葉云娣 賴元容 程乾 文霞

1 重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院 （重慶 402283）

2 重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院 （重慶 402260）

內(nèi)容提要： 目的：追蹤分析手術(shù)器材全自動機(jī)械噴淋清洗質(zhì)量不合格的原因，尋求提高手術(shù)器材清洗質(zhì)量合格率的更有效措施。方法：將2020年5月～2021年11月在本院消毒供應(yīng)中心經(jīng)噴淋清洗后產(chǎn)生的1385件（64鍋次）手術(shù)器材清洗質(zhì)量不合格記錄作為研究樣本，采用清洗質(zhì)量不合格類型分類、清洗質(zhì)量不合格發(fā)生批次分類和清洗質(zhì)量不合格鍋次的洗消用水質(zhì)量追溯等方法，對比分析手術(shù)器材清洗質(zhì)量不合格的規(guī)律和主要構(gòu)成。結(jié)果：手術(shù)器材清洗質(zhì)量不合格的主要類型是水垢（水斑）殘留（≥96.00%）；手術(shù)器材清洗質(zhì)量不合格的發(fā)生具有批量性，器材清洗質(zhì)量不合格數(shù)＞10件的有49鍋次（占不合格器材總數(shù)的95.09%），且全部為軟化水質(zhì)量不合格。結(jié)論：軟化水質(zhì)量是手術(shù)器材噴淋清洗質(zhì)量不合格的主要影響因素，合格軟化水中含有活性金屬離子基團(tuán)（也稱“表面活性劑”），具備較強(qiáng)的碾磨去除無機(jī)污染物的能力，在清洗過程中協(xié)同清潔劑和機(jī)械沖擊力可增強(qiáng)對手術(shù)器材上有機(jī)污染物和無機(jī)污染物的去除能力，使器材清洗后不僅干凈，而且光亮如新。

醫(yī)院重復(fù)使用的手術(shù)器材（手術(shù)器械、器具的統(tǒng)稱）在使用過程中均可沾染患者的血液和體液等病原性污染物，若不進(jìn)行可靠的清洗消毒，則會直接影響后續(xù)滅菌處理效果，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的交叉污染和醫(yī)院感染風(fēng)險。因此，保障手術(shù)器材的清洗消毒質(zhì)量是加強(qiáng)醫(yī)院感染控制的主要手段，更是關(guān)系到患者安危、保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量重要環(huán)節(jié)[1]。目前，在國內(nèi)外醫(yī)院中，均主要采用全自動噴淋清洗消毒器實施手術(shù)器材批量清洗消毒，該法具有清洗消毒運行穩(wěn)定、效率高和交叉污染風(fēng)險低等突出特點。但是，手術(shù)器材全自動噴淋清洗消毒效果受設(shè)備技術(shù)、清洗劑、洗消用水和器材擺放等多種因素的影響，導(dǎo)致手術(shù)器材清洗質(zhì)量監(jiān)測不合格的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，只有及時查找出清洗質(zhì)量不合格原因并采用相應(yīng)的改進(jìn)措施，才能降低手術(shù)器材清洗質(zhì)量不合格的發(fā)生率[2]。因此，本院消毒供應(yīng)中心在2020年5月～2021年11月經(jīng)全自動噴淋清洗消毒后的手術(shù)器材共發(fā)生的1385件清洗質(zhì)量不合格案例，經(jīng)追蹤、測試和分析，發(fā)現(xiàn)軟化水水質(zhì)不達(dá)標(biāo)是導(dǎo)致手術(shù)器材清洗質(zhì)量不合格的主要因素，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本院消毒供應(yīng)中心在2020年5月～2021年11月記錄的采用全自動噴淋清洗消毒器清洗消毒的不銹鋼手術(shù)器材中，有64鍋次共1017件次實芯手術(shù)器械清洗質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果不合格，包括手術(shù)剪、血管鉗、手術(shù)鑷和其他器械；另有368件次不銹鋼手術(shù)器皿清洗質(zhì)量不合格，包括換藥碗、腎形盤、方盤和其他器皿。清洗后的手術(shù)器材清洗質(zhì)量監(jiān)測合格標(biāo)準(zhǔn)，參照國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS310.3-2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》中4.2.1器械、器具和物品清洗質(zhì)量監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)：采用目測和（或）借助帶光源放大鏡檢查，表面及其關(guān)節(jié)、齒牙光潔，無血漬、污漬、水垢（水斑）等殘留物質(zhì)和銹斑，判定為清洗質(zhì)量合格，其余監(jiān)測結(jié)果判定為清洗質(zhì)量不合格[3]。

1.2 方法

1.2.1 清洗消毒運行

采用國產(chǎn)同一品牌全自動噴淋清洗消毒器執(zhí)行手術(shù)器材清洗消毒運行，器材上機(jī)清洗前均經(jīng)手工粗沖洗、多酶清洗液浸泡和上機(jī)擺放等過程的規(guī)范化預(yù)處理，上機(jī)運行程序依次為：軟化水沖洗→軟化水洗滌（多酶清洗劑清洗）→軟化水初漂洗→純水終末漂洗→90 C純水熱力消毒（A0值≥3000）→潔凈熱風(fēng)干燥[4]。當(dāng)發(fā)生器材清洗質(zhì)量監(jiān)測不合格時，均追蹤分析清洗消毒器的運行狀態(tài)是否存在異常，清潔劑的抽吸量是否準(zhǔn)確，清洗消毒用水質(zhì)量是否合格。

1.2.2 清洗消毒用水及水質(zhì)監(jiān)測

全自動噴淋清洗消毒器每個運行程序共取用水6次，其中設(shè)定初沖洗取水2次、洗劑1次和出漂洗1次均取用軟化水，終末漂洗1次和熱水消毒1次均取用純水。每個工作日上午和下午均在用水端監(jiān)測軟化水的硬度和純水的電導(dǎo)率，兩種水質(zhì)監(jiān)測均合格后才能運行洗消毒器。當(dāng)發(fā)生手術(shù)器材清洗質(zhì)量監(jiān)測不合格案例時，均對用水端的軟化水和純水進(jìn)行水質(zhì)監(jiān)測。軟化水水質(zhì)采用鉻黑指示劑監(jiān)測：每100mL軟化水樣水中滴入3滴鉻黑指示劑，然后震蕩均勻后觀測水樣顏色，如水樣呈藍(lán)色則判定鈣、鎂離子含量＜0.03mmol/L，軟化水質(zhì)量合格；如水樣呈黃色或紅色則判定鎂離子含量＞0.03mmol/L，軟化水質(zhì)量不合格[5]。純水水質(zhì)采用電導(dǎo)率筆監(jiān)測：電導(dǎo)率筆電源開啟后，將電導(dǎo)率筆的兩電極沒入純水樣水中即可顯示電導(dǎo)率值，電導(dǎo)率≤15μS/cm（20 C）為純水水質(zhì)合格。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)類

1.3.1 清洗質(zhì)量不合格手術(shù)器材的類型分類

對記錄的1385件次清洗質(zhì)量不合格的手術(shù)器材，根據(jù)清洗質(zhì)量不合格特征描述，歸納為水垢（水斑）殘留、有機(jī)污漬殘留、銹斑殘留和硅酸鹽殘留等4種類型，然后根據(jù)類型統(tǒng)計和對比分析手術(shù)器材清洗質(zhì)量不合格的主要原因。水垢（水斑）殘留主要表現(xiàn)為器械、器皿光滑的表面，附著淺白色的可擦拭去處的斑塊狀物質(zhì)（也稱“白斑”）；有機(jī)污漬殘留主要表現(xiàn)為器械的關(guān)節(jié)、齒牙和器皿縫隙等部位，附著黑褐色的可擦拭去處的污垢類物質(zhì)；銹斑殘留主要表現(xiàn)為器械的關(guān)節(jié)、齒牙和平面處，附著片狀或點狀的黃褐色銹漬；硅酸鹽殘留主要表現(xiàn)為器械、器皿光滑的表面，附著彩色的不可擦拭去處的片狀污染物。

1.3.2 清洗質(zhì)量不合格手術(shù)器材的發(fā)生批次分類

根據(jù)手術(shù)器材清洗質(zhì)量不合格記錄，按全自動噴淋清洗消毒器鍋次整理清洗質(zhì)量不合格件數(shù)，然后分成＜5件/鍋次、6～10件/鍋次和＞10件/鍋次等3組進(jìn)行統(tǒng)計，對比分析清洗質(zhì)量不合格手術(shù)器材是否批量發(fā)生。如清洗質(zhì)量不合格手術(shù)器材的數(shù)量＞10件/鍋次，則判定為該清洗消毒鍋次批量不合格[6]。

1.3.3 清洗質(zhì)量不合格鍋次的洗消用水質(zhì)量追溯

在手術(shù)器材清洗質(zhì)量不合格鍋次的記錄中，均跟蹤檢查軟化水和純水的水質(zhì)監(jiān)測結(jié)果，如有水質(zhì)監(jiān)測不合格情況，則進(jìn)一步整理記錄該鍋次發(fā)生清洗質(zhì)量不合格手術(shù)器材的件數(shù)，分析清洗消毒用水質(zhì)量不合格是否會導(dǎo)致器材清洗發(fā)生批量不合格。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對清洗質(zhì)量不合格手術(shù)器材的相關(guān)數(shù)據(jù)，采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)器材清洗質(zhì)量不合格的主要類型是水垢（水斑）殘留

在清洗質(zhì)量不合格的1017件次實芯手術(shù)器械及368件次手術(shù)器皿中，水垢（水斑）殘留分別占96.76%和97.55%，顯著高于有機(jī)污漬殘留、銹斑殘留和硅酸鹽殘留（χ2=5101.13，P＜0.01），見表1。

表1.1385件次手術(shù)器材清洗質(zhì)量不合格的類型統(tǒng)計(n/%)

2.2 手術(shù)器材清洗質(zhì)量不合格的發(fā)生具有批量性

發(fā)生清洗質(zhì)量不合格的手術(shù)器材全自動噴淋清洗消毒共有64鍋次，其中清洗質(zhì)量不合格器材數(shù)＞10件的有49鍋次，其清洗質(zhì)量不合格的器材數(shù)占不合格器材總數(shù)的95.09%，顯著高于非批量性清洗質(zhì)量不合格器材（χ2=3567.88，P＜0.01），見表2。

2.3 手術(shù)器材清洗質(zhì)量不合格的主要原因為洗滌用水質(zhì)量不合格

在64鍋次的洗消用水跟蹤監(jiān)測結(jié)果記錄中，純水電導(dǎo)率監(jiān)測結(jié)果均合格，但51鍋次的軟化水硬度監(jiān)測結(jié)果為不合格，其中發(fā)生器材清洗質(zhì)量批量不合格的51鍋次中軟化水硬度監(jiān)測結(jié)果全部不合格，僅13鍋次洗消用水監(jiān)測結(jié)果為全部合格（χ2=32.00，P＜0.01），見表2。

表2.64鍋次清洗質(zhì)量不合格手術(shù)器材的分布和水質(zhì)監(jiān)測統(tǒng)計(n/%)

3.討論

全自動噴淋清洗消毒方法將機(jī)械作用力、水和清潔劑協(xié)同作用，完成耐高溫復(fù)用器材的沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗和消毒等全過程處理，因此，洗消設(shè)備、清洗用水和清潔劑是保證手術(shù)器材清洗質(zhì)量的三個關(guān)鍵要素[7]。然而，一旦發(fā)生清洗質(zhì)量不合格的案例，行業(yè)內(nèi)人員通常都只關(guān)注洗消設(shè)備和清潔劑的性能，而洗消用水的質(zhì)量卻幾乎不被人重視或片面認(rèn)識。上述對手術(shù)器材清洗質(zhì)量不合格的追蹤結(jié)果表明，洗消用水質(zhì)量不合格，才是手術(shù)器材全自動噴淋清洗質(zhì)量不合格的主要原因（占器械清洗質(zhì)量不合格總數(shù)的95%以上）。特別是前期噴淋和初漂洗環(huán)節(jié)使用的軟化水質(zhì)量不合格，即使后期終末漂洗和消毒環(huán)節(jié)使用的純水質(zhì)量合格，仍然會導(dǎo)致手術(shù)器材清洗批量不合格產(chǎn)生。由此可見，洗消用水特別是軟化水對手術(shù)器材的清洗效果構(gòu)成重要影響，有必要加強(qiáng)洗消用水的質(zhì)量管控措施。

水是手術(shù)器材噴淋清洗消毒過程中最重要的介質(zhì)，起著傳輸機(jī)械清洗作用力、傳遞熱量、稀釋清洗劑和溶解水溶性污垢等作用，如果洗消用水的品質(zhì)不達(dá)標(biāo)或使用不當(dāng)，溶解在水中的物質(zhì)反而會影響器械的清潔效果，甚至造成器械污染[8]。為了規(guī)范器械洗消用水的使用，國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS310.2-2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（以下簡稱“《規(guī)范》”）規(guī)定機(jī)械噴淋清洗器械時：在沖洗、洗滌和漂洗環(huán)節(jié)應(yīng)使用軟化水，終末漂洗及消毒環(huán)節(jié)則應(yīng)使用經(jīng)純化的水（泛稱“純水”），且經(jīng)純化的水應(yīng)符合電導(dǎo)率≤15μS/cm（25 C）[9]。然而，國內(nèi)多數(shù)消毒供應(yīng)中心人員、業(yè)內(nèi)專家和設(shè)備廠家人員通常只關(guān)注純水的質(zhì)量，主觀認(rèn)為純水幾乎不含或較少含雜質(zhì)，更利于手術(shù)器材的洗消，因此較多醫(yī)院并未按《規(guī)范》在全自動噴淋清洗設(shè)備上接入兩種水，僅接入純水，結(jié)果清洗消毒后的金屬器械、器具如不經(jīng)過浸泡和刷洗等預(yù)處理，其表面污染物就較難去除，而且清洗消毒后的器械、器具普遍缺乏金屬光亮度。至于《規(guī)范》要求清洗過程中需使用的軟化水，普遍認(rèn)知只是不產(chǎn)生水垢，但雜質(zhì)含量多，會降低清洗效果，因此棄用或基本不關(guān)注軟化水的水質(zhì)；但是，少數(shù)醫(yī)院使用合格軟化水清洗器械后，發(fā)現(xiàn)器械的清洗質(zhì)量得到顯著提高，而且器械表明金屬光澤度也高[10]。由此說明，《規(guī)范》對機(jī)械噴淋清洗應(yīng)采用軟化水與純水相結(jié)合的洗消用水規(guī)定有其合理性，但《規(guī)范》未對軟化水的清洗功效做任何注解，還需進(jìn)一步的實踐和分析。

軟化水為富含鈉離子的弱堿性水體（本院的軟化水pH為7.3～7.9），相比自來水中的鈣、鎂等易產(chǎn)生水垢的金屬離子被有效去除，置入了大量不產(chǎn)生水垢的鈉離子，這些鈉離子以活性金屬離子基團(tuán)的形態(tài)（也稱“表面活性劑”）存在于軟化水中，具備較強(qiáng)的碾磨去除無機(jī)污染物的能力，在清洗過程中協(xié)同清潔劑和機(jī)械沖擊力可增強(qiáng)對手術(shù)器材上有機(jī)污染物和無機(jī)污染物的去除能力，使器材清洗后不僅干凈，而且光亮如新[11]。此外，軟化水的弱堿性環(huán)境可促進(jìn)多酶清洗劑的去污分解能力，可節(jié)約多酶清洗劑的消耗。純水為幾乎無雜質(zhì)的弱酸性的水體（本院的純化水pH為6.4～6.6），缺乏活性鈉離子基團(tuán)，對無機(jī)污染物缺乏去除能力，還會抑制多酶清洗劑的去污分解能力，因此純水用于手術(shù)器材清洗的效果較差，僅適合在機(jī)械力的作用下作為終末漂洗和熱水消毒使用，避免器材受到再污染[12]。在手術(shù)器材洗消用水的產(chǎn)水方面，軟化水容易生產(chǎn)，產(chǎn)水率高，產(chǎn)水成本僅為純水產(chǎn)水成本的10%左右，是手術(shù)器材噴淋清洗中更實用和更經(jīng)濟(jì)的用水。但是，軟化水的質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)在合格范圍內(nèi)，若軟化水中鈣、鎂等積垢離子含量超標(biāo)，就容易在器材清洗過程中的高溫作用下附著在金屬器材表面，形成淡白色斑塊或斑痕，并且這些斑塊或斑痕一旦形成，即使后續(xù)終末漂洗和消毒階段使用質(zhì)量合格純水，也難以將其去除，最終導(dǎo)致器材清洗不合格。

綜上所述，軟化水的去污清洗作用突出，在手術(shù)器材的噴淋清洗消毒過程中，應(yīng)采用軟化水為主、純水為輔的洗消用水體系，并且加強(qiáng)對軟化水的質(zhì)量監(jiān)測或監(jiān)控措施，手術(shù)器材的清洗質(zhì)量才能得到更可靠的保障。