杜曉光，劉志健，孫曉敏，周麗

（濰坊市人民醫(yī)院，1.神經(jīng)內(nèi)科，2. 放射科，山東濰坊 261000）

代謝綜合征（metabolic syndrome, MS）是一個包含腹型肥胖、高血壓、糖代謝異常和脂代謝異常的多種危險因素的臨床綜合征。近幾十年來，我國MS 的患病率逐年增加，中國2010～2012年成年人MS 流行特征調(diào)查結(jié)果顯示患病率為11%[1]，其中老年人群的患病率已高達58%[2]。MS 是腦梗死發(fā)病和復(fù)發(fā)的獨立危險因素，與腦梗死的不良預(yù)后密切相關(guān)[3]。但MS 與腦梗死短期預(yù)后的關(guān)系尚未得出一致性結(jié)論[4]。目前國內(nèi)外關(guān)于MS 與皮質(zhì)下腦梗死預(yù)后的研究較少。本研究通過回顧性分析急性幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死患者的臨床和影像學(xué)資料，探討MS 對急性幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死患者短期預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2018年6月濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科106 例急性腦梗死住院患者的臨床資料。其中，男性57 例，女性49 例；年齡45～79 歲，平均（66.33±8.40）歲。根據(jù)是否患MS，分為MS 組46 例和非MS 組60 例，以發(fā)病90 d 的改良Rankin 量表（mRS）評分[5]≥3 分為預(yù)后不良。兩組的性別構(gòu)成、年齡、受教育年限、心臟?。òü谛牟?、心力衰竭、心房纖顫）、吸煙（1 支/d 且連續(xù)1年以上）、飲酒（50 g/d 且連續(xù)1年以上）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組的一般資料比較

1.2 診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)①首發(fā)腦卒中，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)頭顱CT 和MRI 證實為幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死，梗死灶直徑≤15 mm；②發(fā)病時間≤72 h；③既往無腦卒中或短暫性腦缺發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）病史。

1.2.2 MS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國2 型糖尿病防治指南（2013年版）》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)及急性腦梗死對MS影響，修訂如下：①中心性肥胖：腰圍，男性≥90 cm，女性≥85 cm；②高血糖：空腹血糖（FBG）≥6.1 mmol/L 或餐后2 h 血糖（2 hPG）≥7.8 mmol/L，否認糖尿病史，出院后3 個月門診行口服葡萄糖耐量試驗仍符合上述標(biāo)準(zhǔn)者[3]或既往確診糖尿病者；③高血壓：血壓≥130/85 mmHg，否認高血壓病史，腦梗死發(fā)病超過1 周后的24 h 平均動脈壓仍符合上述標(biāo)準(zhǔn)者[8]或已確診為高血壓者。④空腹甘油三酯（TG）≥1.7 mmol/L；⑤空腹高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）<1.04 mmol/L，具備以上3 項或更多項即可診斷MS。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①明顯腦水腫、梗死后出血轉(zhuǎn)化、應(yīng)激性潰瘍等嚴(yán)重卒中后并發(fā)癥；②創(chuàng)傷、血液病、結(jié)締組織病及嚴(yán)重的全身性疾?。虎墼儐柌∈访鞔_本次發(fā)病前存在認知功能障礙；④既往有行為異?；蚓癫∈?；⑤合并嚴(yán)重視力、聽力、偏癱或失語等，無法完成神經(jīng)心理學(xué)測試；⑥接受過靜脈溶栓或介入治療；⑦顱腦MRI 顯示非腔隙性梗死灶、分水嶺梗死灶及放射性腦病和多發(fā)性硬化等特殊原因?qū)е碌陌踪|(zhì)病變；⑧無法行腦MRI 檢查；⑨發(fā)病90 d 隨訪缺失。

1.3 方法

所有患者均根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]接受急性腦梗死常規(guī)治療，包括抗血小板、調(diào)脂、控制血壓和血糖等，神經(jīng)功能障礙患者接受康復(fù)訓(xùn)練。測量所有患者的腰圍、收縮壓、舒張壓。所有患者均于入院次日清晨抽取空腹肘部靜脈血2 mL，4 000 r/min 離心5 min，采用己糖激酶法/葡萄糖氧化酶法檢測FBG 水平，采用甘油磷酸氧化酶-過氧化物酶偶聯(lián)法檢測TG 水平，采用酶直接法檢測HDL-C 水平；采血之后口服葡萄糖75 g，2 h 后再次留取靜脈血2 mL，用己糖激酶法/葡萄糖氧化酶法檢測2hPG 水平。所有患者行顱腦MRI 檢查，記錄皮質(zhì)下腔隙性梗死灶的數(shù)量，采用Fazekas 量表[9]分別對側(cè)腦室旁和深部白質(zhì)病變評分（0～6 分），兩部分的分?jǐn)?shù)相加為Fazekas 量表評分。側(cè)腦室旁信號評分標(biāo)準(zhǔn)：0 分，無病變；1 分，帽狀或鉛筆樣薄層病變；2 分，病變呈光滑的暈圈；3 分，不規(guī)則的腦室旁高信號，延伸到深部白質(zhì)。深部白質(zhì)信號評分標(biāo)準(zhǔn)：0 分，無病變；1 分，點狀病變；2 分，病變開始融合；3 分，病變大面積融合。由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)且操作熟練的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評價患者入院及發(fā)病90 d 的神經(jīng)精神量表：①采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進行腦卒中后神經(jīng)功能缺損程度評價；②采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）進行認知功能評價；③采用mRS 進行日常生活能力評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）或中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；影響因素的分析采用多因素一般Logistic 回歸模型。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組患者的腰圍、收縮壓、舒張壓、FBG、2 hPG、TG、HDL-C、腔隙性梗死灶及Fazekas 量表評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），MS 組的腰圍大于非MS 組，收縮壓、舒張壓、FBG、2 hPG、TG 及Fazekas 量表評分高于非MS 組，腔隙性梗死灶多于非MS 組，HDL-C 低于非MS 組。見表2。

表2 兩組的臨床資料比較

2.2 兩組神經(jīng)精神量表評分比較

兩組患者入院、發(fā)病90 d 時的NIHSS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），MS 組入院時的NIHSS評分高于非MS 組。兩組患者入院時的mRS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），MS 組高于非MS組；兩組患者發(fā)病90 d 時的mRS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者入院、發(fā)病90 d 時的MoCA 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），MS 組低于非MS 組。見表3。

表3 兩組神經(jīng)精神量表評分比較 [分，M（P25，P75）]

2.3 影響急性幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死短期預(yù)后的因素

以短期預(yù)后不良（mRS ≥3 分）為因變量，將是否MS（否=0，是=1）、性別（女=0，男=1）、年齡、吸煙（否=0，是=1）、飲酒（否=0，是=1）、心臟?。ǚ? 0，是= 1）、腔隙性梗死灶和Fazekas 量表評分、入院NIHSS 評分、入院MoCA 評分作為自變量，進行多因素一般Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，MS [=3.695（95%CI：1.288，10.600）]是急性幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死短期預(yù)后的獨立影響因素（P<0.05）。見表4。

表4 急性幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死短期預(yù)后影響因素的多因素一般Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率高，是我國主要的致殘和致死性疾病。MS 是卒中的獨立危險因素，與認知下降和功能性殘疾有關(guān)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)MS 是急性幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死短期預(yù)后不良的獨立影響因素，且伴MS 腦卒中患者發(fā)病早期及90 d 的認知功能和神經(jīng)功能較非MS 者差。

MS 加重動脈粥樣硬化結(jié)構(gòu)性和功能性損傷的程度，與腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)病變顯著相關(guān)[11-12]。既往研究發(fā)現(xiàn)Fazekas 量表評分可以反映腦室周圍白質(zhì)和深部白質(zhì)受損的總和[13]，本研究采用Fazekas量表評分對白質(zhì)病變進行評估，結(jié)果顯示，MS 組患者的腔隙性梗死灶數(shù)量和Fazekas 量表評分均比非MS 組多或高，與之前研究的結(jié)果一致[11-12]。提示MS加重急性幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死患者腦結(jié)構(gòu)損害的程度。這可能與MS 引起內(nèi)皮功能損傷、內(nèi)源性纖溶能力下降和促炎狀態(tài)有關(guān)，這些都可能加重腦缺血損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MS 組患者的腰圍大于非MS組，收縮壓、舒張壓、FBG、2 hPG、TG 均高于非MS組，HDL-C 低于非MS 組，與文獻[4]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示MS 組的入院NIHSS 評分和mRS 評分均比非MS 組高，MS 組發(fā)病90 d 的NIHSS 評分比非MS 組高，但兩組的mRS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明MS 加重腦梗死急性期及發(fā)病90 d 的神經(jīng)功能受損程度，與之前研究的結(jié)果一致[14-15]。NIHSS 評分評價神經(jīng)功能損傷程度的敏感性可能優(yōu)于mRS評分。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者發(fā)病90 d 的NIHSS 評分均較入院時下降，提示積極進行腦梗死的二級預(yù)防和康復(fù)訓(xùn)練可以影響神經(jīng)的可塑性，改善神經(jīng)功能[16]。

研究[17]顯示，1/2 的腦卒中患者存在不同程度的卒中后認知功能受損，1/3 的患者在發(fā)病3 個月出現(xiàn)嚴(yán)重的認知功能受損甚至癡呆。影響認知功能受損的主要因素包括高血壓、糖尿病、高脂血癥等血管危險因素，以及年齡、文化程度等因素[18]。本研究采用MoCA 量表評估卒中后認知功能，該量表可以快速評估多個認知域，在認知功能受損大樣本流行病學(xué)研究和臨床試驗中均具有良好的信度和效度[19]。本研究兩組患者的年齡和受教育年限差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，MS 組患者入院及發(fā)病90 d 的MoCA評分均低于非MS 組。由于本研究的研究對象為既往無腦卒中和TIA 病史的急性腦梗死患者，部分患者腦內(nèi)存在無癥狀性梗死灶，雖然患者及家屬均否認患者病前存在認知障礙，但不除外存在不被患者及家屬識別的輕度認知功能下降的情況，故本研究結(jié)果提示MS 可能加重急性幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死發(fā)病90 d 內(nèi)認知損害的程度。這可能與MS 影響皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路和皮質(zhì)-皮質(zhì)下環(huán)路的構(gòu)建[20]有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者發(fā)病90 d 的MoCA 評分均比入院時升高，這可能與本研究積極進行腦卒中患者腦血管病的二級預(yù)防有關(guān)。

綜上所述，MS 是急性幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死短期預(yù)后不良的危險因素。早期識別MS 并對其采取有效的防治措施是改善急性幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死患者短期預(yù)后的重要方法。本研究是單中心、小樣本的回顧性研究，可能存在選擇性偏倚，仍需擴大樣本量進行多中心研究來證實研究結(jié)論。