仇維彬　安陽　劉燦　徐暉　楊慶萬　項(xiàng)飛燕　雷玉梅　潘曉藝

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病機(jī)探索是近年來醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)，由于病機(jī)認(rèn)識尚不全面，治療也存在局限。參照《傷寒論》中“水熱互結(jié)”證，綜合本病局部表現(xiàn)呈現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)周圍皮溫增高（邪熱）以及關(guān)節(jié)腔積液（水邪）等陰陽對立且相互交結(jié)的情況，“水熱互結(jié)”可能是其關(guān)鍵病機(jī)。同時(shí)提出以“水熱分消”法為基本治法，旨在為本病的臨床診療提供新的辨證思路。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;尪痹;水熱互結(jié);水熱分消;病機(jī)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性炎癥性疾病，我國患病率為0.20%～0.36%，未經(jīng)治療的患者致殘率高達(dá)70%，是醫(yī)學(xué)界的難治之癥[1-2]。糖皮質(zhì)激素是較常使用的治療藥物，能明顯減輕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及僵硬癥狀等，但長期應(yīng)用會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)藥治療RA不良反應(yīng)相對較小，可輔助抗炎及增加西藥藥敏性，具有獨(dú)到的優(yōu)勢[4-6]，值得進(jìn)一步挖掘和推廣。

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，亦有“骨痹”“鶴膝風(fēng)”“鼓槌風(fēng)”等描述。痹證病名起始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“痹”，根據(jù)發(fā)病時(shí)節(jié)、累及部位、感受邪氣多次性的不同，分為五體痹、五臟痹等[7-8]。焦樹德在學(xué)習(xí)、繼承前人論述的基礎(chǔ)上結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)首次提出“尪痹”，并詳細(xì)論述了“尪痹”的臨床特點(diǎn)：除關(guān)節(jié)腫痛、沉重及游走竄痛等風(fēng)寒濕痹的癥狀外，還具有關(guān)節(jié)變形、骨質(zhì)受損、僵直拘攣，甚至肢體功能障礙等特點(diǎn)[9]。根據(jù)RA炎癥期關(guān)節(jié)局部水濕、寒熱交錯(cuò)的典型特征，當(dāng)從“水熱互結(jié)”理論入手辨治，該病機(jī)理論的提出雖來源于傳統(tǒng)，卻也有別于傳統(tǒng)。

1 病因病機(jī)

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RA是以慢性滑膜炎為主要特征的自身免疫性疾病[10];由于其高致殘性，早期實(shí)現(xiàn)并維持達(dá)標(biāo)治療可有效阻止病情進(jìn)展，是臨床治療的主要目標(biāo)[11-12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正氣不足是疾病發(fā)生的原因[13];正氣虛弱，邪滯關(guān)節(jié)，發(fā)為痹證。最早在《素問·痹論篇》中提到其病因病機(jī)：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！盵14]尪痹屬于“痹證”范疇，故尪痹病因同樣是風(fēng)、寒、濕邪三氣合并侵入人體。焦樹德十分重視“合而為痹”中的“合”字，提到無論是衛(wèi)氣營血、筋骨皮肉，還是五臟六腑，只有當(dāng)風(fēng)寒濕三氣與之雜至相“合”方可發(fā)病[9]。故尪痹的形成不僅是風(fēng)寒濕三氣雜合侵入人體，還需與體內(nèi)各部位的形氣相“合”共同所致。若“水邪”與“邪熱”相互助長，久積不去，內(nèi)合四肢關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血郁滯、津液失調(diào)，則出現(xiàn)晨僵、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹變形，及活動障礙等典型RA炎癥期表現(xiàn)。

2 水熱互結(jié)理論源頭及延伸

《傷寒論》中豬苓湯證和大陷胸湯證已被廣泛認(rèn)定為水熱互結(jié)證的代表[15]。以豬苓湯為例，少陰病日久，病邪從陽化熱，臨床可見煩渴、少寐、小便短赤等癥狀，即“下焦之水”與“少陰之熱”共同所致的水熱互結(jié)之證，在《傷寒論》中張仲景取豬苓湯育陰清熱利水的功效予以治療。大陷胸湯證乃太陽表證誤下或自然發(fā)展形成，主因是“內(nèi)熱”與“胸膈痰水”相結(jié)，病變部位主要在胸膈之上，病性屬實(shí)，臨床常以“心下痛，按之石硬”為局部癥狀，全身癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、口渴、煩躁等，治療上多以甘遂、芒硝、大黃瀉熱逐水為要。參照《仲景學(xué)》說，RA炎癥期病機(jī)也可用“水熱互結(jié)”四字概之，主要由于“內(nèi)（邪）熱”與“關(guān)節(jié)腔積液”相互交結(jié)，病變多以關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)潮熱疼痛、關(guān)節(jié)活動受限為局部特征，全身可表現(xiàn)為發(fā)熱、心煩、口渴或渴不欲飲、小便黃等癥狀。

3 水熱互結(jié)病機(jī)演化在RA發(fā)病中的作用

3.1 水邪在RA發(fā)病中的作用 RA炎癥期常因大量關(guān)節(jié)腔積液久積不去導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹變形、潮熱疼痛以及行動障礙，中醫(yī)學(xué)將人體非正常液體責(zé)之為水液代謝異常。早在《素問·經(jīng)脈別論篇》中就明確提到人體正常的水液代謝過程：以三焦為通道，通過胃的受納、脾的運(yùn)化、肺的宣發(fā)肅降，以及腎的蒸騰氣化共同完成，最終將水液運(yùn)輸至全身，以供臟腑、血脈、經(jīng)絡(luò)、四肢等人體所需[16]。病理上，肺、脾、腎、三焦功能失司，皆可引發(fā)津液輸布排泄異常，從而形成病理之水。如《素問·至真要大論篇》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼馓撊鮿t水液運(yùn)化無權(quán)，生痰生濕，水濕痰飲皆為水之類，不能截然分開[17]，水邪留滯關(guān)節(jié)則郁而化熱，灼傷關(guān)節(jié)，腫大變形。腎為元陰元陽之臟，腎虛日久，氣化失常，寒濕客于關(guān)節(jié)，久致關(guān)節(jié)畸形、骨質(zhì)受損。因此，關(guān)節(jié)腔積液是臟腑功能失調(diào)、水液循行失常后的產(chǎn)物，為疾病之外候。于人體而言，關(guān)節(jié)腔中存在少量關(guān)節(jié)液，黏稠而量少，起到防震、潤滑的作用。發(fā)病后，水液輸布障礙時(shí)，關(guān)節(jié)腔液體增多，液變?yōu)樗?，其質(zhì)地清晰，或清或濁，長期停留于關(guān)節(jié)腔內(nèi)則成水邪，氣機(jī)郁而化熱，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度增高、關(guān)節(jié)腫脹等表現(xiàn)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，關(guān)節(jié)液的產(chǎn)生和吸收是一個(gè)“動態(tài)平衡”過程，炎癥期關(guān)節(jié)液產(chǎn)生過多、重吸收障礙時(shí)，便會產(chǎn)生大量關(guān)節(jié)積水。因此，攻克“水”的問題在RA治療中具有舉足輕重的地位。

3.2 邪熱在RA發(fā)病中的作用 外邪侵襲或人體陽氣亢盛是RA發(fā)病中邪熱產(chǎn)生的基礎(chǔ)。中醫(yī)講究“知常恒變”，《素問·生氣通天論篇》認(rèn)為：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！闭f明陽氣是維系生命活動的根本，具有溫養(yǎng)全身、維護(hù)臟腑功能的作用，人體關(guān)節(jié)活動離不開陽氣。腎陽為一身陽氣之根，命門之火除了溫煦五臟六腑、維持臟腑功能外，還是蒸騰、運(yùn)轉(zhuǎn)水液的重要源動力。所以陰平陽秘，陰陽維持相對平衡，臟腑方可各司其職，關(guān)節(jié)滑利，無以為痹。若陰陽平衡失調(diào)，則如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所述：“陰勝則陽病，陽勝則陰病。”陽氣虧虛致病，如腎陽不足，全身功能活動減弱，陰寒內(nèi)盛，寒濕停聚關(guān)節(jié)為痹。陽氣亢盛致病，包括相對亢盛和絕對亢盛。尹友鑫[18]研究RA患者體質(zhì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，女性以陰虛質(zhì)及陽虛質(zhì)多見，并且指出體質(zhì)與年齡有部分相關(guān)性。RA好發(fā)人群女性多于男性，且絕經(jīng)期高發(fā)，老年患病率呈升高趨勢，晚期致畸率高[19-21]。女性絕經(jīng)后生理功能衰退，心理上易抑郁，肝血不足，血不載氣，導(dǎo)致虛陽外越，故虛陽亢盛體質(zhì)多見。正如《雜癥會心錄》記載：“虛火乘于經(jīng)絡(luò)而紅腫熱痛。”臨床除局部關(guān)節(jié)腫脹疼痛及活動受限外，還多見五心煩熱、盜汗多夢等陰虛證候。后者陽氣絕對亢盛，如火熱之邪，兩者本質(zhì)皆為陽盛，火為熱之源，熱為火之性，故火熱二邪在臨床上常同一而論，火熱邪氣腐蝕關(guān)節(jié)及滑膜則局部紅腫、發(fā)熱、疼痛及骨質(zhì)破壞。如《素問·痹論篇》所論：“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱?！庇秩纭额愖C治裁》所述：“外感邪熱致痹，風(fēng)熱攻注，經(jīng)脈遲緩。”此外，《醫(yī)衡》也提到：“風(fēng)變?yōu)榛穑優(yōu)闊?，濕變?yōu)樘怠！憋L(fēng)寒濕痹病久可成熱痹。由上可知，痹證與熱邪致病關(guān)系密切。西醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)，熱證的關(guān)節(jié)疾病活動性評分、C反應(yīng)蛋白以及紅細(xì)胞沉降率等炎癥指標(biāo)均高于寒證，說明RA熱證的疾病活動性更高，炎癥反應(yīng)更為顯著，關(guān)節(jié)腫熱更加嚴(yán)重[22-23]。因此，“熱”即為RA炎癥期的關(guān)鍵病理因素。

3.3 水熱互結(jié)是RA發(fā)病的重要基礎(chǔ) RA活動期多以水邪、熱邪為關(guān)鍵致病因素。一者，凡正氣虛弱，或感外邪，或人體臟腑功能失和，內(nèi)外合邪皆可引起水液代謝異常，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔積液。二者，陽氣為生命之本，無論是因?yàn)轶w質(zhì)差異，還是外邪入侵關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)造成的陰陽失衡，或是邪熱內(nèi)生，都將導(dǎo)致關(guān)節(jié)樞機(jī)不利、腫脹疼痛、屈伸受限。水濕同類，濕邪趨下，四肢關(guān)節(jié)最易感受寒濕之邪，寒邪凝滯，則水停不行，氣機(jī)閉郁，久而熱化，水熱互結(jié)，痹阻關(guān)節(jié)。水為陰，熱為陽，陰陽交爭，相生相制，纏綿難愈。若水邪不化，則加重郁熱;若熱邪不去，則灼傷津液，加重水液輸布障礙，助長水邪。因此，水邪與邪熱相互聯(lián)系、相互制約、互為因果，在相互交結(jié)、矛盾對抗中逐漸激化、亢盛，并加重病情?？傊?，“水”與“熱”為RA炎癥期的關(guān)鍵病理因素，正是由于兩者同時(shí)出現(xiàn)，交織纏綿，耗傷正氣，痹阻骨節(jié)筋脈，腐蝕關(guān)節(jié)滑膜、軟骨及骨質(zhì)，故提出“水熱互結(jié)”是RA炎癥期的關(guān)鍵病機(jī)。

4 從水熱分消治療RA

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》提出“治病求本”的思想，既然RA炎癥期“水熱互結(jié)”是關(guān)鍵病機(jī)，水與熱互為邪氣，則祛除邪氣即“求本”，故應(yīng)以水熱分消為基本治法。水熱分消應(yīng)該包含3個(gè)方面：其一，祛邪。對已經(jīng)形成的水、熱，當(dāng)盡量祛除，可以采用多種手段，比如關(guān)節(jié)穿刺術(shù)直接抽取積液、局部理療等，使水邪去、熱氣散[24-26]。其二，防變。預(yù)防再次形成水邪、郁熱，此時(shí)當(dāng)通暢經(jīng)絡(luò)以復(fù)水濕、氣血運(yùn)轉(zhuǎn)之路徑[27]，顧護(hù)臟腑功能以復(fù)水濕、氣血之循行狀態(tài)，對于年老久病、肝腎虧虛患者注重補(bǔ)益精血[28]。其三，調(diào)情志。RA多發(fā)于女性，女子以肝為先天，肝喜條達(dá)而惡抑郁，情緒波動對女性患者的生理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)有重要影響，研究表明，RA疼痛敏感性可能與不良情緒相關(guān)[29-30]。肝主疏泄，肝郁則水液輸布受阻，易加重關(guān)節(jié)腔積液進(jìn)而延誤病情。在RA晚期，關(guān)節(jié)畸形對患者的心理造成了巨大負(fù)擔(dān)。因此，關(guān)愛RA患者心理健康問題必不可少。堅(jiān)持以上3點(diǎn)，則水不能聚而成邪，氣不會化熱而為害。實(shí)際應(yīng)用上，應(yīng)該注重寒熱藥物并用[31]，祛邪與扶正兼顧，內(nèi)外療法相合，古今手段互參，使水、熱各有去路、各有歸處。

5 小 結(jié)

RA臨床上反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，病機(jī)復(fù)雜，是臨床的難點(diǎn)及熱點(diǎn)。筆者提出“水熱互結(jié)”是RA發(fā)作時(shí)的關(guān)鍵病機(jī)，與傳統(tǒng)觀點(diǎn)中的“水熱互結(jié)”證相比有所差異，除了傳統(tǒng)的陰虛之熱外，還包括火熱之邪與本身陽氣亢盛所導(dǎo)致的“熱”與關(guān)節(jié)腔中“水”（關(guān)節(jié)腔積液）互結(jié)，進(jìn)而腐蝕關(guān)節(jié)滑膜、軟骨及骨質(zhì)等，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量。同時(shí)，分消水熱之邪為治療方法，治療上強(qiáng)調(diào)祛邪、防變、調(diào)情志。本病機(jī)的提出在臨床具有一定局限性，主要適用于RA發(fā)作時(shí)符合“水熱互結(jié)”的患者。希望基于此病機(jī)，在RA治療上能提供一個(gè)新的辨證思路，并在臨床中進(jìn)一步驗(yàn)證，傳承并發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)。

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收稿日期：2022-03-19;修回日期：2022-05-06