果是相似的；我們研究還提示治療前，兩組患者的頸動脈內膜中膜的厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；經過藥物治療后，對照組和觀察組患者的頸動脈內膜中膜厚度均比治療前要低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后，觀察組患者的頸動脈內膜中膜厚度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明通心絡膠囊聯(lián)合瑞舒伐他汀能夠改善頸動脈內膜中膜厚度，且優(yōu)于常規(guī)治療組。我們的研究還提示治療前，對照組和觀察組患者的IL-2、IL-6、TNF-α比較，統(tǒng)計分析顯示差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；經過藥物治療后，對照組和觀察組患者的IL-2、IL-6、TNF-α均比治療前要低，差異有統(tǒng)計學意義的（P<0.05）；經過治療后，觀察組患者的IL-2、TNF-α比對照組要低，IL-6比對照組高，但是統(tǒng)計數據顯示差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。表明通心絡膠囊聯(lián)合瑞舒伐他汀能夠抑制炎癥反應，治療后，觀察組患者的IL-2、IL-6、TNF-α均比對照組要低，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這也許和我們納入患者的數量有限密切相關，未來希望加大樣本量，觀察后期療效。同時，治療期間兩組均無明顯藥物不良反應，這可能與所用的劑量較小和使用時間較短有關。吳敏等[25]及黃園[26]通過對急性腦梗死合并2型糖尿病患者的深入研究，均發(fā)現(xiàn)通心絡膠囊能夠降低急性腦梗死后患者的炎癥反應,具有調節(jié)異常血脂的功能,與辛伐他汀聯(lián)用治療急性腦梗死合并2型糖尿病患者具有更好的效果，這和我們的研究結果相似。

綜上所述，通心絡膠囊聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣片可改善腦梗死合并糖尿病患者的血脂指標,改善患者頸動脈內膜中膜厚度，減輕炎癥反應，且優(yōu)于單純瑞舒伐他汀等常規(guī)治療，而且安全性較好，非常值得我們在臨床上推廣。