王立梅 劉晗 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科 （山東 濟(jì)南 250012）

內(nèi)容提要： 目的：評(píng)估光學(xué)增強(qiáng)內(nèi)鏡(Optical Enhancement，OE)或OE聯(lián)合放大內(nèi)鏡（放大OE）在胃腸上皮化生診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2017年1月～2021年5月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院行放大內(nèi)鏡檢查的患者135例，檢查順序?yàn)榘坠鈨?nèi)鏡-OE內(nèi)鏡-放大OE，分別根據(jù)病變的小凹結(jié)構(gòu)及腺管開口和微血管清晰程度和可辨認(rèn)程度進(jìn)行量化評(píng)分。比較白光內(nèi)鏡與OE、放大OE圖像清晰度。放大OE下分別記錄每處病變亮藍(lán)嵴（Light Blue Crest，LBC）、絨毛狀結(jié)構(gòu)（Villous Pattern，VP）、大長(zhǎng)冠（Large Long Crest ，LLC）情況，與病理學(xué)比較對(duì)GIM的診斷價(jià)值。結(jié)果：OE和放大OE評(píng)價(jià)圖像清晰度優(yōu)于白光內(nèi)鏡，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.001，P ＜ 0.001）。LBC、VP、LLC對(duì)診斷GIM的準(zhǔn)確度分別為82.46%、76.02%、81.29%，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.001）。同時(shí)滿足三個(gè)特征診斷GIM準(zhǔn)確度為94.74%。結(jié)論：在觀察病變的清晰度方面，OE放大內(nèi)鏡顯著優(yōu)于OE和白光內(nèi)鏡，OE內(nèi)鏡優(yōu)于白光內(nèi)鏡。LBC、VP、LLC是放大OE下胃腸上皮化生的特征性表現(xiàn)，內(nèi)鏡下符合三種特征的病變能準(zhǔn)確診斷腸上皮化生，LBC診斷腸上皮化生的準(zhǔn)確度優(yōu)于VP和LLC。

胃腸上皮化生（Gastric Intestinal Metaplasia，GIM）是指胃黏膜上皮細(xì)胞被腸型上皮細(xì)胞所代替，胃黏膜上皮轉(zhuǎn)變?yōu)楹信羶?nèi)特細(xì)胞或者杯狀細(xì)胞的小腸、大腸黏膜上皮組織，通常被認(rèn)為是胃腺癌的主要發(fā)生因素[1]。胃鏡檢查是診斷GIM的有效手段，近年來先進(jìn)的內(nèi)鏡技術(shù)可以更加清晰地分辨胃黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)，可提高內(nèi)鏡檢查的準(zhǔn)確性，對(duì)癌前病變的診斷有較高的敏感性及特異性[2]。光學(xué)增強(qiáng)內(nèi)鏡（Optical Enhancement，OE）是Pentax公司推出一種新型的電子染色內(nèi)鏡，采用與NBI相似的前處理原理，使用濾光片濾過紅光，保留了更多的藍(lán)光和綠光，但進(jìn)一步提高了窄帶成像下的視野亮度。與白光內(nèi)鏡比較OE對(duì)消化道黏膜疾病的檢出更有優(yōu)勢(shì)，更有利于診斷GIM[3,4]。亮藍(lán)嵴（Light Blue Crest，LBC）、絨毛狀結(jié)構(gòu)（Villous Pattern，VP）、大長(zhǎng)冠（Large Long Crest ，LLC）作為內(nèi)鏡下腸上皮化生診斷標(biāo)準(zhǔn)，已被多項(xiàng)研究所證實(shí)[5,6]。本研究旨在分析OE和OE聯(lián)合放大內(nèi)鏡下GIM的形態(tài)性特征，評(píng)價(jià)OE對(duì)胃黏膜清晰度評(píng)價(jià)和診斷GIM診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

連續(xù)納入2017年1月～2021年5月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院行放大內(nèi)鏡檢查的門診或者住院患者135例，其中，男81例，女54例，共計(jì)活檢部位171處。觀察順序?yàn)榘坠鈨?nèi)鏡-OE-放大OE。首先，對(duì)三種儀器觀察腺管結(jié)構(gòu)的清晰度進(jìn)行比較，得出放大OE觀察腺管結(jié)構(gòu)優(yōu)于OE及白光內(nèi)鏡；然后，根據(jù)OE放大觀察，初步統(tǒng)計(jì)結(jié)果得出內(nèi)鏡下出現(xiàn)LBC、VP、LLC三種特征均與腸上皮化生有相關(guān)性且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；最后，進(jìn)行分組，全陽性組（LBC+、VP+、LLC+）和雙陽性組，其中雙陽性組分為A 組（LBC 和VP+、LLC-）；B 組（LBC和LLC+、VP-）；C組（VP和LLC+、LBC-）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～80歲；②有腹部不適癥狀需要接受胃鏡檢查的患者；③發(fā)現(xiàn)可疑病灶同意內(nèi)鏡下抓取活組織檢驗(yàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能疾病不能耐受胃鏡檢查的患者；②有應(yīng)用藥物或其他原因所致的凝血功能異常者；（部分凝血活酶時(shí)間＞50s）；③既往有胃大部切除術(shù)、ESD或EMR治療的患者；④進(jìn)展期胃或者食管惡性腫瘤患者；⑤急性消化道大出血或者消化道穿孔患者；⑥精神異?；蛘咂渌膊〔荒芘浜贤瓿晌哥R檢查的患者；⑦妊娠期和哺乳期的患者；⑧拒絕參加本研究的患者。

1.2 方法

檢查所用的內(nèi)鏡主機(jī)應(yīng)用賓得公司的EPK-i7010內(nèi)鏡主機(jī)（Pentax，日本東京），放大內(nèi)鏡型號(hào)為MagniView EC-3890FZi（Pentax，日本東京），檢查醫(yī)師為有100例以上放大內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作，檢查順序?yàn)榘坠鈨?nèi)鏡-OE內(nèi)鏡-放大OE。操作過程中首先在白光下對(duì)內(nèi)鏡圖像清晰度進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)病變的小凹結(jié)構(gòu)及腺管開口和微血管清晰程度和可辨認(rèn)程度進(jìn)行量化評(píng)分[7]。1分為難以分辨；2分為模糊可見；3分為較清晰；4分為非常清晰。在可疑病變分別按白光-OE-放大OE下的順序觀察病變特征并記錄，最后行靶向活檢+病理學(xué)檢查。分別記錄每處病變放大OE模式下LBC、VP、LLC陽性或陰性情況，最后用一次性活檢鉗在每處可疑部位取活組織1～3塊。與病理學(xué)比較分別比較三個(gè)特征對(duì)胃腸上皮化生的診斷效能。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

LBC判斷標(biāo)準(zhǔn)：定義為上皮脊上的淺藍(lán)色白線。

VP判斷標(biāo)準(zhǔn)：高于胃黏膜表面的絨毛狀結(jié)構(gòu)。

LLC判斷標(biāo)準(zhǔn)：上皮表面腦回狀的封閉的白色混濁帶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，進(jìn)行白光內(nèi)鏡、OE、放大OE清晰度評(píng)分的兩兩比較，計(jì)算OE放大內(nèi)鏡下LBC、VP、LLC對(duì)GIM的敏感度、特異度、陽性和陰性預(yù)測(cè)值。并統(tǒng)計(jì)三種特征的準(zhǔn)確度。清晰度評(píng)分比較采用雙邊t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)資料統(tǒng)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 圖像清晰度的評(píng)價(jià)

研究中共納入171處病變并留取活組織檢驗(yàn)白光內(nèi)鏡、OE、放大OE下病變清晰度評(píng)分（見表1）統(tǒng)計(jì)分析，OE放大內(nèi)鏡在評(píng)價(jià)胃黏膜表面微血管和腺管結(jié)構(gòu)清晰度和辨識(shí)度明顯優(yōu)于OE和白光內(nèi)鏡，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。OE內(nèi)鏡在評(píng)價(jià)胃黏膜表面微血管和腺管結(jié)構(gòu)清晰度和辨識(shí)度優(yōu)于白光內(nèi)鏡，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。OE和放大OE在評(píng)價(jià)圖像清晰度和微血管和腺管結(jié)構(gòu)辨認(rèn)度均明顯優(yōu)于白光內(nèi)鏡，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001，P＜0.001）。見圖1，圖2。

表1.白光內(nèi)鏡、OE、放大OE對(duì)胃黏膜腺管形態(tài)和微血管形態(tài)清晰度評(píng)分統(tǒng)計(jì)

圖1.白光內(nèi)鏡、OE、放大OE 各組清晰度例數(shù)比較（注：1 分：難以辨別；2 分：模糊可見；3 分：較清晰；4 分：非常清晰清晰）

圖2.白光內(nèi)鏡、OE、放大OE 組兩兩清晰度平均值比較（注：aP=0.001，bP＜0.001，cP＜0.001）

2.2 LBC、VP、LLC對(duì)GIM的診斷

LBC、VP、LLC 對(duì)GIM 診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度見表2，LBC 對(duì)GIM 診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為82.80%、82.05%、84.62%、80.00%、82.46%。VP 對(duì)診斷GIM的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度為分別為59.14%、96.15%、96.83%、66.37%、76.02%。LLC對(duì)診斷GIM的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為95.60%、65.00%、75.65%、92.86%、81.29%。LBC的敏感性、特異性及準(zhǔn)確度均高于VP和LLC組。

表2.LBC、VP、LLC對(duì)GIM的診斷效能(%)

2.3 LBC、VP、LLC聯(lián)合診斷評(píng)價(jià)

研究中將同時(shí)符合LBC+、VP+、LLC+有48 例（占28.07%）將其稱為全陽性組，敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度分別為97.92%、97.78%、97.92%、97.78%。與病理診斷金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)性分析得出r=0.559。符合三種特征的全陽性組對(duì)GIM的準(zhǔn)確度為97.85%，見表3。

表3.全陽性組對(duì)GIM的診斷效能

將三種特征中內(nèi)鏡下表現(xiàn)符合兩種的，將其特征表現(xiàn)一致的分為A、B、C 三組，分別統(tǒng)計(jì)A、B、C 三組在預(yù)測(cè)GIM的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度，見表4。統(tǒng)計(jì)結(jié)果為A組敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、P值、準(zhǔn)確度分別為14.29%、98.39%、84.91%、83.56%、P=0.625、診斷準(zhǔn)確度82.89%。B組敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、P值、準(zhǔn)確度分別為96.15%、98.39%、75.76%、97.83%、P＜0.001、診斷符合度88.61%。C組敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、P值、符合度分別為66.67%、98.04%、80.00%、97.83%、P=0.003、診斷準(zhǔn)確度94.74%。

表4.A、B、C組對(duì)GIM的診斷效能(%)

3.討論

多項(xiàng)證據(jù)支持將腸上皮化生分類作為胃癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子[8]。早發(fā)現(xiàn)早治療是預(yù)防胃癌的關(guān)鍵。胃鏡檢查是診斷GIM的有效手段，新型內(nèi)鏡的出現(xiàn)使GIM的診斷明顯提高。OE（光學(xué)增強(qiáng)內(nèi)鏡）作為一種新型的光學(xué)染色技術(shù)，與NBI相比有類似的腸上皮化生/萎縮性胃炎與正常腸道黏膜對(duì)比度，同時(shí)具有視野更亮更清晰的優(yōu)勢(shì)，可在兩種模式中相互轉(zhuǎn)換，從而在進(jìn)行胃黏膜病變檢查時(shí)更易發(fā)現(xiàn)異常和可疑病變，對(duì)于消化道疾病的檢出及診斷更有優(yōu)勢(shì)。本研究首先從OE聯(lián)合放大內(nèi)鏡對(duì)胃黏膜清晰度角度，比較OE聯(lián)合放大內(nèi)鏡在識(shí)別黏膜腺管形態(tài)和微血管結(jié)構(gòu)與OE和高清白光內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)。結(jié)果顯示，OE放大內(nèi)鏡在評(píng)價(jià)胃黏膜表面微血管和腺管結(jié)構(gòu)清晰度和辨識(shí)度明顯優(yōu)于OE和白光內(nèi)鏡，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；OE內(nèi)鏡在評(píng)價(jià)胃黏膜表面微血管和腺管結(jié)構(gòu)清晰度和辨識(shí)度明顯優(yōu)于白光內(nèi)鏡，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；OE和放大OE在評(píng)價(jià)圖像清晰度和微血管和腺管結(jié)構(gòu)辨認(rèn)度明顯優(yōu)于白光內(nèi)鏡（P=0.001P＜0.001），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

LBC作為腸上皮化生的特征性表現(xiàn)已被國內(nèi)外有多項(xiàng)研究證實(shí)。另外內(nèi)鏡下的特征VP及LLC也被多次提及并證實(shí)其診斷腸上皮化生的價(jià)值[9]。但目前尚缺少OE放大內(nèi)鏡下LBC、VP、LLC 對(duì)GIM 準(zhǔn)確性研究的報(bào)道。本研究證實(shí)LBC、VP、LLC是內(nèi)鏡下評(píng)價(jià)腸上皮化生的指標(biāo)，但VP的陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度低，假陰性出現(xiàn)較高，為了提高腸上皮化生的檢出率和減少漏診率，本研究將三種指標(biāo)進(jìn)行兩兩分組，并分別計(jì)算其敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。研究結(jié)果顯示，在單項(xiàng)特征中LBC準(zhǔn)確度優(yōu)于VP和LLC，在兩種內(nèi)鏡特征的情況下VP+LLC組診斷腸上皮化生的效能最高，優(yōu)于其他兩組。在OE聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查中全陽性組在診斷腸上皮化生準(zhǔn)確度最高，能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腸上皮化生，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值可以指導(dǎo)靶向活檢。