孟祥旭　張曉柯

〔摘要〕改革開放40多年來，我國城市化進程迅速發(fā)展，隨之而來的是大規(guī)模人口跨區(qū)域流動。人口流動促進了經(jīng)濟快速發(fā)展，但同時也給公共衛(wèi)生工作帶來了一定挑戰(zhàn)，給傳染病傳播埋下了潛在風(fēng)險。文章選用2008—2019年我國31個省（自治區(qū)、直轄市）的面板數(shù)據(jù)，實證研究了人口流動對傳染病傳播的影響。研究發(fā)現(xiàn)，人口流動會顯著擴大傳染病的傳播，這種影響在人口流入地更為顯著?；趯嵶C結(jié)果，文章提出，人口流入城市應(yīng)做好對流動人口的公共衛(wèi)生服務(wù)與管理，加快醫(yī)療信息聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)的建設(shè)，加強居民健康意識教育，以期在不影響我國城市化進程的前提下更好地維護居民的健康安全。

〔關(guān)鍵詞〕人口流動;醫(yī)療保障;傳染病;公共衛(wèi)生

〔中圖分類號〕C922〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔文章編號〕1008-0694（2022）03-0049-09

改革開放40多年來，我國經(jīng)濟總量和人均GDP均實現(xiàn)了跨越式增長。1978年，我國GDP為3678·7億元、人均GDP為385元，截至2020年，我國GDP已達(dá)101.6 萬億元、人均GDP達(dá)7.2萬元①。2021年，我國實現(xiàn)了脫貧攻堅戰(zhàn)的全面勝利，現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下9899萬農(nóng)村貧困人口全部脫貧，832個貧困縣全部摘帽，12.8萬個貧困村全部出列②，創(chuàng)造了世界脫貧實踐的奇跡。隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的快速提升，我國城市化進程也在不斷加快，越來越多的勞動力從農(nóng)村走向城市，從農(nóng)業(yè)生產(chǎn)者轉(zhuǎn)向工業(yè)和服務(wù)業(yè)生產(chǎn)者。但與此同時，城市病問題也開始顯現(xiàn)。在此背景下，城市公共衛(wèi)生治理問題受到越來越多的重視。因為它是關(guān)乎居民健康安全和幸福感提升的重要方面，特別是隨著新冠肺炎疫情的出現(xiàn)，公共衛(wèi)生服務(wù)和管理已成為政府、專家學(xué)者和居民共同關(guān)注的重要問題。值得關(guān)注的是，受到我國戶籍制度的約束，大量進城農(nóng)民工甚至白領(lǐng)工人無法享受居住地優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和優(yōu)惠政策，使得大量流動人口處于缺乏醫(yī)療保障和城市公共衛(wèi)生服務(wù)的狀態(tài)，這給城市的公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展和公共衛(wèi)生治理帶來隱患，尤其給傳染病傳播的防控帶來了很大挑戰(zhàn)。在這一背景下，研究人口流動對傳染病傳播的影響及其可能的作用機制就非常具有必要性，同時也可以為我國城市公共衛(wèi)生治理和經(jīng)濟高質(zhì)量發(fā)展提供相應(yīng)的政策啟示。

一、文獻(xiàn)述評

與本文密切相關(guān)的文獻(xiàn)主要有三類，第一類文獻(xiàn)涉及城市特征對人口流動的影響。已有研究認(rèn)為城市的空氣污染、房價、勞動回報率等會影響人口的跨區(qū)域流動決策。如：孫偉增等（2019）研究發(fā)現(xiàn)空氣污染對流動人口就業(yè)選址行為具有顯著的負(fù)向影響，年齡越大、受教育水平越高以及男性、已婚已育、非農(nóng)業(yè)戶口的流動人口對空氣污染的敏感性更高〔1〕;周穎剛等（2019）研究了房價對勞動力流動意愿的影響，發(fā)現(xiàn)高房價會增強勞動力家庭的流動意愿，擠出那些沒有購房的、高技能水平的勞動力〔2〕;邢春冰等（2013）研究發(fā)現(xiàn)教育回報率的地區(qū)差異對不同教育水平勞動力的相對遷移概率產(chǎn)生了顯著影響，作者認(rèn)為進一步減少流動障礙、促進農(nóng)民工合理流動將有助于提升我國的經(jīng)濟增長潛力〔3〕;張吉鵬等（2020）研究了城市落戶門檻對勞動力回流的影響，發(fā)現(xiàn)這種影響在低技能、跨省流動、農(nóng)村戶籍和健康較差群體中尤為顯著〔4〕;余運江等（2017）研究了市場潛能對城市間流動人口工資差異的影響，發(fā)現(xiàn)農(nóng)民工在市場潛能較大的城市具有正向技能選擇效應(yīng)，低技能和工作經(jīng)驗豐富的流動人口從市場潛能中獲益更多，因此，用行政手段限制低技能人口向大城市流動可能會造成經(jīng)濟效率的損失，犧牲市場潛能的正外部性效應(yīng)〔5〕;夏怡然等（2015）研究了公共服務(wù)對勞動力流向的影響，發(fā)現(xiàn)勞動力選擇流向某個城市，不僅是為了獲得該城市更廣闊的就業(yè)機會和更高的工資水平，還為了享受該城市的基礎(chǔ)教育和醫(yī)療服務(wù)等公共服務(wù)，公共服務(wù)均等化政策可以在一定程度上促進勞動力的空間分布更加均勻化〔6〕;賈男等（2015）研究了非攜帶式醫(yī)保對農(nóng)村勞動力流動產(chǎn)生的鎖定效應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合旨在為農(nóng)村戶籍人口提供醫(yī)療方面的保障，但其現(xiàn)行的制度安排卻使其具有較強的非攜帶特征，從而限制了參保人的自由流動〔7〕。

第二類文獻(xiàn)為關(guān)于人口流動對就業(yè)、收入和經(jīng)濟增長影響的研究。一些學(xué)者分別研究了勞動力流動對本地勞動者和流動人口自身的影響，發(fā)現(xiàn)外來勞動力對城市本地勞動力的就業(yè)率和工資均具有統(tǒng)計上顯著的負(fù)向作用〔8〕，同時，農(nóng)村勞動力外出行為顯著降低了農(nóng)村貧困程度另外一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)人口流動對我國城市創(chuàng)業(yè)活躍度〔10〕、勞動力資源配置、城市規(guī)模與經(jīng)濟效率〔11〕、家庭收入〔12〕具有顯著的正向影響。

第三類文獻(xiàn)為關(guān)于人口流動對疾病傳播影響的研究，這方面的文獻(xiàn)相對較少。趙紹陽等（2013）研究了“醫(yī)保夾心層”人群的健康及其醫(yī)療服務(wù)利用情況，所謂“醫(yī)療夾心層”是指因為就業(yè)單位不繳或欠繳醫(yī)療保險費而被迫無法納入醫(yī)療保險體系的城鎮(zhèn)職工;研究發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)保夾心層”的健康狀況較差、更少接受住院服務(wù)、健康意識也較差〔13〕。馬超等（2018）研究發(fā)現(xiàn)在事前補償原則下，參加新農(nóng)合的農(nóng)業(yè)戶籍流動人口面臨顯著的由戶籍造成的機會不平等，而參加統(tǒng)籌醫(yī)保的則不顯著;在事后補償原則下，無論參加新農(nóng)合還是統(tǒng)籌醫(yī)保，農(nóng)業(yè)戶籍流動人口面臨的機會不平等均顯著，且公正缺口數(shù)值很大;從事前角度看，醫(yī)保統(tǒng)籌政策對緩解機會不平等有顯著作用，而從事后角度看則沒有顯著的效果〔14〕。周欽等（2016）研究了我國本地戶籍人口和流動人口的醫(yī)保受益問題，結(jié)果顯示，現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的醫(yī)保受益水平存在顯著的戶籍差異，流動人口的醫(yī)保報銷水平顯著低于本地戶籍人口這抑制了流動人口對正規(guī)醫(yī)療的選擇，導(dǎo)致其醫(yī)保受益水平偏低，也潛在增加了疾病傳播的可能。

已有研究對人口流動的特征及其影響進行了較為全面的研究，但仍存在如下不足：第一，多數(shù)研究關(guān)注城市特征和制度安排對人口流動的影響，缺乏人口流動對城市治理反作用的研究。隨著人口跨區(qū)域流動規(guī)模的日益擴大，城市病逐步顯現(xiàn)，人口流動對城市發(fā)展的影響愈加明顯，需要進一步的深入研究。第二，已有研究大多關(guān)注人口流動與就業(yè)、收入等經(jīng)濟因素之間的關(guān)系，人口流動與城市治理之間關(guān)系的相關(guān)研究還比較缺乏。基于已有研究的不足，本文從公共衛(wèi)生治理的角度研究人口流動對傳染病傳播的影響，豐富相關(guān)研究，以期為公共衛(wèi)生治理提供一定的經(jīng)驗依據(jù)和理論參考。

二、理論分析

改革開放40多年來，我國城市化發(fā)展迅速，城市數(shù)量及城市人口數(shù)量均顯著增加，城市規(guī)模體系逐漸集中化〔16〕，人口流動成為我國重要的經(jīng)濟和社會現(xiàn)象。城市化通過人口從農(nóng)村到城市的遷移及短期的人口流動將以前孤立的地區(qū)聯(lián)系起來，給傳染病傳播造成潛在風(fēng)險〔17〕。傳染病是指由病原微生物引起的，能夠在人或動物問相互傳染的疾病，從全世界范圍來看，傳染病是直接危害人類健康的重要因素〔18〕。危害性較大的傳染病直接影響人們的健康安全，危害性較小的傳染病也可能導(dǎo)致被感染者的遺傳物質(zhì)改變，從而危害生命健康。傳染病還是制約經(jīng)濟、社會發(fā)展的重要因素，它可能造成生態(tài)環(huán)境的改變〔19〕。我國很早就意識到了傳染病的危害性，并于1989年第七屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第六次會議通過了《中華人民共和國傳染病防治法》，自1989年9月1日起開始正式實施。該法規(guī)定傳染病分為甲類、乙類、丙類三大類。歷史上重大的傳染病及其影響如表1所示。

國際上常用遷移來表述人口跨區(qū)域流動。在我國，人口流動通常是指因工作、學(xué)習(xí)、旅游、探親等原因產(chǎn)生的人口跨區(qū)域流動或短期離開原居住地進行外出活動而不變更戶籍的人口跨區(qū)域移動現(xiàn)象〔21〕。按照人口遷移的原因可將人口遷移分為經(jīng)濟性遷移與非經(jīng)濟性遷移，經(jīng)濟性遷移的目的是尋求更好的就業(yè)機會、達(dá)到更高的生活水平，而非經(jīng)濟性遷移的動因較為復(fù)雜多樣〔22〕。歷年的人口普查資料均顯示我國的人口流動主要由經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)遷移至經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)，經(jīng)濟性遷移占主導(dǎo)。陳剛等（2005）將我國流動人口的公共衛(wèi)生問題歸結(jié)為流動人口傳染病管理問題、流動兒童保健與計劃免疫問題、流動人口公共衛(wèi)生管理問題三大方面〔23〕。Zhang等（2017）指出國內(nèi)移民的公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率不足且有所下降，跨省遷移顯著降低了利用公共衛(wèi)生服務(wù)的概率〔24〕。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，大部分研究對單一或多種傳染病確診病例進行流行病學(xué)分析，結(jié)果都說明流動人口的發(fā)病率遠(yuǎn)高于戶籍人口，如在2015—2019年溫州市孕婦中，流動人口艾滋病感染率顯著高于戶籍人口〔25〕。

受到戶籍制度的約束，流動人口難以享受所在地區(qū)的公共服務(wù)，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這部分人群多為低收入、低教育水平人群，健康意識較差、定期體檢的意愿和能力不足，這是傳染病傳播的重要隱患。同時，受到醫(yī)保政策屬地原則的限制，流動人口的醫(yī)療費用難以在居住地報銷，從而降低了流動人口的就醫(yī)意愿，打開了疾病傳播的時間窗口。人口流動可能造成傳染病的傳播，不僅影響流動人口自身的生命健康，還會影響到流動路途中及流入地人口的生命健康，如有學(xué)者研究了SARS流行的空間分布特征，結(jié)果顯示，疫情通過國道及高速公路由中心向四周傳播，這有可能是人口流動造成的〔26〕。

三、計量模型、變量與數(shù)據(jù)

1.計量模型設(shè)定

本文選用2008—2019年我國31個?。ㄖ陛犑小⒆灾螀^(qū)）的面板數(shù)據(jù)對人口流動對傳染病發(fā)病率的影響進行實證檢驗，計量回歸模型設(shè)定如下：

INC=β+βMIG+βX+μ+μ+ε

其中，INC為省份i在時間t的傳染病發(fā)病率。傳染病的發(fā)病率是指某一人群在一定時期內(nèi)產(chǎn)生新病例的頻率，它反映了傳染病對人們生命健康的影響程度，較高的傳染病發(fā)病率表明該病對人們的生命健康影響很大。MIG為省份i在時間t—1的人口流動變量。X為可能影響傳染病發(fā)病率的控制變量，包括地方財政醫(yī)療衛(wèi)生支出占比、參保人員占比、人均占有醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)、地方財政一般預(yù)算支出、城鎮(zhèn)登記失業(yè)率、城市人口密度、接待國際游客人次。μ為省份固定效應(yīng)，μ為時間固定效應(yīng)，ε為在省份層面聚類的穩(wěn)健誤差項。

2.變量構(gòu)建與數(shù)據(jù)來源

（1）被解釋變量為甲、乙兩類法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病率（INC），法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病率=甲、乙兩類法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病人數(shù)/人口數(shù)×100000。數(shù)據(jù)來源于歷年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。

（2）解釋變量為人口流動變量，用流動人口占比的一階滯后（MIG）來表示。流動人口占比為流動人口規(guī)模占地區(qū)年平均常住人口的比重。目前關(guān)于人口跨區(qū)域流動規(guī)模的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)較少，有部分學(xué)者建立模型來間接估算人口流動規(guī)模。任遠(yuǎn)等（2003）使用城市年末常住人口數(shù)量與人口自然增長率，根據(jù)人口平衡公式計算常住人口凈流入數(shù)量，發(fā)現(xiàn)使用此方法得出的人口凈遷移數(shù)量更符合實際情況，優(yōu)于用戶籍人口數(shù)計算出的戶籍人口遷移數(shù)量〔27〕。本文借鑒任遠(yuǎn)等（2003）〔28〕的方法對人口流動規(guī)模進行度量，所使用的數(shù)據(jù)來源于各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）統(tǒng)計年鑒。遷移常住人口占比計算公式如下：

（3）控制變量。第一，地方財政醫(yī)療衛(wèi)生支出占比ME，為地方財政醫(yī)療衛(wèi)生支出與地方財政一般預(yù)算支出之比。一般來說，地方財政醫(yī)療衛(wèi)生支出占比越高，說明地方政府對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)越重視、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平越高，傳染病發(fā)病率可能越低。第二，參保人員占比MD，為參加醫(yī)保人數(shù)與年平均常住人口數(shù)之比。參保人員占比越高，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋率越高，傳染病發(fā)病率可能越低。第三，人均占有醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)HB。衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)是指年底固定實有床位數(shù)（非編制床位），人均占有醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)=醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)/年平均常住人口數(shù)。人均占有醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)越高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平越高，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋率越高，傳染病發(fā)病率可能越低。第四，地方財政一般預(yù)算支出BG，取自然對數(shù)。一方面，地方財政一般預(yù)算支出越高，顯示當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平越高，人們對自身的健康越重視且醫(yī)療支付能力越強，這可能會降低法定報告?zhèn)魅静〉陌l(fā)病率;另一方面，當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平越高，可能會吸引更多的經(jīng)濟移民流入，導(dǎo)致本地區(qū)人口流入數(shù)量增加，進而影響傳染病發(fā)病率。第五，城鎮(zhèn)登記失業(yè)率UE。失業(yè)率越高表明經(jīng)濟環(huán)境越差，居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用水平可能越低，從而影響傳染病傳播。第六，城市人口密度PD，城市人口密度=（城區(qū)人口十城區(qū)暫住人口）/城區(qū)面積。人口密度越大，傳染病接觸風(fēng)險越大，可能造成傳染病發(fā)病率提高。第七，接待國際游客人次VIS。接待國際游客人次越高，外來傳染病接觸風(fēng)險越大，可能導(dǎo)致傳染病發(fā)病率增加。以上數(shù)據(jù)來源于國家統(tǒng)計局和《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。

3.描述性統(tǒng)計

本文所用變量的描述性統(tǒng)計如表2所示：

由表2可見，傳染病發(fā)病率的均值約為5，即平均而言，每十萬人中患有傳染病的人數(shù)約為5人。雖然從平均來看，傳染病發(fā)病率不高，但從新冠肺炎疫情的發(fā)展來看，少數(shù)的病例可能會造成難以想象的巨大影響。人口流動規(guī)模的均值為0.02，而標(biāo)準(zhǔn)差較大，為0.12，且存在負(fù)值，表明部分地區(qū)為人口凈流出地，同時也表明本文對人口流動規(guī)模的度量具有一定的合理性。

四、實證結(jié)果與分析

基于前文的模型設(shè)定，本文使用混合回歸與固定效應(yīng)回歸分析方法對研究樣本進行計量回歸檢驗，檢驗結(jié)果如表3所示。

從列（1）的混合回歸結(jié)果來看，人口流動對傳染病發(fā)病率的影響不顯著（統(tǒng)計學(xué)意義上）。在后續(xù)使用固定效應(yīng)模型進行的檢驗中，本文分別加入不同的控制變量（如列（2）—列（4）所示），結(jié)果顯示，在雙向固定效應(yīng)模型中，人口流動變量的系數(shù)均顯著。加入所有變量的計量回歸結(jié)果顯示，人口流動變量的系數(shù)符號為正，符合理論預(yù)期。值得指出的是，接待國際游客人次的系數(shù)符號也為正，該結(jié)論也符合理論預(yù)期，即接待國際游客人次越高，接觸傳染病的風(fēng)險及患病風(fēng)險越大，從而使傳染病發(fā)病率增加。在區(qū)分了人口流入地（如列（5）所示）和人口流出地（如列（6）所示）之后的計量回歸結(jié)果表明，在人口流入地，人口流動會導(dǎo)致傳染病發(fā)病率提高;而在人口流出地，人口流動對傳染病發(fā)病率的影響不顯著，與理論預(yù)期相一致。

五、結(jié)論與政策啟示

本文運用我國31個省（自治區(qū)、直轄市）2008—2019年的面板數(shù)據(jù)，使用混合回歸模型與固定效應(yīng)回歸模型研究了人口流動對法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病率的影響。研究結(jié)果顯示，在固定效應(yīng)模型下，控制了醫(yī)療衛(wèi)生水平、經(jīng)濟發(fā)展水平、就業(yè)情況與接觸風(fēng)險后，人口流動對法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病率有正向影響。本文認(rèn)為產(chǎn)生該結(jié)果的可能原因主要有兩個：第一，人口在跨區(qū)域遷移的過程中，接觸病原微生物與病原攜帶者的概率增加，自身的傳染病發(fā)病風(fēng)險增大。如果遷移人口自身是病原攜帶者，在遷移過程中，接觸的人員與密切接觸人員的數(shù)量極大，若不做好個人防護，接觸者發(fā)生傳染病的風(fēng)險增加，從而造成傳染病發(fā)病率的整體增加。第二，流動人口的健康素養(yǎng)相對不足，對傳染病的危害、傳播方式及自我防護的認(rèn)識不足，導(dǎo)致其患病風(fēng)險增大;同時，相關(guān)部門對跨區(qū)域流動人口的健康狀況關(guān)注不夠，導(dǎo)致傳染病大范圍傳播的可能性增加?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，本文提出如下政策啟示：

第一，加強健康宣傳和教育，尤其要加強在傳染病的認(rèn)識和防治方面的宣傳和教育。從個體層面落實自己是自身健康第一責(zé)任人的觀念，實現(xiàn)從基層開始有效防控傳染病傳播的目標(biāo)。

第二，不同地區(qū)在防治傳染病傳播過程中的政策制定應(yīng)具有異質(zhì)性，降低“一刀切”政策對經(jīng)濟、社會帶來的不必要成本。人口流入地的流入人口來自不同地區(qū)，在旅途中存在較大的傳染病傳播風(fēng)險，相關(guān)部門應(yīng)加強對流動人口健康狀況的觀測，及時防治傳染病的大規(guī)模傳播，防止傳染病進入人口密集地區(qū)。

第三，如果不是傳染性非常強、危害極大的傳染病，我們不能武斷地限制人口流動，而是要做好流動人口的公共衛(wèi)生服務(wù)與管理。傳染性強的患病者在遷移過程中需要做好防護與隔離措施，保護自己的同時也維護他人的生命健康安全。同時，需加快醫(yī)療信息聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)的改革，做好傳染病聯(lián)防聯(lián)控管理工作，提高公共衛(wèi)生及醫(yī)療服務(wù)的可及性，保障公共健康安全。

第四，應(yīng)進一步加快戶籍制度改革和醫(yī)保制度改革。隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展和國內(nèi)統(tǒng)一大市場的建設(shè)，大規(guī)模人口在不同地區(qū)間頻繁流動將難以避免。因此，在加強全民健康教育的同時，尤其要針對新遷移的人口進行合適的健康知識宣傳，增強其自我防護意識及自我防護能力。同時，提高人口流入地醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，使得流動人口能夠享受到當(dāng)?shù)貎?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)保對傳染病治療的覆蓋力度，進而降低傳染病的傳播風(fēng)險。

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