梁中林，杜鵬，傅佶泓

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院結(jié)直腸外科 上海 200092

結(jié)直腸癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一[1]，在發(fā)病早期可無明顯癥狀，盡管近年來在結(jié)直腸癌早期診斷方面已經(jīng)取得了一定的進展，但是仍有約35%的結(jié)腸癌患者、約15%的直腸癌患者以梗阻、穿孔、出血等為首發(fā)癥狀，急診手術是其主要治療手段[2]。非計劃的急診手術因無法進行充分的術前評估、術前準備等原因，術后并發(fā)癥發(fā)生率及住院期間死亡率相比限期的結(jié)直腸癌手術明顯升高[3]。

我國面臨人口老齡化的發(fā)展現(xiàn)實，因結(jié)直腸癌接受急診手術的老年患者數(shù)量正在增加。在機體衰老過程中，伴隨全身各系統(tǒng)的功能的持續(xù)減退，老年人健康水平逐漸下降、生活質(zhì)量逐漸降低[4]，同時，衰老導致的機體儲備下降及全身功能減退也使老年人更易發(fā)生術后并發(fā)癥[5]。我國一項納入720例老年結(jié)直腸癌患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，伴隨疾病及術后并發(fā)癥逐漸增多[6]。對于接受急診手術的老年患者，由于同時存在急診手術及年齡這兩個危險因素，如何在術前對術后并發(fā)癥發(fā)生率進行初步的評估是一個重要的臨床問題。

研究表明，肌肉減少癥（sarcopenia）與外科圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生具有相關性[7-9]。肌肉減少癥是指以廣泛性、持續(xù)性的骨骼肌肌量流失及強度、功能下降為特征的綜合征，該病的發(fā)生與年齡增長相關[10]。自50歲起，骨骼肌肌量以每年1%～2%的速度逐漸減少，骨骼肌肌力以每年1.5%的速度逐漸下降，60歲以后肌力下降速度上升至每年3%[11]。在60～70歲人群中，肌肉減少癥發(fā)生率為5%～13%，而在80歲以上人群中的發(fā)生率可高達50%[11-12]。對于腫瘤患者，肌肉減少癥不僅影響患者機體成分和機體代謝，還與術后并發(fā)癥風險增加、腫瘤化療反應度低及化療耐受性下降相關，并降低了患者生活質(zhì)量、縮短了生存期[13]。本文以近年來我院收治并施行急診手術的75歲及以上老年結(jié)直腸癌患者為例，探討其中肌肉減少癥的發(fā)生率及其對患者術后恢復、并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究概況

本研究為回顧性研究，研究對象為2015—2020年我院收治的因結(jié)直腸癌接受急診腸道原發(fā)腫瘤切除手術的98例75歲及以上老年患者，其中男性43例、女性55例，年齡范圍75～89歲?；颊咝g后病理確診為結(jié)腸癌或直腸癌，因患者為急性起病，所有患者術前均未行新輔助放化療，術式包括右半結(jié)腸切除術、左半結(jié)腸切除術、直腸前切除術，單純開腹探查或僅行姑息性造口的患者未納入研究。手術由有經(jīng)驗的高年資主治醫(yī)師或具有高級職稱的結(jié)直腸專科醫(yī)師完成，由主刀醫(yī)師根據(jù)術中情況決定是否行一期吻合及吻合后是否行預防性造口。本研究獲得上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院倫理委員會批準（XHEC-C-2022-006-1）。

1.2 肌肉減少癥的診斷

采集患者術前腹部CT平掃圖像，使用PCAS系統(tǒng)，采用繪圖筆勾勒第三腰椎橫突水平雙側(cè)腰大肌范圍，計算雙側(cè)腰大肌截面積（cm2），將雙側(cè)腰大肌截面積（cm2）除以身高的平方（m2），得到腰大肌指數(shù)（total psoas index，TPI）[14]。根據(jù)既往關于肌肉減少癥與結(jié)直腸癌的研究所提出的腰大肌指數(shù)截斷值，以男性低于5.24 cm2/m2、女性低于3.85 cm2/m2診斷為肌肉減少癥[14-15]。

1.3 觀察指標

（1）本研究患者中肌肉減少癥的發(fā)生率。（2）根據(jù)是否合并肌肉減少癥，將患者分為肌肉減少癥組與非肌肉減少癥組，分別記錄患者的臨床資料：①一般資料，包括性別、年齡、術前血紅蛋白水平、術前白蛋白水平、手術方式、術前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）軀體狀態(tài)評估結(jié)果、腫瘤位置、急診手術指征、術后病理TNM分期；②手術相關臨床資料，包括術后入外科重癥監(jiān)護室（surgery intensive care unit，SICU）的情況（患者比例、住院時間），術中及術后輸血情況，術后住院時間，術后并發(fā)癥發(fā)生情況及住院期間死亡情況。采用Clavien-Dindo外科手術并發(fā)癥分級標準對術后并發(fā)癥進行分級[16]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用R 4.0.2進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗進行比較；符合偏態(tài)分布的計量資料用M（QL，QU）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗進行比較。計數(shù)資料用（n）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肌肉減少癥的發(fā)生率

在本研究所納入的98例患者中，共52例患者被診斷為肌肉減少癥，肌肉減少癥發(fā)生率為53.1%。

2.2 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、術前血紅蛋白水平、術前白蛋白水平、術前ASA分級、腫瘤位置、急診手術指征、手術方式、術后病理TNM分期比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續(xù)）

2.3 兩組手術相關資料比較

在98例患者中，共有49例患者術后因呼吸或循環(huán)不穩(wěn)定，帶氣管插管入SICU，待氣管插管拔除，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房。兩組術后入SICU患者比例及SICU住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），術中及術后輸血患者比例比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；肌肉減少癥組中位術后住院時間長于非肌肉減少癥組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

肌肉減少癥組術后總體并發(fā)癥發(fā)生率及術后手術部位感染的發(fā)生率均高于非肌肉減少癥組（均P＜0.05）。兩組術后腸梗阻、吻合口漏及腹腔出血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

兩組共發(fā)生Clavien-Dindo Ⅲ級及以上嚴重并發(fā)癥20例：肌肉減少癥組15例，其中住院期間死亡5例（有3例發(fā)生術后外科并發(fā)癥），余10例患者中有1例為術后吻合口漏、1例為術后腦血管意外、8例為術后深部切口或腹腔內(nèi)感染；非肌肉減少癥組5例，其中住院期間死亡2例，余3例患者中有1例為吻合口漏合并腹腔感染、2例為術后深部切口或腹腔內(nèi)感染。肌肉減少癥組嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高于非肌肉減少癥組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組住院期間死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

兩組手術相關資料比較的結(jié)果見表2。

表2 （續(xù)）

表2 兩組手術相關資料比較

3 討論

由于老年患者往往合并有一種甚至多種基礎疾病，且伴有梗阻、穿孔、出血等急診手術指征的患者一般合并有嚴重的內(nèi)環(huán)境紊亂，接受急診手術術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，評估其術后并發(fā)癥的發(fā)生風險有助于臨床決策的制定及有效醫(yī)患溝通的進行。由于急診手術術前難以對患者心肺功能、手術耐受情況等進行全面的、詳細的評估，因此尋找簡單有效的術后并發(fā)癥發(fā)生風險評估手段具有重要的臨床意義。

結(jié)直腸術后并發(fā)癥發(fā)生率有隨著年齡的增長而增加的趨勢[6]，但是不同年齡段患者基礎疾病、營養(yǎng)狀況等存在差異，對于老年患者若主要通過年齡評估術后并發(fā)癥發(fā)生率是不足的。如前所述，肌肉減少癥的發(fā)生與年齡增長相關[17]，且已有研究表明肌肉減少癥與患者術后短期結(jié)局和長期生存情況相關[7,14,18]。一項納入170例80歲以上老年急診手術患者的研究發(fā)現(xiàn)，肌肉減少癥組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為45%，住院期間死亡率為23%，該兩項指標均高于非肌肉減少癥組患者（并發(fā)癥發(fā)生率為15%，住院期間死亡率為4%）[7]。類似的，在結(jié)直腸癌相關研究中，一項納入163例中位年齡為70歲的限期結(jié)直腸癌手術患者的研究表明合并肌肉減少癥組患者術后30天內(nèi)及術后1年內(nèi)死亡率均高于未合并肌肉減少癥組[14]，另一項納入816例中位年齡為70歲的Ⅰ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的研究應用CT影像計算骨骼肌體積及密度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低骨骼肌質(zhì)量或密度與術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、術后90天內(nèi)死亡率有關[18]。

根據(jù)歐洲老年肌肉減少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）及中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會所提出的內(nèi)容，可將骨骼肌肌量減少、肌力下降、機體功能減退作為診斷肌肉減少癥的依據(jù)[10,19]。由于肌力下降、機體功能減退是骨骼肌肌量下降的結(jié)果，故一般研究中可通過評估肌量來判斷有無肌肉減少癥。肌量可通過影像學或生物電阻抗法（bioelectrical impedance analysis，BIA）等方法進行測算，其中，CT是目前臨床應用與臨床研究常用的肌量評估手段[20]。CT診斷肌肉減少癥尚無統(tǒng)一的標準，主要的應用參數(shù)有第三腰椎骨骼肌指數(shù)（L3-skeletal muscle index，L3-SMI）、腰大肌體積、骨骼肌密度等[21]。L3-SMI法需要通過軟件勾勒CT平掃圖像中第三腰椎水平所有骨骼肌并得到其截面積，在臨床研究中應用較多[22]。腰大肌體積法需要通過CT圖像重建后得到雙側(cè)腰大肌總體積，該方法準確性較高，但由于對檢查設備要求較高，目前應用較少[21]。骨骼肌密度法通常需要明確第三腰椎水平骨骼肌平均放射密度，該方法能反映因脂肪浸潤導致的骨骼肌質(zhì)量下降[21]。前述三種方式常需要影像學專業(yè)人員進行操作分析，臨床可操作性較差。

本研究所應用的腰大肌指數(shù)具有很好的可操作性和便利性，易于在臨床上推廣使用：首先，由于結(jié)直腸癌患者在術前常規(guī)接受腹部CT檢查，因此肌量評估無需患者加做配合，也不額外增加患者醫(yī)療費用；其次，在急診環(huán)境中，不具備對患者進行營養(yǎng)問卷填寫、握力檢測等評估工作的條件；最后，在獲得CT影像后，無需影像學專業(yè)人員和第三方軟件，外科醫(yī)師在PCAS系統(tǒng)即可完成對雙側(cè)腰大肌輪廓的勾勒及腰大肌指數(shù)的計算，熟練的外科醫(yī)師只需要數(shù)分鐘即可完成對患者肌量的評估。日本的一項研究針對541例活體肝移植供者探討了CT測算腰大肌指數(shù)與使用BIA法測得的骨骼肌指數(shù)的相關性，結(jié)果提示腰大肌指數(shù)可作為骨骼肌肌量評估的一個參數(shù)[23]。關于使用腰大肌指數(shù)判斷肌肉減少癥的截斷值，目前尚無統(tǒng)一標準。在前述的日本的研究中，基于50歲以下年輕供者的數(shù)據(jù)將截斷值設為男性低于6.36 cm2/m2、女性低于3.92 cm2/m2[23]，也有研究根據(jù)不同性別的腰大肌指數(shù)的四分位數(shù)來確定截斷值（當腰大肌指數(shù)低于第25百分位數(shù)值時）[24-25]。由于腰大肌截面積占第三腰椎水平骨骼肌總截面積的10%左右[21]，已有結(jié)直腸癌相關研究參考了L3-SMI的截斷值，將腰大肌指數(shù)的截斷值設為男性低于5.24 cm2/m2、女性低于3.85 cm2/m2[14-15]，本研究也采用了該截斷值。

國外多項研究表明，使用腰大肌指數(shù)作為肌量的判斷指標時發(fā)現(xiàn)其與外科手術術后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及惡性腫瘤患者長期生存情況有關。Richards等[26]一項納入了350例結(jié)直腸癌手術患者的研究發(fā)現(xiàn)，低腰大肌指數(shù)與更高的結(jié)直腸癌術后并發(fā)癥發(fā)生率、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率有關。在接受急診腹部手術的70歲以上患者中，低腰大肌指數(shù)是住院時間延長及術后30天內(nèi)、180天內(nèi)死亡的獨立危險因素[24]。在轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者中，低腰大肌指數(shù)與較短的中位PFS及OS相關[27]。在我們的研究中，與非肌肉減少癥組相比，肌肉減少癥組術后住院時間更長，術后總體并發(fā)癥發(fā)生率及Clavien-Dindo Ⅲ級及以上嚴重并發(fā)癥發(fā)生率更高。在外科相關并發(fā)癥方面，我們發(fā)現(xiàn)肌肉減少癥組發(fā)生手術部位感染的患者比例更高，提示我們在對75歲及以上老年患者進行急診手術時，可根據(jù)患者肌量減少情況選擇合理的切口關閉及術區(qū)引流策略。由于惡性腫瘤造成的分解代謝增加及原發(fā)病導致的經(jīng)口攝入不足、營養(yǎng)吸收障礙，肌肉減少癥在老年胃腸道腫瘤患者中較為常見，根據(jù)相關文獻報道，以本研究所采用的測量方法及截斷值，在接受限期手術的結(jié)直腸癌患者中肌肉減少癥的發(fā)生率有一定的差別（分別為19.6%、32.9%）[14,26]，在我們的研究中肌肉減少癥的發(fā)生率高達53.1%，其中原因考慮除研究對象年齡較大（75歲及以上）外，也與急診手術患者常伴隨術前長期攝入不足及惡性腫瘤導致的分解代謝增加有關。結(jié)合本研究結(jié)果認為，在接診具備急診手術指征的75歲及以上老年結(jié)直腸癌患者時，可將腰大肌指數(shù)作為肌肉減少癥的診斷指標，并且該指標與患者術后恢復及并發(fā)癥的發(fā)生有關。

目前關于腫瘤患者肌肉減少癥的治療的研究較少，我國《腫瘤相關性肌肉減少癥臨床診斷與治療指南》建議的治療策略包括運動鍛煉，營養(yǎng)及代謝療法，藥物治療及綜合治療[13]。對于接受限期手術的腫瘤患者，已有部分研究針對肌肉減少癥采取干預措施，以期改善術后結(jié)局。我國一項針對胃癌患者的研究的現(xiàn)階段（入組103例）結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術前進行骨骼肌鍛煉的患者其術后住院時間縮短[28]。日本的一項研究也對肌肉減少癥患者的術前干預方案進行了探索，該研究納入了22例合并肌肉減少癥的老年胃癌患者，結(jié)果顯示進行鍛煉及接受營養(yǎng)支持治療可以減少肌肉減少癥的發(fā)生并改善術后結(jié)局[29]。而對于急診環(huán)境下的結(jié)直腸癌患者，該指標的價值則更多體現(xiàn)在治療方式的抉擇上：對于此類患者可考慮進行內(nèi)鏡下支架置入、姑息性造口等創(chuàng)傷更小、更為安全的治療，謹慎選擇擴大根治手術、一期吻合術等創(chuàng)傷較大或并發(fā)癥發(fā)生風險較高的術式。

綜上所述，應用CT評估腰大肌指數(shù)是一種簡單易行的診斷肌肉減少癥的指標，臨床應用價值良好。肌肉減少癥在接受急診手術的75歲及以上老年結(jié)直腸癌患者中發(fā)生率較高，其對此類患者急診手術術后恢復及并發(fā)癥的發(fā)生有影響，在臨床工作中應予以重視。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。