王曉榮 馬 翠 李 宏 玉 琴 梁 榕

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西南寧 530000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西南寧 530000；3.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，廣西南寧 530007；4.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣西南寧 530000

慢性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）（簡稱“心衰”）是全球范圍內(nèi)最常見的慢性疾病之一，其發(fā)病率和死亡率高，已成為全球的重要公共衛(wèi)生問題。數(shù)據(jù)顯示，2030 年全球CHF 患者將達(dá)到5000 萬例；5 年內(nèi)死亡率高達(dá)50%[1-2]。目前，臨床上對CHF 的治療主要以藥物為主，治療周期長，患者需要長期服藥，以至于患者經(jīng)常在醫(yī)院與家庭之間奔波，病情若加重還需反復(fù)住院，給患者心理、生理造成一系列的影響。此外，患者出院后由于缺乏專業(yè)知識(shí)和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對病情的監(jiān)管，無法對疾病的發(fā)展進(jìn)行很好的治療，往往導(dǎo)致病情的進(jìn)一步惡化，影響患者的生活質(zhì)量[3]。因此，積極探索CHF 患者如何帶病居家自我管理已成為人們關(guān)注的重點(diǎn)及熱點(diǎn)問題[4]。2019 年國家衛(wèi)生健康委辦公廳和國家中醫(yī)藥局辦公室發(fā)布關(guān)于《心力衰竭分級(jí)診療技術(shù)方案》中強(qiáng)調(diào)，通過推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，為心衰患者提供連續(xù)性診療服務(wù)，對患者早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷、綜合干預(yù)和長期管理具有重要的價(jià)值和意義[5]。據(jù)此，本研究對CHF 患者開展醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式的管理，探討三元聯(lián)動(dòng)模式對CHF 患者健康行為和心功能的影響，為慢性病的管理提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月至12 月廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院81 例CHF 患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組（40 例）和觀察組（41 例）。對照組：男28 例，女12 例；年齡26～82 歲，平均（56.10±13.01）歲；居住地城市16 例，農(nóng)村24 例。觀察組：男30 例，女11 例；年齡31～83 歲，平均（54.41±13.93）歲；居住地城市20 例，農(nóng)村21 例。兩組性別、年齡、居住地比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CHF 診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]的標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18 歲；③住院治療的CHF 患者；④具備正常的思維和表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史；②正在參加其他臨床試驗(yàn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

出院時(shí)指導(dǎo)患者及家屬遵醫(yī)囑按時(shí)服藥和定期復(fù)查，內(nèi)容包括①用藥行為：定時(shí)、定量服藥，不可隨意增減藥量。②康復(fù)運(yùn)動(dòng)：告知患者運(yùn)動(dòng)的重要性，如廣場舞、步行、爬樓梯、打太極等，患者可以根據(jù)自己運(yùn)動(dòng)習(xí)慣進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。③隨訪：患者出院后采用電話隨訪。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立心衰管理團(tuán)隊(duì) 本研究中心衰管理隊(duì)伍成員包括心內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士、藥師、心理及康復(fù)治療師、營養(yǎng)師和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員等12 名組成。

1.2.2.2 建立健康檔案 患者出院前建立個(gè)人信息檔案，內(nèi)容包括患者的一般資料、疾病史、治療經(jīng)過及效果；出院后2～3 個(gè)月內(nèi)，由心內(nèi)科專科護(hù)士每兩周進(jìn)行1 次電話隨訪，病情穩(wěn)定后改為每個(gè)月1 次。內(nèi)容包括飲食、生活方式、體重、出入量、血壓、心率、血脂、用藥情況、癥狀自我評(píng)估及處理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)和心理情況。組建微信群，心內(nèi)科醫(yī)生定期與患者進(jìn)行病情討論，解答患者的疑難問題。

1.2.2.3 制訂具體干預(yù)方案 組建專業(yè)聯(lián)動(dòng)組，醫(yī)院主要提供心衰的診療服務(wù)，對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，共同管理患者，為疑難病例提供會(huì)診并協(xié)助制訂治療方案，開展心衰診治的質(zhì)控管理；社區(qū)主要負(fù)責(zé)心衰防治宣教，穩(wěn)定期治療、康復(fù)和長期隨訪，為危重患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院提供服務(wù)，同時(shí)啟動(dòng)隨訪管理和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

1.2.2.4 健康行為指導(dǎo) ①飲食：指導(dǎo)患者易消化飲食，少量多餐，豐富維生素，保持排便通暢等。限制鈉含量高的食品，限制鈉攝入＜2 g/d。②限水：嚴(yán)重心衰患者液體攝入量限制在1.5～2.0 L/d。③男性患者告誡戒煙、限酒。④休息和適度運(yùn)動(dòng)。

1.2.2.5 癥狀管理與識(shí)別 對患者進(jìn)行疾病知識(shí)的指導(dǎo)，告知患者心衰主要臨床表現(xiàn)為氣促、胸悶、雙下肢水腫。對患者進(jìn)行體格檢查時(shí)重點(diǎn)評(píng)估患者有無雙下肢腫脹，此外還需要注意有無近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫、端坐呼吸等。

1.2.2.6 康復(fù)指導(dǎo) 心臟康復(fù)作為CHF 患者治療的Ⅰ級(jí)推薦[7-8]。本研究中將由康復(fù)治療師根據(jù)患者心功能情況指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，并制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案（如散步、爬樓梯、太極拳、八段錦等），包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等，運(yùn)動(dòng)過程注意循序漸進(jìn)，告知患者運(yùn)動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)，首選步行訓(xùn)練，該方法簡單、經(jīng)濟(jì)、安全、重復(fù)性好，患者易掌握。

1.3 療效評(píng)價(jià)

于干預(yù)前和干預(yù)后6 個(gè)月進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.3.1 心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)

①6 min 步行距離：采用6 min 步行試驗(yàn)（6-min walk test，6MWT）測定，評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力來評(píng)價(jià)其心功能[9]。②呼吸功能：采用改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)呼吸困難指數(shù)（modified British medical research council，mMRC）評(píng)估量表評(píng)價(jià)患者呼吸程度。該量表分為5 個(gè)等級(jí)，級(jí)別越高患者呼吸困難的程度越重。③心臟超聲檢測：使用左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）來衡量患者心臟的射血功能，LVEF＜50.0%表示心功能差[10]。④心臟指數(shù)（cardiac index，CI），CI=[心率（次/min）×每搏指數(shù)（ml/m2）]/1000。

1.3.2 健康行為評(píng)價(jià)

采用健康促進(jìn)生活方式量表[11]評(píng)價(jià)患者健康行為。量表內(nèi)容包括6 個(gè)維度共48 個(gè)條目構(gòu)成，得分越高代表其健康行為越好。

1.3.3 自我管理

使用施小青等[12]設(shè)計(jì)的心衰量表評(píng)估患者自我管理效能。內(nèi)容包括藥物管理、飲食管理、心理/社會(huì)適應(yīng)管理及癥狀管理4 個(gè)維度，該量表已被證實(shí)具有較好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后心功能比較

干預(yù)前，兩組6MWT、LVEF、CI、mMRC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組6MWT、LVEF和CI 高于干預(yù)前，mMRC 低于干預(yù)前，且觀察組6MWT、LVEF 和CI 高于對照組，mMRC 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后心功能比較（）

表1 兩組干預(yù)前后心功能比較（）

注 t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 為兩組干預(yù)后比較。6MWT：6 min 步行試驗(yàn)；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；CI：心臟指數(shù)；mMRC：改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)呼吸困難指數(shù)

2.2 兩組干預(yù)前后健康行為評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組健康行為評(píng)分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，對照組自我實(shí)現(xiàn)、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)及總分高于干預(yù)前，觀察組健康行為評(píng)分及總分高于干預(yù)前，且觀察組自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、壓力評(píng)分及總分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后健康行為評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后健康行為評(píng)分比較（分，）

注 t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 為兩組干預(yù)后比較

2.3 兩組干預(yù)前后自我管理評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組自我管理總評(píng)分以總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，對照組藥物管理、心理/社會(huì)適應(yīng)管理、癥狀管理及總分高于干預(yù)前，觀察組我管理評(píng)分及總分高于干預(yù)前；且觀察組藥物管理、飲食管理、癥狀管理評(píng)分及總分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我管理評(píng)分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后自我管理評(píng)分比較（分，）

注 t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 為兩組干預(yù)后比較

3 討論

3.1 三元聯(lián)動(dòng)模式開展可促進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)

目前，各大三甲醫(yī)院缺乏人力對心力衰竭患者進(jìn)行院外延續(xù)性的管理，而社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于存在人力、技術(shù)設(shè)備等局限，加上家庭及患者自我對疾病的管理效能低，使得患者在院外無法得到全程連續(xù)的管理，易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[13]。三元聯(lián)動(dòng)模式即在醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方協(xié)作下，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)“以醫(yī)院為支撐、社區(qū)為依托、家庭為基礎(chǔ)”的管理模式，為CHF 患者的管理實(shí)施全程化的指導(dǎo)和監(jiān)督[14]。明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，減輕患者看病難問題。

3.2 三元聯(lián)動(dòng)模式可改善CHF 患者心功能情況

心功能情況是CHF 患者預(yù)后評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，在干預(yù)后6 個(gè)月，觀察組患者6MWT 比對照組長，LVEF、CI 比對照組高，mMRC 比對照組低。通過開展三元聯(lián)動(dòng)模式可連續(xù)性地掌控患者病情進(jìn)展，醫(yī)院醫(yī)師及時(shí)根據(jù)患者的病情調(diào)整治療方案，社區(qū)有效的監(jiān)督管理提高了患者的依從性，家庭照顧者的參與可以更好地及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化以及監(jiān)督患者服藥依從性，改善患者健康行為。同時(shí)，開展三元聯(lián)動(dòng)模式為患者詳細(xì)講解癥狀管理與識(shí)別，患者可以早期自我監(jiān)督疾病的進(jìn)展，及時(shí)到社區(qū)或醫(yī)院就診。此外，通過定期舉辦病友會(huì)，為患者之間的溝通提供平臺(tái)和場所，鼓勵(lì)依從性較好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，講授自己與疾病斗爭的經(jīng)過，增強(qiáng)其他病友戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3 三元聯(lián)動(dòng)模式可改善CHF 患者健康行為

健康行為是指個(gè)體為維持健康或促進(jìn)健康達(dá)到自我實(shí)現(xiàn)或滿足而采取的一系列行為活動(dòng)[15]。莫然等[16]發(fā)現(xiàn)CHF 患者總體疾病認(rèn)知程度較差，自我保健意識(shí)匱乏。而服藥依從性差是導(dǎo)致心力衰竭再復(fù)發(fā)的主要原因之一[17]。在本研究中，兩組CHF 患者出院時(shí)健康行為得分均較低，處于一般水平。三元聯(lián)動(dòng)模式小組線上通過qq 群和微信群進(jìn)行互動(dòng)，線下由社區(qū)管理成員組織患者集中進(jìn)行疾病知識(shí)指導(dǎo)、家庭訪視等對患者的病情變化、護(hù)理措施的落實(shí)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，對存在的問題及時(shí)指出和糾正，并制訂相應(yīng)的干預(yù)策略。干預(yù)后6 個(gè)月觀察組患者健康行為總分明顯高于對照組。這與過莉莉等[18]的結(jié)果類似，顯示在三元聯(lián)動(dòng)無縫隙連接監(jiān)督下，可以幫助患者建立健康的行為習(xí)慣，改善患者心功能情況。干預(yù)后6 個(gè)月，兩組CHF 患者心理/社會(huì)適應(yīng)管理方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），可能與本研究中干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)。

3.4 三元聯(lián)動(dòng)模式可提高CHF 患者自我管理效能

自我管理效能是指人們完成設(shè)定目標(biāo)或應(yīng)對困境時(shí)所表現(xiàn)出來的毅力和信念[19]。在慢性病管理中，自我管理效能的應(yīng)用可加強(qiáng)患者對疾病癥狀的監(jiān)控，促進(jìn)疾病康復(fù)[20-22]。研究認(rèn)為，CHF 的轉(zhuǎn)歸不僅取決于住院期間的治療和護(hù)理，更取決于患者的自我管理。由于機(jī)體功能減退、記憶力下降、疾病惡化等原因自我管理和自我護(hù)理能力較差，特別是出院后不能堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。因此，對于出院的患者加強(qiáng)其自我管理可以改善患者的預(yù)后。在本研究中，通過對患者實(shí)施三元聯(lián)動(dòng)模式的管理，在院內(nèi)院外各個(gè)階段有專業(yè)的人員指導(dǎo)和監(jiān)督，明顯提高了患者的自我管理能力。

醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式在CHF 患者的管理中，可以無縫隙地對患者在院內(nèi)院外實(shí)施監(jiān)督和治療，能有效地改善患者的遵醫(yī)行為，控制危險(xiǎn)因素，改善心功能情況。然而本研究只在南寧市較少的社區(qū)實(shí)施，患者數(shù)量有限，以后可加強(qiáng)與更多的社區(qū)中心合作。