龍武華，黃敏秋，何黃

（江西省貴溪市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，鷹潭 335400）

重型顱腦創(chuàng)傷是神經(jīng)外科領域常見急癥之一，以跌落和撞傷為多發(fā)因素，典型癥狀為喪失意識可伴昏迷，繼而引起急性腦疝使得顱內壓急劇升高，若不及時治療會導致患者殘疾甚至死亡[1]。大骨瓣減壓術和顱骨修補術是治療顱腦創(chuàng)傷主要方式，臨床常使用大骨瓣減壓術來緩解病情，但該手術可造成顱骨大面積缺損，致使腦內神經(jīng)組織受損傷[2-3]。因此對顱骨缺損面積較大患者通常使用顱骨修補術，該手術可將缺損的顱骨修補完整，不僅能夠降低顱內壓力，還能對顱內血供及神經(jīng)功能起到一定改善作用，對比大骨瓣減壓術后者大大提高患者生活質量[4]。一般公認最佳手術時期為3~6個月，但隨著研究深入，越來越多學者認為顱腦創(chuàng)傷患者應在早期開展顱骨修補手術以達到最大療效，減少患者術后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。目前對于早期和晚期顱骨修補術對患者預后影響仍有一定爭議，為此，現(xiàn)進一步探究不同時期顱骨修補術治療重型顱腦創(chuàng)傷術后患者顱骨缺損效果及安全性展開實驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 抽取我院2016年8月至2020年6月重型顱腦創(chuàng)傷術后顱骨缺損患者80例，納入標準：顱骨缺損直徑為3 cm左右，合并顱骨缺損綜合癥；顱骨缺損均為單側；患者及家屬知情本研究并簽署同意書。排除標準：修補部位感染未愈；切口部位瘢痕明顯；傷口部位有骨碎片未清除；明顯顱高壓癥狀；患精神疾病。根據(jù)顱骨修補術時期分為常規(guī)組和早期組，每組40例，常規(guī)組男性26例，女性14例，年齡30~45歲，平均年齡（41.36±2.31）歲；早期組男性25例，女性15例，年齡30~45歲，平均年齡（41.22±2.66）歲，兩組患者性別、年齡等一般資料對比未見明顯差異（P＞0.05）。

1.2方法 常規(guī)組患者在重型顱腦創(chuàng)傷術后3~6個月進行顱骨修補術，早期組患者在重型顱腦創(chuàng)傷術后4~6周進行顱骨修補術，兩組術前8小時禁食、禁飲，均采用全身麻醉，手術方式相同。具體操作如下：（1）術前完善相關指標檢查，備好修補所需材料，監(jiān)測患者生命體征；（2）常規(guī)消毒，鋪巾；（3）經(jīng)原切口切開，分離皮瓣，暴露缺損區(qū)；（4）將準備好的材料覆蓋到缺口，調整合適后用鈦釘固定；（5）雙氧水沖洗創(chuàng)面，外部放置引流管，依次縫合；（6）術后給予抗感染、抗癲癇等常規(guī)對癥治療。

1.3 觀察指標 （1）觀察兩組顱骨修補。術后7 d、隨訪3個月Karnofsky（KPS）功能狀態(tài)評分，臨界值為60分，分數(shù)越高，表示患者身體健康功能狀態(tài)越好，預后恢復越好[6]。（2）參照腦卒中量表（NIHSS）進行術前、術后7d及隨訪3個月評分，分值范圍在0~42分，分數(shù)越高表示患者腦神經(jīng)功能缺損程度越嚴重 ；（3）術后觀察兩組頭痛、惡心、癲癇、失語、偏盲等并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 以SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計數(shù)資料采取率[n（%）]表示，組間對比進行χ2檢驗；計量資料采取(±s)，對比進行獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組術后7 d、隨訪3個月KPS評分比較 兩組患者術后7 d KPS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），隨訪3個月早期組KPS評分顯著高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后7 d、隨訪3個月KPS評分（±s，分）

表1 兩組術后7 d、隨訪3個月KPS評分（±s，分）

組別KPS評分術后7 d 隨訪3個月常規(guī)組（n=40）早期組（n=40）t值P值57.32±1.11 57.21±1.62 0.354 0.724 71.62±3.48 82.65±4.65 12.011 0.000

2.2兩組術前、術后7 d及隨訪3個月NIHS評分比較 兩組患者術前NIHSS評分比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），術后7 d及隨訪3個月時早期組NIHSS評分顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術前、術后7 d及隨訪3個月NIHSS評分（±s，分）

表2 兩組術前、術后7 d及隨訪3個月NIHSS評分（±s，分）

組別術前NIHSS評分術后7 d 隨訪3個月常規(guī)組（n=40）早期組（n=40）t值P值39.65±1.31 39.71±1.01 0.229 0.819 25.50±2.48 21.87±2.16 6.981 0.000 20.30±3.68 16.25±2.69 5.619 0.000

2.3兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較 術后早期組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率[n（%）]

3 討論

顱腦損傷是由于暴力直接或間接作用于頭部從而引起顱腦組織損傷的一種急性疾病，易出現(xiàn)腦水腫繼而引發(fā)顱內高壓，嚴重者發(fā)生腦疝可導致殘疾甚至死亡。顱腦損傷患者通常表現(xiàn)為意識障礙、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓及昏迷等，顱底骨折可出現(xiàn)腦脊液耳漏、鼻漏，影響腦組織血液循環(huán)障礙和神經(jīng)功能改變，為避免患者病情進一步加重，臨床上常實施骨瓣減壓手術擴大顱內容積，以緩解腦腫脹及顱內壓升高[8]，也是搶救急性患者生命的手術方式之一。重型顱腦損傷患者單純行大骨瓣減壓術后常出現(xiàn)顱骨缺損，長期昏迷患者易發(fā)生肺部感染及水電解質平衡紊亂等并發(fā)癥，且隨著顱內壓降低會引起患者骨窗塌陷，繼而出現(xiàn)腦組織膨出和腦積水[9]。

顱骨修補術則彌補了大骨瓣減壓術后不足，它主要通過置入修補材料對患者顱骨缺損部分進行修補完整[10]，術后不僅能使顱內壓保持穩(wěn)定，還能保護顱骨缺損區(qū)域、促進血液循環(huán)、改善神經(jīng)功能恢復、減少術后并發(fā)癥發(fā)生率[11]。大多數(shù)顱骨缺損患者會伴隨不同程度活動功能障礙[12]，造成生活質量下降，因此改善患者生命質量的同時提高患者術后預后恢復效果也很重要。既往在患者顱骨創(chuàng)傷后3~6個月被認為是開展顱骨缺損修補手術最佳時期，顱骨創(chuàng)傷患者日常生活及運動過程中，腦組織會隨著腦脊液運動位置改變而改變，顱骨缺損時間越長，顱內壓越不穩(wěn)定，多數(shù)學者認為顱腦損傷后3~6個月進行顱骨修補術能避免長期顱骨缺損繼而進一步加重病情[13]，引發(fā)不可逆的腦神經(jīng)功能損傷，但有學者提出早期4~6周進行顱骨修補術能更有利于患者預后恢復，如陳磊等[14]的研究結果證實早期重型顱腦損傷去骨瓣減壓手術后顱骨缺損在超早期（4~6周內）行三維鈦網(wǎng)顱骨修補能顯著改善患者長期預后；王森等[15]的研究結果顯示對重型顱腦創(chuàng)傷患者行超早期三維鈦網(wǎng)顱骨修補術能有效改善患者預后，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率，并且能夠減少術中出血，手術中頭皮剝離時間也有縮短。本實驗結果顯示早期組術后隨訪3個月時KPS評分顯著高于常規(guī)組，早期組術后7 d及隨訪3個月時NIHSS評分顯著低于常規(guī)組（P＜0.05），且隨訪期間早期組頭痛、惡心、癲癇、失語、偏盲等并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05），表明重型顱腦創(chuàng)傷術后顱骨缺損患者早期開展顱骨修補術有助于改善其功能狀態(tài)，促進神經(jīng)功能恢復，且安全性更好，其原因在于早期開展顱骨修補術能快速促進腦血液循環(huán)恢復，穩(wěn)定顱內壓，改善腦神經(jīng)功能。本實驗不足之處在于樣本量較少，隨訪時間較短，有待后期擴大樣本量和延長隨訪期后深入分析不同時期顱骨修補術對重型顱腦創(chuàng)傷患者預后的影響。

綜上所述，對重型顱腦創(chuàng)傷術后顱骨缺損患者實行早期顱骨修補術效果好且安全性更高，值得臨床推廣。