張明明 張瑛琪 陳 瑩 張 彬 籍文強(qiáng) 張 歲

1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院急診科，河北石家莊 050031；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院肝病中心，河北石家莊 050031

急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病（delayed encephalopathyafteracutecarbonmonoxidepoisoning，DEACMP）是急性一氧化碳中毒發(fā)生的最嚴(yán)重的后遺癥，該病致殘率和病死率高，治療難度大，癥狀主要有認(rèn)知和神經(jīng)功能受損、精神錯(cuò)亂、失認(rèn)、暫時(shí)性空間識(shí)別能力下降、錐體外系癥狀等，多數(shù)患者以認(rèn)知功能障礙為首發(fā)癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。近年來，研究報(bào)道[2-3]，血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、S100β 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的敏感性和特異性生化標(biāo)志物。目前，目標(biāo)溫度管理越來越受到臨床關(guān)注，亞低溫治療已成為顱腦損傷的一種有效的腦保護(hù)措施[4-6]，亞低溫聯(lián)合高壓氧在重型顱腦損傷疾病方面取得了較好的臨床療效[7-9]。因此，本研究通過亞低溫聯(lián)合高壓氧對(duì)DEACMP 血清NSE、S100β及認(rèn)知功能方面進(jìn)行探索，旨在為綜合治療DEACMP提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年10 月至2020 年12 月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院急診科收治的DEACMP 患者70 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各35 例。觀察組：男25 例，女10 例；年齡60～78 歲，平均（65.7±5.5）歲。對(duì)照組：男23 例，女12 例；年齡61～77 歲，平均（66.1±4.3）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確急性一氧化碳中毒病史；②有2～60 d 的假愈期；③頭CT 或頭顱核磁共振檢查提示腦白質(zhì)損害；④以智能障礙、精神癥狀和震顫麻痹為主的典型臨床表現(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①影像學(xué)顯示為其他疾病導(dǎo)致的昏迷；②伴有肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；③既往存在認(rèn)知障礙、精神疾病。

1.4 治療方法

兩組均給予營養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基及對(duì)癥治療等基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予高壓氧治療（高壓氧艙，中國，YC-2270），觀察組給予亞低溫（亞低溫治療儀，YZB/奧0136-2009）+高壓氧治療。

1.4.1 高壓氧治療方法 患者入高壓氧艙后升壓20 min，治療壓力0.22 MPa，面罩氧30 min，間歇10 min 后再繼續(xù)吸氧30 min，減壓30 min 后出艙。1 次/d，10 d為1 個(gè)療程，連續(xù)治療9 個(gè)療程（3 個(gè)月），無脫落患者。

1.4.2 亞低溫治療方案 入院后即讓患者進(jìn)行亞低溫治療：采用降溫毯全身及冰帽頭部降溫，溫度控制在30～32℃，低溫過程密切監(jiān)測生命體征，持續(xù)5 d，復(fù)溫采用自然復(fù)溫。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效判定 痊愈：臨床癥狀、體征消失，生活基本或完全自理；顯效：臨床癥狀、體征減輕，生活部分自理；無效：癥狀、體征無明顯變化，生活不能自理。總有效率=（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[10]。

1.5.2 精神狀態(tài)及生活能力評(píng)價(jià) 兩組治療前及治療后3 個(gè)月，采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）及日常生活能力量表（activities of daily living，ADL）評(píng)定患者認(rèn)知功能及日常生活能力。MMSE 判定標(biāo)準(zhǔn)：最高分為30 分，正常為27～30 分，認(rèn)知功能障礙為＜27 分；癡呆嚴(yán)重程度分級(jí)方法：輕度MMSE 為≥21 分，中度MMSE 為10～20 分，重度為≤9 分。ADL 判定標(biāo)準(zhǔn)：100 分表示正常，≤40 分有ADL 功能重度損害，41～60 分為中度損害，≥61 分為輕度損害。

1.5.3 NSE、S100β 水平 兩組治療前后，抽取患者空腹靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清NSE、S100β 水平變化（試劑盒均購自深圳市新產(chǎn)業(yè)生物工程股份有限公司）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

治療3 個(gè)月后，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床效果比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后NSE、S100β 水平比較

兩組治療前NSE、S100β 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組治療后NSE、S100β 水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后NSE、S-100β 水平比較（μg/L，）

表2 兩組治療前后NSE、S-100β 水平比較（μg/L，）

注 NSE：血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶

2.3 兩組治療前后MMSE、ADL 評(píng)分比較

兩組治療前MMSE、ADL 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組治療后MMSE、ADL 評(píng)分高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后MMSE、ADL 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組治療前后MMSE、ADL 評(píng)分比較（分，）

注 MMSE：簡易精神狀態(tài)檢查量表；ADL：日常生活能力量表

3 討論

DEACMP 是急性一氧化碳中毒患者完全康復(fù)后，經(jīng)過一定時(shí)間“假愈期”出現(xiàn)的以神經(jīng)系統(tǒng)和精神癥狀為主要表現(xiàn)的缺氧性腦病，表現(xiàn)為癡呆、譫妄、步態(tài)細(xì)碎不穩(wěn)、失語、失讀或再次喪失勞動(dòng)能力、人格怪異、手足徐動(dòng)癥等，生活不能自理，給社會(huì)和家庭造成巨大負(fù)擔(dān)。目前DEACMP 治療以高壓氧為主，輔以腦保護(hù)及對(duì)癥支持治療，療效欠佳，預(yù)后差，故尋找其有效治療方法改善DEACMP 預(yù)后尤為重要。亞低溫療法安全有效、不良反應(yīng)輕微，是目前廣泛應(yīng)用于多個(gè)疾病領(lǐng)域的一種腦保護(hù)治療策略[11-15]。李亞斌等[7]報(bào)道亞低溫聯(lián)合早期高壓氧治療重型顱腦損傷不僅可有效降低顱內(nèi)壓，改善腦組織缺氧狀況，還可以明顯改善患者的預(yù)后，兩者聯(lián)合療效更為顯著，值得臨床推廣；張志偉等[16]報(bào)道亞低溫聯(lián)合高壓氧治療重型顱腦損傷患者明顯改善其顱內(nèi)壓，促進(jìn)其腦功能與神經(jīng)功能恢復(fù)，提升其生活質(zhì)量，具有良好遠(yuǎn)期療效；黃勁超等[17]報(bào)道顱腦損傷患者血清NSE 和S100β 升高,亞低溫治療能降低其含量，改善患者的預(yù)后。故本研究應(yīng)用亞低溫聯(lián)合高壓氧對(duì)DEACMP 患者NSE、S100β 水平及認(rèn)知功能方面進(jìn)行探討，以便為綜合治療DEACMP提供參考依據(jù)。

目前，DEACMP 發(fā)病機(jī)制可能的學(xué)說有缺血缺氧、血管因素、血流變異常、自由基、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞自噬、免疫反應(yīng)、興奮性氨基酸學(xué)說等[18]，其中缺血缺氧學(xué)說是發(fā)生DEACMP 的首要原因，中樞系統(tǒng)神經(jīng)元對(duì)缺血缺氧尤為敏感，血清NSE 和S100β 是與腦損傷有關(guān)的生化標(biāo)志物，血清NSE 水平與腦損傷呈正相關(guān)，是一種存在于神經(jīng)元內(nèi)、神經(jīng)元分泌細(xì)胞中的酸性可溶性蛋白，是臨床評(píng)價(jià)神經(jīng)元損傷最靈敏的指標(biāo)[19]；S100β 主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的星形膠質(zhì)細(xì)胞的胞液中，是由Moore1965 年首次從牛腦中分離出來的一種酸性鈣結(jié)合蛋白，對(duì)于判定患者腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后具有輔助作用[20]。本研究顯示，亞低溫聯(lián)合高壓氧聯(lián)合治療后的觀察組NSE、S100β 水平低于單一高壓氧對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），提示亞低溫聯(lián)合高壓氧能明顯減輕腦損傷，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)；觀察組MMSE、ADL 評(píng)分高于單一高壓氧對(duì)照組，并且觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，提示亞低溫療法的介入可提高患者認(rèn)知功能障礙及日常生活能力，明顯改善患者康復(fù)進(jìn)程和病情預(yù)后。

有研究報(bào)道[21]，NSE、S100β 對(duì)評(píng)估腦梗死患者認(rèn)知功能具有重要的臨床意義，NSE、S100β 水平越高，認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重，本研究與上述研究結(jié)果一致，亞低溫療法介入的觀察組較對(duì)照組血清NSE、S100β水平變化小，腦損傷程度輕，從而認(rèn)知功能損害輕，分析可能的原因：腦部是由神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞共同組成的信息網(wǎng)絡(luò)，膠質(zhì)細(xì)胞過多分泌可影響神經(jīng)元的反應(yīng)，繼而損害腦部神經(jīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧最為敏感，腦缺氧引起腦神經(jīng)元功能損傷，血腦屏障通透性隨之增加，NSE 釋放入腦脊液及血中進(jìn)入血液循環(huán)，同時(shí)增加膠質(zhì)細(xì)胞的壓力，使其過度分泌S100β 并對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生不良作用，最終導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦內(nèi)微循環(huán)障礙和腦功能衰竭[22-25]，而亞低溫療法的應(yīng)用，減少腦細(xì)胞代謝率，改善腦內(nèi)血液循環(huán)，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫的程度，促進(jìn)神經(jīng)元的生成，改善預(yù)后[26-28]。

綜上所述，亞低溫聯(lián)合高壓氧治療DEACMP，能有效保護(hù)腦細(xì)胞損傷，提高患者認(rèn)知功能及日常生活能力，改善其生活質(zhì)量，促進(jìn)患者的恢復(fù)，改善預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用，在以后的工作中需加大樣本量及研究時(shí)間，以取得更客觀的研究結(jié)果。