袁可，雷銀福，陳麗娜，余樂來，劉歡，沈慶波，黃琪，裴熹

樂山市人民醫(yī)院肛腸科 四川 樂山 614000

痔是臨床常見肛門良性疾病，發(fā)病率高，2013—2014年的城市居民肛腸常見疾病流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，痔的發(fā)病率為50.28%[1]，其中混合痔較為常見，其以便血及痔核脫出為主要臨床表現(xiàn)，混合痔以手術(shù)治療為主[2]。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)，即Milligan-Morgan開放式痔切除術(shù)，是治療混合痔的經(jīng)典術(shù)式。傳統(tǒng)手術(shù)剝離組織較多、創(chuàng)面大，術(shù)后容易導致劇烈疼痛、切緣水腫、肛門狹窄、痔核脫落期大出血等并發(fā)癥[3]，并且因保留皮橋而出現(xiàn)殘余皮贅過多或肛管皮膚損傷過大導致瘢痕愈合，嚴重影響美觀。近年來，隨著微創(chuàng)外科及精準手術(shù)操作理念的發(fā)展，探索更加安全、更少并發(fā)癥的痔切除微創(chuàng)手術(shù)方式具有重要的臨床意義，受RPH術(shù)治療痔病原理的啟發(fā)[4]，筆者團隊采用解剖性痔切除半閉鎖縫合聯(lián)合痔上黏膜結(jié)扎術(shù)治療混合痔取得較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年5月本院收治的80例混合痔患者為研究對象，以隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，觀察組采用解剖性痔切除半閉鎖縫合聯(lián)合痔上黏膜結(jié)扎術(shù)。兩組性別、年齡、病程、內(nèi)痔分度比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。所有患者均了解手術(shù)方式和研究目的，愿意加入研究并且簽字同意，研究獲得醫(yī)院倫理委員會同意（樂市醫(yī)院倫委〔2019〕46號）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）符合混合痔相關(guān)診斷標準[5]，且均需手術(shù)治療，無手術(shù)禁忌證；（2）臨床資料均齊全；（3）可配合完成隨訪；（4）既往無直腸、肛門手術(shù)史。排除標準：（1）合并嚴重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、感染性疾病或者凝血功能障礙；（2）合并惡性腫瘤；（3）言語交流有障礙；（4）合并精神疾??；（5）妊娠期和哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 麻醉滿意后擴肛至3～4橫指，肛門充分松弛后采用紗布拖出法觀察內(nèi)痔的分布、數(shù)量、大小、痔核脫垂程度，綜合評估后確定手術(shù)部位、切口數(shù)目，預(yù)估痔上黏膜結(jié)扎位置及高度。置入肛門鏡，在內(nèi)痔區(qū)對應(yīng)齒狀線上方2～4 cm黏膜松弛明顯處，用中彎血管鉗鉗夾松弛黏膜頂端（圖1A），適當均勻用力向外拖出并充分暴露，蚊式血管鉗鉗夾松弛黏膜上緣并適當用力向外牽拉，中彎血管鉗順直腸方向縱行鉗夾松弛黏膜基底部（圖1B），7號絲線點狀結(jié)扎，保留結(jié)扎的黏膜組織殘端，松開牽拉中彎血管鉗，取出肛門鏡。根據(jù)痔上黏膜松弛情況在不同平面給予多點結(jié)扎，各結(jié)扎點之間保留一定間距（0.5～1 cm），結(jié)扎過程中要進行直腸指診，避免多個結(jié)扎點（超過2個）在同一平面導致腸腔狹窄。痔上黏膜結(jié)扎完畢后，內(nèi)痔區(qū)明顯縮小，肛墊得以懸吊復位，對于未還納的痔組織進行解剖性痔切除半閉鎖縫合術(shù)，蚊式血管鉗提起外痔下緣，向肛內(nèi)方向作梭形切除，組織剪切開皮膚，再采用電刀，經(jīng)肛門皮下間隙，沿肛門外括約肌皮下部及內(nèi)括約肌的表面剝離痔核至齒狀線下緣（圖1C），中彎血管鉗鉗夾痔核基底部，絲線雙重結(jié)扎，剪除殘端，靠近結(jié)扎點下緣切口用可吸收線縫合1～2針，遠端切口開放，切口處于半閉鎖縫合狀態(tài)（圖1D）。針對糜爛出血的內(nèi)痔痔核予以絲線結(jié)扎，較小且無出血等相關(guān)表現(xiàn)的內(nèi)痔不需處理。針對曲張靜脈叢，行放射狀切開，游離后電凝電灼處理，避免過度進行皮橋下潛行剝離導致皮橋懸空。

圖1 解剖性痔切除半閉鎖縫合聯(lián)合痔上黏膜結(jié)扎術(shù)

1.3.2 對照組 采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)[4]，術(shù)前準備、麻醉、體位同觀察組，與觀察組的不同之處在于切除外痔的切口較寬、較長，痔核結(jié)扎的高度較高，切口處于開放狀態(tài)，所需作切口及齒狀線附近結(jié)扎的痔核數(shù)目較多。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后禁止排糞1 d，術(shù)后當天流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天開始普食，術(shù)后給予預(yù)防性使用抗生素24h及止血、鎮(zhèn)痛等對癥處理，創(chuàng)面常規(guī)換藥。

1.4 觀察指標

（1）于術(shù)后6個月評價臨床療效，療效評價標準[5]：臨床癥狀消失，痔核全部萎縮或消失，為治愈；臨床癥狀改善，痔核萎縮不全或縮小，為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀、體征與治療前相比無明顯變化，為無效。治療總體有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2）手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間及術(shù)后住院時間。

（3）術(shù)后疼痛評分（由專人評價），采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價術(shù)后6 h、12 h、48 h及首次排糞的疼痛程度。最低分為0分，最高分為10分，得分越高表示疼痛越嚴重。

（4）術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，指定專門記錄人員與研究對象建立微信和電話聯(lián)系，詳細告知并適時通知患者于術(shù)后第7、第15、第30天門診隨訪，記錄住院期間和門診隨訪的并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后出血（出血量大于50 mL）、尿潴留、肛門直腸狹窄、創(chuàng)緣水腫、肛門墜脹。

（5）計劃隨訪12～24個月，隨訪通過電話、微信及門診進行。本次報道術(shù)后1年內(nèi)的復發(fā)情況及術(shù)后6個月的滿意度情況。復發(fā)表現(xiàn)包括痔核復發(fā)或脫出，或便血，或肛門墜脹需要藥物或手術(shù)干預(yù)。滿意度采用百分制數(shù)字評分，依據(jù)研究小組成員制定的患者滿意度調(diào)查觀察項目評分表，綜合10項滿意度評價指標（康復時間、創(chuàng)面管理、肛門美觀度、住院費用、飲食習慣影響、日?；顒佑绊憽⑻弁垂芾?、肛門功能、癥狀改善、遠期療效），各項按照10分制原則，由患者自行評價得分，每項最高分為10分（特別滿意），最低分為0分（特別不滿意）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗比較；符合偏態(tài)分布的計量資料以M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗比較；多時點重復測量數(shù)據(jù)分析采用廣義估計方程。計數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或非參數(shù)檢驗比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組治療總體有效率均為100%。觀察組總體臨床療效、治愈率優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 n（%）

2.2 手術(shù)相關(guān)指標

觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，切口愈合時間、術(shù)后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.3 術(shù)后疼痛評分

對照組、觀察組術(shù)后首次排糞的VAS疼痛評分分別為5.5（5.0，7.0）分、3（2，4）分，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=-5.752，P＜0.001）。

于術(shù)后6h、12h、48h對患者進行VAS疼痛評分評估，觀察組疼痛程度輕于對照組（P＜0.05），隨著時間推移，患者VAS疼痛評分呈下降趨勢（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后多個時間點的VAS疼痛評分比較 分，M（QL，QU）

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組尿潴留、創(chuàng)緣水腫、肛門墜脹發(fā)生率及術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組術(shù)后出血、肛門直腸狹窄發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n（%）

對照組術(shù)后出血2例，分別發(fā)生在術(shù)后第7天和第10天，其中1例出血量約100 mL，給予軟化糞便及止血藥保守治療后好轉(zhuǎn)，另1例發(fā)生大出血，出血量約600 mL，痔核脫落區(qū)有搏動性出血，給予麻醉下縫扎止血。對照組肛門直腸狹窄3例，其中1例擴肛后好轉(zhuǎn)，另2例于術(shù)后2個月于麻醉下行狹窄松解術(shù)處理后恢復正常。

2.5 術(shù)后復發(fā)及滿意度情況

兩組術(shù)后1年內(nèi)復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后6個月的滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組術(shù)后復發(fā)及滿意度情況比較

3 討論

混合痔是常見的肛腸外科疾病，表現(xiàn)為內(nèi)痔和對應(yīng)部位外痔血管叢跨越齒狀線區(qū)域相互融合形成，混合痔是痔的主要類型和嚴重階段[6]。關(guān)于痔的發(fā)病機制主要有靜脈曲張學說和肛墊下移學說[7]，其中痔核脫垂的發(fā)生與肛墊中Treitz肌形態(tài)改變及痔組織內(nèi)Treitz肌密度降低造成Treitz肌彈性固定功能退變有關(guān)[8]。痔的手術(shù)治療目標是解除臨床癥狀，復位脫垂的肛墊，術(shù)中最大程度保留肛墊的結(jié)構(gòu)，最大程度避免術(shù)后精細控便能力受影響[9]。

外剝內(nèi)扎術(shù)作為經(jīng)典的痔切除手術(shù)，能有效改善患者的臨床癥狀，具有治療徹底、復發(fā)率低的優(yōu)點，但因完整剝離痔核組織，對肛管皮膚和正常肛墊組織損傷較大，加之術(shù)后疼痛明顯、住院時間長，對術(shù)后恢復效果有影響[10]。RPH術(shù)通過采用彈力橡膠圈，對痔核根部及痔上黏膜進行套扎使痔核萎縮和肛墊上提，在臨床中較為常用[11-12]，但手術(shù)操作視野空間小，套扎組織的多少和深淺存在不精準性和不可調(diào)節(jié)性，并且存在痔核脫落期出血的風險[13]。受自動套扎技術(shù)原理的啟發(fā)，筆者團隊通過技術(shù)探索和創(chuàng)新，加之臨床中發(fā)現(xiàn)痔上松弛黏膜或痔核組織不僅可以通過負壓吸入套扎器，也可在肛門鏡引導下采用血管鉗提拉并鉗夾，使用絲線結(jié)扎基底部，取得滿意的臨床效果，并具有一定的應(yīng)用優(yōu)勢，結(jié)扎組織的多少及與鄰近結(jié)扎點的距離可以做到更為準確控制，絲線結(jié)扎的牢固性更好，亦無需采用昂貴器材（如痔吻合器或套扎器）。

本研究將解剖性痔切除半閉鎖縫合聯(lián)合痔上黏膜結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的療效進行對比分析，結(jié)果顯示兩組臨床治療總體有效率均為100%，但是觀察組治愈率（95%）高于對照組（80%）。筆者認為，觀察組對痔上黏膜采用不同平面多點結(jié)扎固定，對未還納的痔組織進行解剖性切除后切口予以半閉鎖縫合具有以下優(yōu)勢：

（1）肛墊懸吊更加充分，可最大程度恢復肛門正常解剖形態(tài)，術(shù)后肛門美觀度及平整度更好。

（2）痔上黏膜結(jié)扎減少了肛墊及痔體的部分血供，可預(yù)防術(shù)后痔核脫落期出血。盡管兩組術(shù)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，但對照組有2例發(fā)生術(shù)后出血，且有1例非計劃再次手術(shù)，最終采用麻醉下手術(shù)縫扎止血。痔術(shù)后大出血是傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥，若處理不及時，重者可危及生命[14-15]。觀察組術(shù)式有助于避免發(fā)生術(shù)后出血，加之對未還納的痔組織采用解剖性切除方式，術(shù)中精細解剖，將外痔遠端從外括約肌皮下部表面切除，術(shù)中橫行切斷Treitz肌，并將內(nèi)括約肌與痔曲張靜脈叢充分分離，剝離痔核至齒狀線下緣，使內(nèi)痔充分游離，避免結(jié)扎點過高、結(jié)扎范圍偏大的風險，有助于保留肛門結(jié)構(gòu)，保護肛門功能，提高手術(shù)安全性。較小痔核可以自行萎縮，觀察組對較小且無糜爛、出血相關(guān)表現(xiàn)的痔核不予處理，更為充分保護了肛墊正常組織，符合痔治療的新理念[16]，隨訪結(jié)果提示觀察組術(shù)式未見增加術(shù)后復發(fā)的風險。

（3）痔上黏膜結(jié)扎后，可以減少術(shù)后因痔核結(jié)扎殘端脫落后痔上松弛黏膜堆積導致的肛門墜脹發(fā)生，在本研究中，觀察組術(shù)后肛門墜脹發(fā)生率低于對照組。

（4）肛墊復位后，需要切除的痔組織范圍更小、數(shù)目更少，最大程度保留了肛管皮膚及齒狀線附近肛管移行區(qū)上皮，并且術(shù)中采用解剖性痔切除，內(nèi)括約肌充分游離，減輕了術(shù)后因創(chuàng)傷過大和內(nèi)括約肌痙攣導致的疼痛。另外，通過痔上黏膜的結(jié)扎，直腸下段傳導順應(yīng)性增加，可以改善術(shù)后排糞通暢性，減輕術(shù)后因便時怒掙導致的疼痛。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后首次排糞的VAS疼痛評分低于對照組，于術(shù)后多個時間點對患者進行VAS疼痛評分評估的結(jié)果亦提示觀察組疼痛程度較對照組輕。

（5）切口采用半閉鎖縫合，一方面可以降低結(jié)扎點區(qū)域的張力，避免便時怒掙引發(fā)齒狀線區(qū)域撕裂導致皮橋及黏膜橋外翻和痔核殘端壞死脫落后創(chuàng)面出血，另一方面避免因多個切口完全縫合出現(xiàn)肛門狹窄、術(shù)后切口張力大導致劇烈疼痛和切口感染，對照組結(jié)扎痔核數(shù)目較多、創(chuàng)面較大，術(shù)后觀察到有3例發(fā)生肛門直腸狹窄，而觀察組未見肛門直腸狹窄病例。

（6）患者滿意度更高，我們通過對滿意度觀察項目進行綜合評價認為觀察組術(shù)式更具有優(yōu)勢，能讓患者更大程度獲益，為后續(xù)推廣應(yīng)用本研究成果提供一定臨床依據(jù)。但觀察組術(shù)式的手術(shù)時間更長，且術(shù)中需要熟練的手術(shù)技巧和外科技能，需要避免用力牽拉黏膜引發(fā)黏膜撕裂，也需要避免結(jié)扎組織過多導致脫落不全形成炎性息肉。

綜上所述，采用解剖性痔切除半閉鎖縫合聯(lián)合痔上黏膜結(jié)扎術(shù)治療混合痔可獲得較為理想的治愈率，該術(shù)式不僅可以保留傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)切除痔核徹底及復發(fā)率低的優(yōu)勢，還可以彌補該術(shù)式的不足，減輕患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進術(shù)后快速康復，提高患者滿意度，具有一定的臨床推廣價值。但本研究受限于高值耗材的管控使用，未能與RPH術(shù)展開對比研究。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。