陸立，任東林

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東 廣州 510655

盡管新輔助放化療聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）可使部分中晚期直腸癌患者有機(jī)會(huì)獲得腫瘤病灶的完整切除，提高了患者的生存率，但仍有約6%的直腸癌初診即為局部晚期 直 腸 癌 （locally advanced rectal cancer，LARC）[1]，此外，局部復(fù)發(fā)直腸癌（locally recurrent rectal cancer，LRRC）的發(fā)生率（5%～18%）亦不可小視[2-4]，這些患者的治療給結(jié)直腸外科帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。LARC及LRRC的臨床表現(xiàn)包括持續(xù)盆腔痛、里急后重、癌灶出血、直腸異常分泌物等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2,5]。LARC及LRRC的生物學(xué)特征、自然轉(zhuǎn)歸規(guī)律尚未闡明，單純新輔助治療效果不理想，外科手術(shù)在LARC及LRRC治療中的價(jià)值仍不可忽視[6]。

盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)（pelvic exenteration，PE）是指整塊切除盆腔多臟器及其鄰近組織的外科技術(shù)，最早在1948年由時(shí)任康奈爾大學(xué)外科教授Alexander Brunschwig[7]首次報(bào)道，經(jīng)過(guò)70余年的發(fā)展，該術(shù)式的適應(yīng)證及手術(shù)技術(shù)在結(jié)直腸外科、婦科、泌尿外科、骨科等學(xué)科領(lǐng)域均有了長(zhǎng)足進(jìn)步。傳統(tǒng)PE切除范圍大，技術(shù)難度高，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高，在一定程度上限制了其在直腸癌領(lǐng)域的推廣應(yīng)用[8]，但這一現(xiàn)象近年來(lái)已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變。謹(jǐn)慎選擇合適的患者，術(shù)前進(jìn)行全面的影像學(xué)和病理學(xué)評(píng)估，多學(xué)科協(xié)作完成PE，完備的圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)治療等措施，使PE成為部分LARC及LRRC的選擇性、挽救性治療手段[9]；其術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率有所降低[10]、無(wú)瘤生存率[11]大大提高，逐漸得到患者及結(jié)直腸外科醫(yī)師的認(rèn)可。

1 LARC及LRRC的定義

目前國(guó)際上對(duì)LARC尚未形成統(tǒng)一的定義，筆者將比較常用的LARC定義整理列出，詳見(jiàn)表1[12-13]。本文所采納的LARC定義主要參照超TME切除協(xié)作研究（Beyond TME Collaborative）的定義[13]。

目前關(guān)于LRRC的定義有：既往有明確的直腸癌手術(shù)史，出現(xiàn)吻合口位置或腫瘤床復(fù)發(fā)癌灶，可合并腸系膜或側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[14]；合并腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但不包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；原手術(shù)腹壁/皮下引流通道腫瘤種植亦可歸為L(zhǎng)RRC[15]；尤指初次直腸癌根治術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)的病例，如初次手術(shù)聯(lián)合放化療或新輔助治療的患者，LRRC復(fù)發(fā)年限可放寬至初次手術(shù)后10年[15]。

2 PE的相關(guān)概念

2.1 PE的種類

盆腔按照解剖部位一般分為四個(gè)部分（圖1），PE指切除兩個(gè)以上部分的盆腔臟器或結(jié)構(gòu)[16]。

依據(jù)病變性質(zhì)及手術(shù)切除范圍，PE又可細(xì)分為三種手術(shù)方式。（1）全盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)（total pelvic exenteration，TPE），切除范圍包括直腸及遠(yuǎn)端結(jié)腸，泌尿系統(tǒng)器官（膀胱為主要切除器官，必要時(shí)需切除前列腺及尿道），病變引流區(qū)域淋巴結(jié)，盆腔壁層腹膜，女性患者需切除子宮、附件以及陰道。如病變累及骶骨，還需行骶骨切除術(shù)（sacrectomy）并重建盆腔骨性結(jié)構(gòu)，則為T(mén)PE+骶骨切除重建術(shù)。（2）前盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)（anterior pelvic exenteration，APE），切除范圍包括上段直腸，女性生殖器官，泌尿系統(tǒng)器官。（3）后盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)（posterior pelvic exenteration，PPE），切除范圍包括整段直腸，女性生殖器官[11]。臨床上，需依據(jù)惡性腫瘤所在位置、腫瘤大小及腫瘤累及臟器情況施行具體術(shù)式[8,17]。

2.2 PE的適應(yīng)證和禁忌證

綜合現(xiàn)有文獻(xiàn)，PE在直腸癌治療中的總體適應(yīng)證有：（1）診斷為L(zhǎng)ARC及LRRC的患者；（2）腫瘤病變經(jīng)過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論形成治療決策可實(shí)施PE；（3）經(jīng)MRI檢查或體檢發(fā)現(xiàn)需要廣泛切除的情形，例如病變侵犯肛提肌復(fù)合體，存在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病變侵犯腸壁外組織等情形[6]。

PE的絕對(duì)禁忌證包括：（1）患者心理狀態(tài)不能承受手術(shù)及術(shù)后創(chuàng)傷打擊；（2）不可切除的轉(zhuǎn)移癌灶；（3）癌灶侵犯S1或S2神經(jīng)根以上部位；（4）患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不能耐受手術(shù)。相對(duì)禁忌證包括：（1）腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）腫瘤生長(zhǎng)固定在盆底多個(gè)部位；（4）癌灶難以達(dá)到R0切除；（5）癌灶侵犯盆腔側(cè)壁[6]。

3 PE的術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 LARC及LRRC可否施行PE的評(píng)估

臨床上如遇到LARC及LRRC患者，該如何決策是否能開(kāi)展PE？筆者認(rèn)為1950年Whipple等[18]對(duì)PE的述評(píng)完美地回答了這一問(wèn)題（表2），臨床醫(yī)師應(yīng)通過(guò)綜合評(píng)估患者病情、心理狀態(tài)及手術(shù)團(tuán)隊(duì)自身能力進(jìn)行判斷，當(dāng)各項(xiàng)目評(píng)估結(jié)果均為正性內(nèi)容時(shí)可施行PE，反之則不建議行PE。不僅如此，筆者認(rèn)為這一建議對(duì)臨床其他復(fù)雜及疑難病例的治療方案決策同樣具有重要的借鑒價(jià)值。

根據(jù)參考文獻(xiàn)[18]的表格進(jìn)行翻譯。

3.2 LARC施行PE的術(shù)前評(píng)估流程

LARC施行PE的術(shù)前評(píng)估流程見(jiàn)圖2[12]。

3.3 LRRC施行PE的術(shù)前評(píng)估流程

LRRC施行PE的術(shù)前評(píng)估流程見(jiàn)圖3[13]。

3.4 PE總體設(shè)計(jì)和術(shù)前準(zhǔn)備

PE不僅切除范圍廣，而且術(shù)中需要重建尿液及糞便流出通道，患者術(shù)后監(jiān)護(hù)、康復(fù)等圍手術(shù)期管理對(duì)手術(shù)、護(hù)理及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作要求甚高，因此非?？简?yàn)手術(shù)決策者的總體設(shè)計(jì)能力（表3）[19]。也因如此，PE的獨(dú)特魅力吸引了高水平團(tuán)隊(duì)致力于此領(lǐng)域研究。LARC及LRRC患者一旦決定施行PE，術(shù)前需完善以下準(zhǔn)備：（1）需要經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師全程監(jiān)護(hù)；（2）組建以結(jié)直腸外科醫(yī)師為核心，視情況邀請(qǐng)泌尿外科、婦科、血管外科、骨科、整形科、放療科醫(yī)師組成多學(xué)科手術(shù)合作團(tuán)隊(duì)；（3）提前與手術(shù)室護(hù)士溝通，至少需要兩組巡回及器械護(hù)士，并告知術(shù)中備物及材料[20]。

4 PE技術(shù)難點(diǎn)

施行PE需依據(jù)病變情況，個(gè)體化完成病變切除，遵循達(dá)到病變及其鄰近臟器R0整塊切除的總原則。

表格中的內(nèi)容依據(jù)參考文獻(xiàn)[19]制定。

4.1 PE切緣判定（ R 0/R 1/R 2）及生存預(yù)后

R0切除：病理結(jié)果切緣陰性，是最為理想的PE目標(biāo)，患者可以獲得長(zhǎng)期無(wú)瘤生存。R1切除：表現(xiàn)為肉眼完全切除病灶，病理結(jié)果顯示局部殘留（切緣1 mm或1 mm外腫瘤殘留）。R2切除：病理結(jié)果顯示切緣外2 mm，甚至3 mm腫瘤殘留[21]。結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)，直腸癌行PE的R0切除率見(jiàn)表4[2,22-25]。

R0切除是患者獲得長(zhǎng)期無(wú)瘤生存的最重要因素[26]。綜合現(xiàn)有文獻(xiàn)研究結(jié)果，LRRC患者施行PE的R0切除率為55%～81%，5年總體生存率為28%～50%[2,22-25]。Bhangu等[27]曾對(duì)100例LARC及LRRC患者施行PE，結(jié)果顯示LARC組R0切除率高于LRRC組（91%vs.62%，P＜0.001）；R0、R1及R2切除患者3年無(wú)瘤生存率存在明顯差異（67%vs.49%vs.0%，P＜0.001）；R0切除患者中，LARC組無(wú)瘤生存率與LRRC組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（76%vs.57%，P=0.212）；多因素分析結(jié)果顯示手術(shù)切緣陽(yáng)性（HR=4.04，P＜0.001） 及淋巴結(jié)陽(yáng)性 （HR=2.43，P=0.022）均為影響患者無(wú)瘤生存率的高危因素；R0切除的LARC和LRRC患者3年局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率（local recurrence free survival， LRFS）分 別 為86%、84%（P=0.817）；手術(shù)切緣陽(yáng)性是降低局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率的高危因素（HR=5.48，P=0.002）。

4.2 PE術(shù)后尿液流出通道重建方式及相應(yīng)問(wèn)題

PE中對(duì)于糞便流出通道重建方案的選擇相對(duì)恒定，但尿液流出通道重建選擇存在多樣化，這給手術(shù)團(tuán)隊(duì)帶來(lái)一定程度的困惑[28]。PE開(kāi)展的最初階段，輸尿管乙狀結(jié)腸種植是尿液流出通道重建的僅有選擇[7]，1950年Bricker[29]首次報(bào)道以回腸代膀胱作為尿液流出通道，其后陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道雙筒乙狀結(jié)腸濕造口（double-barrelled wet colostomy，DBWC）、自行插管可控儲(chǔ)袋及回腸原位新膀胱等尿流改道術(shù)式，詳見(jiàn)表5[30-33]。

表5 現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道的PE后尿液流出通道重建術(shù)式及相應(yīng)問(wèn)題

最近的研究結(jié)果顯示，LARC及LRRC患者施行PE的圍手術(shù)期死亡率較初始階段明顯降低，但尿液流出通道重建相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率卻有所增加[28]。除術(shù)式本身的原因外，手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)式的熟悉程度，患者是否為腫瘤復(fù)發(fā)、是否行放化療、輸尿管吻合方式、住院周期及術(shù)中失血量等因素均是尿液流出通道重建術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的影響因素[28]。如何選擇合適的PE術(shù)后尿液流出通道重建術(shù)式？建議結(jié)合術(shù)中病灶切除范圍，患者小腸或結(jié)腸健康情況，更重要的是手術(shù)團(tuán)隊(duì)需考慮對(duì)上述術(shù)式的熟悉程度進(jìn)行綜合決策[18]。

4.3 PE術(shù)后盆腔重建方式

PE如何選擇恰當(dāng)?shù)呐枨恢亟ㄊ中g(shù)方式至今為止仍無(wú)共識(shí)，目前報(bào)道的幾種重建方式見(jiàn)表6[34-40]。

表6 LARC及LRRC施行PE的盆腔重建方式

5 PE術(shù)后并發(fā)癥

就LARC及LRRC患者施行PE而言，文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為37%～100%，圍手術(shù)期死亡率0～25%（中位數(shù)2.2%），術(shù)后30天內(nèi)死亡率為0～12%（中位數(shù)0.55%）[5-6]。

相對(duì)于LARC，LRRC施行PE的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，術(shù)后因并發(fā)癥再次住院率高達(dá)45%，非計(jì)劃再次手術(shù)率為32%[41]。有文獻(xiàn)報(bào)道盆腔腫瘤施行PE早期嚴(yán)重并發(fā)癥（需要再次外科干預(yù)或因此延長(zhǎng)住院時(shí)間）發(fā)生率為25%～50%[42]。施行后盆腔臟器切除及骶尾骨切除術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生率更高[43-44]。相對(duì)于近期并發(fā)癥，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率亦不可忽視。遠(yuǎn)期并發(fā)癥中尤其需要注意泌尿系統(tǒng)感染（40%）[45]和尿瘺（16%）[46]，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更是高達(dá)51%[47]。約有1/3的PE患者可并發(fā)瘺、腸梗阻、泌尿系梗阻、腎功能衰竭、腎盂腎炎，部分更為少見(jiàn)的并發(fā)癥包括靜脈血栓、肺栓塞、皮瓣壞死及造口壞死等[48]。其他并發(fā)癥發(fā)生率情況詳見(jiàn)表7[49-51]。

表7 PE術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率情況

PE術(shù)后空盆腔綜合征（empty pelvis syndrome，EPS）是近年來(lái)臨床上較為關(guān)注的PE手術(shù)并發(fā)癥，包括小腸梗阻、腹腔內(nèi)疝形成或盆腔膿腫。EPS可長(zhǎng)期表現(xiàn)為慢性腹痛、不完全性腸梗阻及慢性盆腔痛，甚至影響患者營(yíng)養(yǎng)吸收導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題。針對(duì)PE術(shù)后EPS的預(yù)防，可采用的方法有使用生物補(bǔ)片、肌皮瓣、腹膜或者硅膠假體進(jìn)行盆腔重建，都能在一定程度上降低EPS的發(fā)生率，需要注意的是使用肌皮瓣及腹膜進(jìn)行盆腔重建的方式有較高的切口感染發(fā)生率及死亡率，需謹(jǐn)慎選擇[52]。

6 小結(jié)

惡性腫瘤施行根治性手術(shù)的目標(biāo)在于最大程度獲得腫瘤控制和保功能，維護(hù)患者的尊嚴(yán)和生活質(zhì)量。PE正逐步成為部分LARC及LRRC患者存在全身多處轉(zhuǎn)移且進(jìn)展為惡病質(zhì)狀態(tài)前的挽救性根治手術(shù)，但施行PE勢(shì)必以犧牲患者軀體器官完整功能以及術(shù)后生活質(zhì)量為代價(jià)[47]。因而在手術(shù)前，手術(shù)團(tuán)隊(duì)需與患者及其家屬坦誠(chéng)溝通，反復(fù)權(quán)衡手術(shù)利弊，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)獲益，謹(jǐn)慎完成決策[5]。

關(guān)于如何選擇適用的患者以及施行手術(shù)的時(shí)機(jī)目前尚無(wú)規(guī)范，術(shù)后管理策略、術(shù)后并發(fā)癥及患者生活質(zhì)量等諸多問(wèn)題也未有統(tǒng)一的答案。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)、監(jiān)護(hù)治療技術(shù)及外科技術(shù)的發(fā)展，我們對(duì)惡性腫瘤生物學(xué)行為的認(rèn)識(shí)較PE最初發(fā)展年代已有很大的進(jìn)步，但臨床上對(duì)LARC及LRRC患者真正施行PE仍需持謹(jǐn)慎態(tài)度。PE由于其復(fù)雜性、系統(tǒng)性及不可預(yù)知性讓其顯現(xiàn)出獨(dú)特的魅力，相信未來(lái)會(huì)有越來(lái)越多的高水平團(tuán)隊(duì)開(kāi)展高質(zhì)量研究，逐漸規(guī)范和推動(dòng)PE在直腸癌診療領(lǐng)域的應(yīng)用，造福更多患者。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。