余青龍，劉玉鵬，任娟

（攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)科，四川攀枝花 617000）

急性缺血性腦卒中是臨床常見的高發(fā)腦血管病之一，近年來受飲食結(jié)構(gòu)、生活方式改變等因素影響，其發(fā)病人數(shù)有持續(xù)上升的趨勢[1]。目前靜脈溶栓是對急性缺血性腦卒中患者最有效的臨床治療方式，而靜脈溶栓前準(zhǔn)確評價(jià)預(yù)后是治療決策的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評分（ASPECTS）是臨床常用急性缺血性腦卒中預(yù)后評價(jià)模型，但急性缺血性腦卒中病情進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸機(jī)制復(fù)雜，涉及凝血系統(tǒng)、血管內(nèi)皮功能等多個(gè)生理過程，單純ASPECTS 評分難以全面評價(jià)病情特征[2]。血清D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的一種特異性降解產(chǎn)物，是評價(jià)血液高凝和纖溶亢進(jìn)的敏感指標(biāo)[3]；同型半胱氨酸（Hcy）是甲硫氨基酸經(jīng)甲基代謝生成的一種含硫氨基酸，多項(xiàng)研究證實(shí)，血清Hcy 是誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其異常表達(dá)可加重血管內(nèi)皮損害[4-5]。血清D-二聚體、Hcy 均是臨床評價(jià)急性缺血性腦卒中預(yù)后的常用血清因子，但二者與ASPECTS 評分聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值如何鮮見報(bào)道，本文對此進(jìn)行研究，旨在為臨床能更全面地評價(jià)急性缺血性腦卒中預(yù)后，進(jìn)一步完善治療方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年7月在攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院接受靜脈溶栓治療的114 例急性缺血性腦卒中患者為研究對象。依據(jù)改良Rankin 量表（mRS）評分，mRS 評分≥3 分為預(yù)后不良，滿分5 分。根據(jù)患者3 個(gè)月后的預(yù)后情況分為預(yù)后良好組（82 例）和預(yù)后不良組（32 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)頭部CT 或MRI 檢查確診無出血癥狀，且于癥狀出現(xiàn)48 h 內(nèi)入院接受靜脈溶栓治療；③年齡≥18 歲；④首次發(fā)病，無腦血管病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重出血傾向者；②存在精神障礙者；③伴嚴(yán)重肝腎心功能缺陷者；④有感染性疾病者；⑤近期有手術(shù)史、免疫抑制劑治療史及其他血栓性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 ASPECTS 評分選取核團(tuán)層面及核團(tuán)以上層面共11 個(gè)區(qū)域，包含核團(tuán)層面的豆?fàn)詈?、尾狀核、?nèi)囊、島葉、大腦中動(dòng)脈、MCA 前皮質(zhì)、島葉側(cè)MCA 皮質(zhì)、MCA 后皮質(zhì)，以及核團(tuán)以上層面的M1 上方MCA 前皮質(zhì)、M2 上方MCA 側(cè)皮質(zhì)、M3 上方MCA 后皮質(zhì)，每個(gè)區(qū)域計(jì)1 分，正常CT 影像總分11 分，每累及一個(gè)區(qū)域減1 分，ASPECTS 評分=11-受累區(qū)域個(gè)數(shù)。

1.2.2 血清D-二聚體、Hcy水平檢測實(shí)施溶栓前均采用非抗凝真空管采集肘靜脈血2 mL，加溫（37℃）促凝，3 500 r/min離心15 min，離心半徑8 cm，采集上層血清，分別采用D-二聚體酶聯(lián)免疫試劑盒（珠海麗珠生物科技有限公司）、Hcy酶聯(lián)免疫試劑盒（上海江萊生物科技有限公司）檢測血清D-二聚體、Hcy水平。操作均由資深檢驗(yàn)科醫(yī)師嚴(yán)格按照試劑盒說明書步驟規(guī)范完成。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者的一般臨床資料。②不同臨床特征患者的ASPECTS 評分及血清D-二聚體、Hcy 水平。③ASPECTS 評分及血清D-二聚體、Hcy 水平與不同臨床特征的關(guān)系。④影響靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者近期預(yù)后的因素。⑤ASPECTS 評分與血清D-二聚體、Hcy 的相關(guān)性。⑥NIHSS、ASPECTS評分及血清D-二聚體、Hcy 對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman 法，多因素逐步Logistic 回歸分析預(yù)后的影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析預(yù)測效能。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較

急性缺血性腦卒中患者預(yù)后良好組的年齡、梗死面積、發(fā)病至溶栓時(shí)間、NIHSS 評分、意識障礙、ASPECTS 評分、D-二聚體、Hcy 與預(yù)后不良組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；預(yù)后良好組的性別構(gòu)成、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓、高脂血癥、冠心病、吸煙、飲酒、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C 與預(yù)后不良組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

續(xù)表1

2.2 不同臨床特征患者ASPECTS 評分、D-二聚體、Hcy的比較

大面積梗死患者ASPECTS 評分及血清D-二聚體、Hcy 與非大面積梗死患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），前者ASPECTS 評分低于后者，血清D-二聚體、Hcy 水平高于后者；有意識障礙患者ASPECTS 評分及血清D-二聚體、Hcy 與無意識障礙患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），前者ASPECTS 評分低于后者，血清D-二聚體、Hcy 水平高于后者； NIHSS 評分>10 分患者ASPECTS 評分及血清D-二聚體、Hcy 與NIHSS 評分≤10 分患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），前者ASPECTS 評分低于后者，血清D-二聚體、Hcy 水平高于后者。見表2。

表2 不同臨床特征患者ASPECTS評分、D-二聚體、Hcy的比較 （±s）

表2 不同臨床特征患者ASPECTS評分、D-二聚體、Hcy的比較 （±s）

組別n大面積梗死非大面積梗死t 值P 值45 69 ASPECTS評分6.75±0.31 9.34±0.24 25.468 0.000 D-二聚體/（mg/L）1.85±0.42 1.21±0.36 8.884 0.000 Hcy/（μmol/L）37.03±7.59 21.68±5.83 8.425 0.000組別n有意識障礙無意識障礙t 值P 值24 90 ASPECTS評分7.08±0.32 8.65±0.25 25.703 0.000 D-二聚體/（mg/L）1.82±0.33 1.36±0.30 6.535 0.000 Hcy/（μmol/L）36.46±6.82 25.41±5.61 8.182 0.000組別n NIHSS評分>10分NIHSS評分≤10分t 值P 值61 53 ASPECTS評分7.63±0.34 9.11±0.27 25.703 0.000 D-二聚體/（mg/L）1.73±0.37 1.15±0.32 6.535 0.000 Hcy/（μmol/L）32.75±7.42 21.97±6.04 8.182 0.000

2.3 多因素逐步Logistic 回歸分析影響靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者近期預(yù)后的因素

以靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者近期預(yù)后為因變量（1=預(yù)后良好，2=預(yù)后不良），以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、梗死面積、發(fā)病至溶栓時(shí)間、NIHSS 評分、意識障礙、ASPECTS評分、D-二聚體、Hcy 為自變量，進(jìn)行多因素逐步Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結(jié)果顯示，發(fā)病至溶栓時(shí)間[=4.850（95% CI：1.831，12.824）]、NIHSS 評分[=5.546（95% CI：2.139，14.376）]、ASPECTS 評分[=0.567（95% CI：0.424，0.756）]、D-二聚體[=21.802（95% CI：3.915，121.384）]、Hcy[=1.454（95% CI：1.167，1.811）]是影響靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 影響靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者近期預(yù)后的逐步Logistic回歸分析參數(shù)

2.4 ASPECTS評分與D-二聚體、Hcy的相關(guān)性

Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ASPECTS 評分與D-二聚體、Hcy 呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.718 和-0.758，均P=0.000）。見圖1。

圖1 ASPECTS評分與血清D-二聚體、Hcy的相關(guān)性

2.5 NIHSS 評分、ASPECTS 評分及D-二聚體、Hcy對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

ROC 曲線分析顯示，ASPECTS 評分、D-二聚體、Hcy 聯(lián)合預(yù)測預(yù)后的敏感性為75.00%（95% CI：0.563，0.879），特異性為89.02%（95% CI：0.798，0.946）。見表4和圖2。

圖2 NIHSS評分、ASPECTS評分、D-二聚體、Hcy及聯(lián)合對預(yù)后預(yù)測價(jià)值的ROC曲線

表4 NIHSS評分、ASPECTS評分及D-二聚體、Hcy對預(yù)后的預(yù)測效能

3 討論

急性缺血性腦卒中是因腦組織缺氧缺血所誘發(fā)的局限性腦組織壞死或軟化，占全部腦卒中的80%左右，且存活患者中超過75%存在一定程度后遺癥[7]。目前靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中最有效的治療手段，而溶栓后3 個(gè)月內(nèi)是急性缺血性腦卒中患者康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，明確急性缺血性腦卒中預(yù)后的影響因素，并早期評價(jià)病情轉(zhuǎn)歸情況，對完善治療方案、減輕后遺癥具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、梗死面積、發(fā)病至溶栓時(shí)間、NIHSS 評分、意識障礙、ASPECTS 評分、D-二聚體、Hcy 均會(huì)對急性缺血性腦卒中患者溶栓近期預(yù)后造成影響，與學(xué)者劉惠嬌等[8]、肖淑英等[9]研究結(jié)果近似。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，不同梗死面積、NIHSS 評分及意識障礙程度患者的ASPECTS評分及D-二聚體、Hcy 水平有差異。ASPECTS 評分是基于發(fā)病時(shí)間< 3 h、接受靜脈溶栓治療、大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死患者治療前頭部CT 檢查結(jié)果，其僅涉及CT 檢查，具有簡單、系統(tǒng)等特點(diǎn)[10]。近年有研究表明，ASPECTS 評分對急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的預(yù)測效果等同于臨床常用的NIHSS 評分[11]。本研究結(jié)果顯示，大面積梗死、NIHSS 評分> 10 分及有意識障礙患者ASPECTS 評分低于非大面積梗死、NIHSS 評分≤10 分、無意識障礙患者，同樣說明急性缺血性腦卒中患者ASPECTS 評分與NIHSS 評分具有關(guān)聯(lián)性，主要是因ASPECTS 評分越低提示腦組織梗死受累區(qū)域越多，神經(jīng)損害也越嚴(yán)重，更易造成預(yù)后不良。

血清D-二聚體是血栓形成及分解過程中纖維蛋白水解的產(chǎn)物，可直觀性反映纖溶水平高低。有研究顯示，急性缺血性腦卒中患者纖溶系統(tǒng)異常，外周血清D-二聚體水平顯著升高，治療后隨病情轉(zhuǎn)歸外周血清D-二聚體水平逐漸降低，機(jī)體高凝狀態(tài)緩解[12]。本研究中血清D-二聚體水平變化與上述研究近似，急性缺血性腦卒中患者血清D-二聚體水平普遍升高，但預(yù)后良好患者升高程度較低，提示急性缺血性腦卒中患者溶栓近期預(yù)后不良可能與血清D-二聚體水平升高有關(guān)，可能機(jī)制是其水平越高提示血栓越嚴(yán)重，所造成腦組織缺氧性壞死范圍越大，對預(yù)后不良影響也越大[13]。

血清Hcy 在機(jī)體內(nèi)可介導(dǎo)炎癥因子及氧自由基生成，引起機(jī)體慢性炎癥浸潤，誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷[14]。有學(xué)者研究表明，Hcy 是心腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在腦卒中、動(dòng)脈粥樣硬化患者中外周血Hcy 水平顯著升高，與動(dòng)脈粥樣硬化程度呈正相關(guān)[15]。本研究預(yù)后不良組Hcy 水平高于預(yù)后良好組，與上述變化趨勢一致。分析主要是因高水平Hcy 可加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷并能抑制腦血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鎂離子生成，誘導(dǎo)血管平滑肌增生引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化[16]；同時(shí)Hcy 氧化可促使生成過氧化自由基，加速酯類物質(zhì)氧化代謝，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化損害，而急性缺血性腦卒中發(fā)生病理基礎(chǔ)即是炎癥、氧化應(yīng)激等所誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、脫落，因此，Hcy 水平越高所造成梗死面積可能越大，神經(jīng)損害及意識障礙程度也越嚴(yán)重[17-18]。

基于上述研究說明，血清D-二聚體、Hcy 水平可為臨床評價(jià)靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者近期預(yù)后提供新方向。但急性缺血性腦卒中病情進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸是多因素、多環(huán)節(jié)參與的過程[19-20]。本研究采用多因素逐步Logistic 回歸分析靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響因素發(fā)現(xiàn)，發(fā)病至溶栓時(shí)間、NIHSS 評分、ASPECTS 評分、D-二聚體、Hcy 是影響靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且ASPECTS 評分與血清D-二聚體、Hcy 呈負(fù)相關(guān)。血清D-二聚體、Hcy 可能互相作用致腦梗死受累區(qū)域擴(kuò)大。但本研究作為臨床觀察研究尚未探明血清D-二聚體、Hcy 在急性缺血性腦卒中病情進(jìn)展中的協(xié)同機(jī)制，可能與Hcy 損傷血管壁誘發(fā)血栓形成有關(guān)，同時(shí)血清D-二聚體升高反映纖溶亢進(jìn)，提示有出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，但具體機(jī)制需后期基礎(chǔ)研究進(jìn)一步證實(shí)。進(jìn)一步ROC 曲線分析顯示，ASPECTS 評分、Hcy 預(yù)測急性缺血性腦卒中患者溶栓近期預(yù)后的AUC 值與傳統(tǒng)的NIHSS 評分相當(dāng)，而ASPECTS 評分、D-二聚體、Hcy 聯(lián)合預(yù)測急性缺血性腦卒中患者溶栓近期預(yù)后的AUC 值為0.900，明顯高于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測和NIHSS 評分預(yù)測，可從影像學(xué)及分子生物學(xué)方面為臨床提供量化依據(jù)。綜上可知，發(fā)病至溶栓時(shí)間、NIHSS 評分、ASPECTS評分、D-二聚體、Hcy 是影響靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且血清D-二聚體、Hcy 水平變化與ASPECTS 評分關(guān)系密切，三者聯(lián)合對預(yù)后具有很高的預(yù)測價(jià)值，可為臨床完善治療方案提供參考。