王 強(qiáng)， 王 濤， 梁思淵， 周 龍， 丁 奇

非血栓性髂靜脈受壓病變（nonthrombotic iliac vein compression lesion，NIVCL）是髂靜脈受到外源性髂動脈和腰椎體長期擠壓，引起靜脈內(nèi)膜損傷、纖維粘連所致管腔狹窄閉塞、下肢靜脈回流障礙導(dǎo)致的一系列靜脈高壓臨床癥狀，如下肢靜脈曲張和潰瘍［1-2］。支架植入是目前解除髂靜脈受壓的主要治療方式［3］。髂靜脈支架植入術(shù)通常在DSA 下完成，隨著研究深入，髂靜脈走行上有多處生理性狹窄已得到臨床認(rèn)同［4-5］，但傳統(tǒng)正斜位DSA 造影僅能從一個平面反映髂靜脈形態(tài)，無法完全反映髂靜脈走行及狹窄位置和程度。 3D-DSA 在腦動脈造影中應(yīng)用普遍［6］，但在髂靜脈造影中卻鮮見報道。 本文就3D 旋轉(zhuǎn)DSA導(dǎo)引支架植入治療NIVCL 中的應(yīng)用效果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017 年1 月至2019 年12 月臺州市立醫(yī)院收治的108 例下肢深靜脈順行造影證實為NIVCL 病變患者臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)-病因-解剖-病理生理學(xué)（CEAP）分級為C3～C6級；②下肢深靜脈順行造影示髂靜脈受壓≥50%，有盆腔側(cè)支形成。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢深靜脈影像示血栓形成或血栓形成后遺癥；②靜脈畸形；③動脈性潰瘍；④動靜脈瘺；⑤外源性占位如腫瘤壓迫引起的靜脈回流障礙、 臟器功能障礙和凝血功能障礙。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法和造影方式不同分成兩組，3D 旋轉(zhuǎn)DSA 導(dǎo)引下髂靜脈支架植入為觀察組（n=54），傳統(tǒng)正斜位DSA 導(dǎo)引下支架植入為對照組（n=54）?；颊咭话阗Y料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 DSA 導(dǎo)引下髂靜脈支架植入

患者仰臥位，Seldinger 技術(shù)穿刺股靜脈，置入5 F血管鞘，東芝INFX-9000V DSA 機(jī)下造影見髂靜脈受壓病變≥50%，并有盆腔側(cè)支、腰升靜脈、椎旁靜脈、骶正中靜脈、對側(cè)髂靜脈等顯影。 觀察組采用3D 旋轉(zhuǎn)DSA 導(dǎo)引下支架植入, 髂靜脈壓迫狹窄明顯處行3D 旋轉(zhuǎn)DSA 正位、側(cè)位透視定位（176 mA、60 kV），按碘海醇注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)）100 mL∶30 g與0.9%氯化鈉溶液1∶1 配伍成40 mL，延長管連接Liebel-Flarsheim 高壓注射器完成注射（壓力300 psi，速率8 mL/s）；3D 重建髂靜脈，評估狹窄位置、程度，髂靜脈內(nèi)徑、走行等，路圖下選擇合適球囊（12～16 mm×60～120 mm）全程擴(kuò)張髂靜脈受壓段，植入Wallstent 支架（14～16 mm×60～90 mm，美國Boston科技公司）； 再次行3D 旋轉(zhuǎn)DSA 評估支架是否覆蓋血管狹窄病變段、與血管壁貼合度及支架內(nèi)通暢情況。 對照組采用傳統(tǒng)正斜位DSA 導(dǎo)引下支架植入，評估支架通暢、與血管貼合情況，對比劑配伍和注射方法同觀察組。

1.3 下肢淺靜脈曲張治療

兩組支架植入后，均一期處理患者下肢淺靜脈曲張：大腿段主干抽剝，小腿段曲張淺靜脈腔內(nèi)激光閉合， 踝關(guān)節(jié)周圍曲張靜脈多點(diǎn)注射1%多聚卡醇泡沫硬化劑，術(shù)畢加壓治療6 個月。

1.4 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后接受低分子肝素預(yù)防劑量（0.4 mL/d）皮下注射抗凝3 d，后口服阿司匹林（100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）治療6～12 個月。

1.5 隨訪和評估指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時間、對比劑用量、X 射線當(dāng)量及支架植入情況。 術(shù)后隨訪1 年，比較兩組支架植入、支架內(nèi)通暢情況，并發(fā)癥，VCSS 評分和VDS評分［7］，淺靜脈曲張復(fù)發(fā)率等臨床療效，以末次隨訪數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 正態(tài)分布的計量資料以±s 表示，比較用獨(dú)立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，比較用χ2檢驗。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組共植入60 枚支架，3 例右髂靜脈狹窄患者均植入1 枚支架，51 例左髂靜脈受壓病變患者中6 例植入2 枚支架（圖1①～④），45 例植入1 枚支架；對照組共植入58 枚支架，2 例右髂靜脈狹窄患者均植入1 枚支架，52 例左髂靜脈受壓病變患者中4 例植入2 枚支架，48 例植入1 枚支架； 兩組左右側(cè)植入支架與左側(cè)續(xù)接第2 枚支架比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.676，P=0.485）。 從圖像顯影上看，觀察組3D 造影重建能更好地顯示髂靜脈受壓位置及程度、范圍，對照組正斜位造影通常僅能根據(jù)支架遠(yuǎn)端與血管間順應(yīng)性評估是否續(xù)接第2 枚支架（圖1⑤～⑧）。觀察組對比劑用量、手術(shù)時間、X 射線當(dāng)量小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者植入支架和造影數(shù)據(jù)比較

圖1 3D 旋轉(zhuǎn)DSA 與正斜位DSA 導(dǎo)引下支架植入術(shù)典型患者影像

術(shù)后患者均獲隨訪1 年。 觀察組支架內(nèi)通暢率100%，未并發(fā)下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞；對照組有2 例患者術(shù)后15 d 出現(xiàn)全肢型下肢深靜脈血栓形成，為支架遠(yuǎn)端未覆蓋髂靜脈走行第2 處狹窄所致，經(jīng)機(jī)械吸栓并續(xù)接支架后下肢深靜脈回流開放，下肢腫脹癥狀在術(shù)后1～3 d 緩解。 兩組患者術(shù)后VCSS 評分、VDS 評分，腫脹、疼痛比例低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果比較

3 討論

隨著對下肢靜脈回流障礙性疾病發(fā)病機(jī)制研究不斷深入，越來越多學(xué)者認(rèn)同髂靜脈受壓所致下肢靜脈回流障礙在下肢淺靜脈曲張和靜脈潰瘍發(fā)病中起重要作用［3，8］。髂靜脈受壓是手術(shù)僅處理下肢淺靜脈曲張和靜脈潰瘍的NIVCL 患者發(fā)生靜脈曲張和潰瘍復(fù)發(fā)的重要原因， 且有學(xué)者證實有髂靜脈受壓的下肢靜脈曲張、潰瘍患者的癥狀，要比髂靜脈未受壓患者嚴(yán)重［9］，解除髂靜脈壓迫是緩解NIVCL患者癥狀，防止后續(xù)處理下肢淺靜脈曲張和潰瘍復(fù)發(fā)的首要環(huán)節(jié)。 髂靜脈受壓處理方式上，血管腔內(nèi)支架成形術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢［10-11］，目前已成為治療髂靜脈受壓的主流術(shù)式。

下肢深靜脈順行造影和經(jīng)股靜脈穿刺造影是診斷髂靜脈受壓的金標(biāo)準(zhǔn)，操作相對簡單［12-13］。正斜位DSA 造影是目前篩選、診斷NIVCL 的主要方式，但也有不足。 傳統(tǒng)正斜位DSA 作為2D 影像，僅可從平面觀察髂靜脈形態(tài)，無法反映其與周圍組織的關(guān)系。 隨著對髂靜脈解剖深入認(rèn)知，髂靜脈彎曲走行及有多處生理狹窄已明確， 主要有3 處狹窄，分別為右髂總動脈受壓處、髂內(nèi)外動脈受壓處、腹股溝韌帶受壓處［4，14］。 因此，開發(fā)出一種能動態(tài)觀察髂靜脈走行及受壓位置和程度的造影方式，顯得尤為必要。

3D 旋轉(zhuǎn)DSA 在腦動脈造影中應(yīng)用廣泛， 能動態(tài)反映目標(biāo)血管的形態(tài)，在導(dǎo)引治療腦血管疾病中起到非常重要的作用［6］。 本研究將3D 旋轉(zhuǎn)DSA 應(yīng)用于髂靜脈造影， 發(fā)現(xiàn)其能有效反映髂靜脈受壓，重建后能有效反映受壓位置及程度，并立體反映髂靜脈走行，可指導(dǎo)支架合理植入。本研究發(fā)現(xiàn)3D 旋轉(zhuǎn)DSA 與傳統(tǒng)正斜位DSA 相比，對比劑用量、手術(shù)時間、X 射線當(dāng)量均明顯減少，對患者臟器功能影響和X 射線損害更小， 原因可能與傳統(tǒng)正斜位DSA需從多個角度多次評估髂靜脈形態(tài)及支架與血管順應(yīng)性有關(guān)；兩組患者在左右側(cè)支架植入及左側(cè)續(xù)接第2 枚支架比例方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組術(shù)后隨訪期支架內(nèi)通暢率100%， 但對照組2 例因支架遠(yuǎn)端未覆蓋髂靜脈第2 處狹窄并發(fā)下肢深靜脈血栓形成，續(xù)接支架后髂靜脈壓迫解除。 傳統(tǒng)正斜位DSA 下支架植入術(shù)可能對主刀醫(yī)師的臨床經(jīng)驗有更高要求。 3D 旋轉(zhuǎn)DSA 從三維動態(tài)角度反映髂靜脈受壓影像，結(jié)合重建可有效反映髂靜脈受壓間接征象，如側(cè)支循環(huán)建立的位置及數(shù)目，靜脈僵直和遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張等，對于指導(dǎo)選擇合適大小和長度球囊充分?jǐn)U張靜脈管腔， 引導(dǎo)支架植入有積極意義，能彌補(bǔ)正斜位造影的不足。 此外，兩組術(shù)后VCSS 評分、VDS 評分，腫脹、疼痛比例，淺靜脈曲張復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義， 可能與手術(shù)主要操作及目的相近， 即解除髂靜脈受壓導(dǎo)致的下肢靜脈回流障礙和處理下肢曲張淺靜脈有關(guān)。

行3D 旋轉(zhuǎn)DSA 時予以足量對比劑和適當(dāng)造影時間是獲取髂靜脈受壓動態(tài)影像的重點(diǎn)，通過不斷嘗試，在本研究總結(jié)的造影參數(shù)下進(jìn)行造影可有效反映髂靜脈受壓位置、范圍大小、程度，側(cè)支循環(huán)建立情況及對側(cè)髂靜脈顯影。 3D 旋轉(zhuǎn)DSA 是經(jīng)股靜脈穿刺置鞘下完成，本研究實際操作中發(fā)現(xiàn)其無法有效顯示髂靜脈走行第3 處狹窄（腹股溝韌帶受壓處），后續(xù)研究中將嘗試經(jīng)腘靜脈穿刺置鞘，導(dǎo)絲導(dǎo)引造影導(dǎo)管至股靜脈行3D 旋轉(zhuǎn)DSA， 以彌補(bǔ)上述不足。此外，3D 旋轉(zhuǎn)DSA 通過動態(tài)影像和血管重建技術(shù)評估髂靜脈受壓，可更好地反映髂靜脈受壓形態(tài)和程度， 理論上可應(yīng)用于診斷髂靜脈受壓，從中提煉新的診斷指標(biāo)和閾值，但需要在后續(xù)研究中擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步完善。

綜上，3D 旋轉(zhuǎn)DSA 能動態(tài)反映NIVCL 患者髂靜脈受壓形態(tài)，結(jié)合重建能有效顯示髂靜脈受壓位置、長度及程度，有助于準(zhǔn)確評估支架與靜脈管腔關(guān)系，較傳統(tǒng)正斜位DSA 能更合理地導(dǎo)引支架順利植入，保障治療效果。