劉正立， 何 旭， 顧建平， 付冠琦， 公茂峰， 趙伯翔， 孔 杰

大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）反流引起的下肢靜脈曲張通?？赏ㄟ^(guò)外科手術(shù)、 射頻消融、激光、泡沫硬化及組織膠硬化等方法進(jìn)行治療。 與單純高位結(jié)扎相比，GSV 高位結(jié)扎結(jié)合剝脫術(shù)可顯著緩解癥狀并改善生活質(zhì)量評(píng)分［1］。 但也存在神經(jīng)損傷、靜脈血栓性靜脈炎、血管損傷和腹股溝感染等相關(guān)并發(fā)癥［2］。激光治療靜脈曲張優(yōu)勢(shì)明顯，疼痛減少，患者近期生活質(zhì)量得到改善，恢復(fù)正?；顒?dòng)更快［3］，但設(shè)備昂貴，麻醉要求較高。 超聲導(dǎo)引下泡沫硬化療法近期療效與開(kāi)放手術(shù)一致［4-6］，但與激光治療相比，遠(yuǎn)期療效較差［7-8］。 X 線透視導(dǎo)引下經(jīng)皮GSV高位縫扎術(shù)無(wú)切口， 療效類似外科高位結(jié)扎術(shù)，得到臨床廣泛應(yīng)用。 GSV 根部高位縫扎輔以泡沫硬化療法有助于盡可能降低血流動(dòng)力學(xué)影響，提高泡沫硬化療法效果。本文介紹X 線透視導(dǎo)引下經(jīng)皮GSV高位縫扎與泡沫硬化結(jié)合技術(shù)方法，評(píng)估治療GSV曲張患者12 個(gè)月曲張靜脈閉塞率和生活質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年4 月1 日至10 月31 日南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院采用X 線透視導(dǎo)引下經(jīng)皮GSV高位縫扎結(jié)合泡沫硬化術(shù)治療的113 例原發(fā)性GSV 曲張患者臨床資料，包括年齡、性別及相關(guān)既往史數(shù)據(jù)。所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)-病因-解剖-病理生理學(xué)（CEAP）分級(jí)和靜脈疾病臨床嚴(yán)重度評(píng)分（VCSS）評(píng)估。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①GSV-股靜脈瓣反流時(shí)間≥1 s；②CEAP 分級(jí)≥2；③下肢深靜脈通暢；④曲張GSV直徑≥5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受手術(shù)；②存在泡沫硬化劑應(yīng)用禁忌證。 入組患者均簽署知情同意書(shū)。 本研究獲南京市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KY20191112-11）。

1.2 手術(shù)方法

穿刺內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)上方GSV 主干，置入5 F 血管鞘；手推對(duì)比劑造影，明確GSV 匯入股靜脈交界（隱股交界）位置，縫扎部位位于隱股交界遠(yuǎn)端2 cm 處（圖1①），縫扎GSV 時(shí)保留單彎導(dǎo)管和泥鰍導(dǎo)絲以進(jìn)行定位；2%利多卡因局部麻醉， 在預(yù)先標(biāo)記的縫扎點(diǎn)用刀片對(duì)GSV 主干兩側(cè)預(yù)破皮（破皮口約1 mm，形狀像“蛇咬痕”）；手推對(duì)比劑使GSV 顯影，左穿刺點(diǎn)插入BP-27 Blunt 1/2 64 mm 針頭（美國(guó)Covidien公司），透視下針尖穿過(guò)GSV 后面（圖1②）并使針尖從右穿刺點(diǎn)退出；從針的出口插入針，透視引導(dǎo)下使針尖穿過(guò)GSV 前面， 使縫合線貫穿GSV 前后方（圖1③）；反復(fù)拉動(dòng)縫合線兩端，使之更好地貼合GSV 主干， 并從遠(yuǎn)端撤出泥鰍導(dǎo)絲和單彎導(dǎo)管，結(jié)扎縫合GSV；導(dǎo)管手推對(duì)比劑，證實(shí)GSV 根部已完全阻斷（圖1④），評(píng)估縫扎療效。

圖1 X 線透視導(dǎo)引下經(jīng)皮GSV 高位縫扎原理和影像

泡沫硬化操作：聚桂醇硬化劑2 mL＋空氣8 mL充分混勻至乳白狀制備硬化泡沫，通過(guò)保留單彎導(dǎo)管注入至GSV，注射同時(shí)給予一定壓力，使硬化泡沫擴(kuò)散并充滿整個(gè)GSV 主干；同樣方法用泡沫硬化劑處理膝蓋下方靜脈曲張，適當(dāng)加壓使之均勻分散（必要時(shí)可在局部麻醉下行GSV 局部點(diǎn)式剝脫術(shù)）；彈性繃帶加壓包扎整個(gè)肢體。 鼓勵(lì)患者術(shù)后6 h 下床行走。彈力繃帶包扎3 d 后撤除，更換醫(yī)用彈力襪至術(shù)后2 周。 術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月患者規(guī)律門診或住院隨訪，術(shù)后12 個(gè)月再次評(píng)估VCSS，超聲復(fù)查下肢深淺靜脈。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用3.6.2 版R 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示，比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)（%）表示，比較用卡方檢驗(yàn)，分層數(shù)據(jù)分析用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

113 例患者（133 患肢）中男60 例，女53 例，年齡為（62.1±10.8）歲。其中GSV 單側(cè)受累93 例，雙側(cè)受累20 例。 患者基線資料見(jiàn)表1。 133 條患肢手術(shù)均獲成功（圖2）。 95 例患者（84.07%）獲12 個(gè)月隨訪（單側(cè)患肢78 條，雙側(cè)患肢34 條），均無(wú)肉眼可見(jiàn)GSV 曲張復(fù)發(fā)；雙下肢深靜脈和淺靜脈超聲復(fù)查顯示，103 條患肢GSV 未見(jiàn)血流再通， 曲張靜脈閉塞有效率為91.96%；VCSS 由術(shù)前4.71±2.15 改善至0.74±0.60（V=6 328，P＜0.01）。

圖2 患者手術(shù)前后圖像

表1 113 例患者基線資料

所有患者住院期間均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（異位栓塞、血紅蛋白下降≥20 g/L 的出血、伴有發(fā)熱的重癥感染、 死亡）， 23 條患肢有縫扎處疼痛，8 條患肢血栓性靜脈炎，5 條患肢張力性水泡，3 條患肢縫扎處穿刺點(diǎn)滲血， 予以對(duì)癥處理后相關(guān)癥狀均改善。術(shù)后12 個(gè)月16 條患肢有血栓性靜脈炎，38 條患肢縫扎處疼痛，均在2 周內(nèi)自行緩解；所有患者均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

靜脈曲張治療的主要目標(biāo)是減少靜脈曲張引起的并發(fā)癥，避免復(fù)發(fā)。微創(chuàng)治療如靜脈射頻消融和激光治療后患肢恢復(fù)速度更快， 有更大程度獲益［9-11］。 靜脈射頻消融、激光治療和開(kāi)放手術(shù)治療GSV曲張術(shù)后12 個(gè)月曲張靜脈閉塞率約為90%［10-12］。GSV 高位縫扎結(jié)合泡沫硬化術(shù)可有效降低GSV 曲張患者VCSS，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，具有安全可靠的優(yōu)點(diǎn)。本組患者GSV 高位縫扎結(jié)合泡沫硬化治療效果與既往報(bào)道相符［9-12］。 GSV 高位縫扎結(jié)合泡沫硬化治療GSV 曲張與單純泡沫硬化治療相比效果更好，克服了單純泡沫硬化易復(fù)發(fā)的局限性。 開(kāi)放手術(shù)需要相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)操作步驟和更高的無(wú)菌要求，而GSV 高位縫扎術(shù)僅需局部浸潤(rùn)麻醉，無(wú)需手術(shù)切口， 術(shù)中所用BP-27 Blunt 1/2 64 mm 針頭較鈍，可有效避免損傷血管。 GSV 高位縫扎結(jié)合泡沫硬化術(shù)對(duì)患者自身狀況要求較低，高齡患者亦非禁忌人群。 本組1 例二尖瓣置換術(shù)后患者在本次住院期未停用華法林， 也未發(fā)生出血或其他并發(fā)癥。 X線透視導(dǎo)引有助于保證GSV 高位縫扎結(jié)合泡沫硬化術(shù)定位的準(zhǔn)確度與可靠性，對(duì)肥胖患者也能做到精準(zhǔn)穿刺。

反流是影響泡沫硬化治療效果的主要因素［6，13］。GSV 縫扎可減少血液反流引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，提高泡沫硬化治療效果。高位縫扎GSV 能防止硬化劑進(jìn)入深靜脈，助力硬化劑填充GSV，從而提高療效。 超聲導(dǎo)引下泡沫硬化治療主要監(jiān)測(cè)隱股交界處， 以防止硬化劑進(jìn)入深靜脈而不能同時(shí)監(jiān)測(cè)到GSV。 X 線透視導(dǎo)引下泡沫硬化治療可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)硬化劑流量和流速， 防止硬化劑自GSV 進(jìn)入深靜脈；術(shù)后沿GSV 走行方向進(jìn)行加壓包扎，也可防止淺靜脈重新充盈，從而減少?gòu)?fù)發(fā)概率。

本組獲隨訪患者未發(fā)生深靜脈血栓形成、血管或神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)安全可行。 部分患者出現(xiàn)刺激性癥狀，如血栓性靜脈炎和疼痛，予對(duì)癥治療可緩解，達(dá)到較為理想的效果。

GSV 高位縫扎結(jié)合泡沫硬化治療在經(jīng)濟(jì)方面也具有很大優(yōu)勢(shì)。 其他微創(chuàng)療法如靜脈射頻消融或激光治療，需要昂貴設(shè)備，增加醫(yī)療費(fèi)用［9，14-15］。 GSV高位縫扎結(jié)合泡沫硬化治療僅需局部浸潤(rùn)麻醉，即可達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)結(jié)扎GSV 相似的治療目的，從而減輕社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。 有研究報(bào)道單純泡沫硬化治療成本最低，然而復(fù)發(fā)率較高，后期可能需支付更高費(fèi)用［16-17］。 開(kāi)放手術(shù)可于卵圓窩處切斷GSV 與股靜脈的連接并予以結(jié)扎， 同時(shí)結(jié)扎GSV 五大屬支，具有較好的臨床療效，但需要復(fù)雜的麻醉配合，創(chuàng)面較大［18］。 GSV 高位縫扎結(jié)合泡沫硬化術(shù)可降低復(fù)發(fā)率，從而達(dá)到最具成本效益的效果。

本研究局限性在于未設(shè)對(duì)照組， 患者數(shù)量有限，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)。 后期將擴(kuò)大樣本量，將觀察隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至5 年。