江晶 李偉 潘翔

真菌性鼻竇炎是一類由真菌感染引起鼻腔和鼻竇發(fā)生病變的疾病，根據(jù)是否伴有黏膜或骨質(zhì)浸潤，分為侵襲性真菌性鼻竇炎（IFRS）和非侵襲性真菌性鼻竇炎（NIFRS）。NIFRS 是最常見的類型，其具體病因尚不明確，可能與鼻腔解剖結(jié)構(gòu)的變異有關(guān)，如下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲及鼻腔局部疾病等[1]，鼻腔的正常引流通道受阻，導(dǎo)致真菌易在鼻腔、鼻竇中滯留，從而引起真菌性鼻竇炎。真菌性鼻竇炎的最后確診需依據(jù)病理，這對診斷造成了一定的難度。非侵襲性真菌性鼻竇炎的治療以手術(shù)為主，而慢性鼻竇炎以藥物治療為首選。因此，早期鑒別非侵襲性真菌性鼻竇炎和慢性鼻竇炎，可以減少不必要的藥物治療，減少抗生素使用[2]。雖然既往相關(guān)文獻(xiàn)報道鼻竇CT 在非侵襲性真菌性鼻竇炎中的診斷價值[3]，但仍有部分患者的影像學(xué)特征不明顯，導(dǎo)致在臨床中難以鑒別，這對疾病的診斷和治療造成了困擾。因此，本研究通過與慢性鼻竇炎的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征相比較，從而得出非侵襲性真菌性鼻竇炎的臨床特征。

資料與方法

1 臨床資料

收集2019 年2 月～2021 年12 月我院耳鼻咽喉頭頸外科就診的60 例非侵襲型真菌性鼻竇炎患者，男30 例，女30 例；年齡31～80 歲，平均（54.17±9.54）歲；病程1 個月～5 年，平均（1.30±1.33）年。并隨機選取同期收治的60 例慢性鼻竇炎患者作為對照組，男35 例，女25 例；年齡16～65 歲，平均（42.48±13.11）歲；病程半年到10 年，平均（4.57±3.15）年。①臨床表現(xiàn)：包括鼻塞、膿涕、頭痛、鼻腔異味、涕中帶血等鼻腔癥狀和鼻外癥狀；②體格檢查：包括鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻分泌物及鼻腔新生物等；③影像學(xué)資料：對患者進(jìn)行鼻竇薄層CT 平掃，觀察鼻竇病變、鈣化斑、骨質(zhì)吸收或破壞、骨質(zhì)增生等情況，觀察解剖學(xué)異常，見圖1。

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①符合中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②術(shù)后病理證實為真菌性鼻竇炎的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：①手術(shù)禁忌證患者；②癲癇或者存在精神疾病的患者；③鼻腔、鼻竇和眼眶急性壞死患者；④既往鼻竇手術(shù)史。

圖1 2 例患者橫軸位CT 掃描圖圖1（A）為一70 歲女性患者的橫軸位CT 掃描圖，從圖中可見該患者右側(cè)上頜竇內(nèi)見密度較為均勻的高密度影。圖1（B）為一59 歲男性患者的橫軸位CT 掃描圖，從圖中可以看出該患者左側(cè)上頜竇內(nèi)見不同程度的密度增高影，上頜竇口擴大，內(nèi)側(cè)壁壓迫性吸收。

2 治療方法

兩組患者均于局麻或全麻下行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。合并鼻中隔偏曲影響鼻腔鼻竇引流者，先行鼻中隔成形術(shù)。合并下鼻甲肥大影響鼻腔通氣者，行下鼻甲成形術(shù)。開放受累鼻竇，對非侵襲性真菌性鼻竇炎患者在徹底清理真菌組織的基礎(chǔ)上重建鼻竇引流通道。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對本研究進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以率（%）表示。

結(jié)果

1 一般資料分析

觀察組患者平均年齡（54.17±9.54）歲，明顯高于對照組年齡（42.48±13.11）歲，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者平均病程（1.30±1.33）年，明顯低于對照組病程（4.57±3.15）年，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2 臨床表現(xiàn)分析

觀察組60 例患者的臨床癥狀主要有鼻塞、膿涕、頭痛、涕中帶血、鼻腔異味等，其中鼻塞46 例（76.67%），膿涕40 例（66.67%），頭痛25 例（41.67%），為臨床癥狀中最為常見的癥狀。而鼻腔異味20 例（33.33%）、涕中帶血15 例（25.00%），患者相對較少。但是與對照組相比，涕中帶血發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床表現(xiàn)對比（例，%）

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3 鼻竇CT 分析

觀察組中單側(cè)病變、單竇病變、鈣化斑和骨質(zhì)增生等影像學(xué)表現(xiàn)比例分別為91.67%、55.00%、53.33%和38.33%，明顯高于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組CT 表現(xiàn)對比（例，%）

4 病變鼻竇分布

52 例（86.6%） 累及上頜竇的患者中，27 例（45.00%）患者累及單側(cè)上頜竇；22 例（36.67%）累及上頜竇、篩竇；3 例（5.00%）累及雙側(cè)上頜竇。7 例（11.67%）累及蝶竇的患者中，5 例（8.33%）累及單側(cè)蝶竇，2 例（3.33%）累及雙側(cè)蝶竇。此外，還包含1 例（1.67%）患者累及單側(cè)篩竇。

討論

非侵襲型真菌性鼻竇炎的早期癥狀不典型，與慢性鼻竇炎的臨床癥狀與體征相似，容易造成漏診或者誤診，導(dǎo)致治療方式可能與病情相悖，對患者健康造成影響。本研究通過分析本地區(qū)一段時間內(nèi)的非侵襲型真菌性鼻竇炎的診療資料，探討其臨床特征，為臨床早期診斷非侵襲型真菌性鼻竇炎提供相關(guān)依據(jù)。

觀察組病例從年齡結(jié)構(gòu)上來看，50 歲以上的患者占71.67%, 這可能與50 歲以下人群的免疫力強于50 歲以上人群有關(guān)。非侵襲型真菌性鼻竇炎的患者臨床上早期癥狀不典型，當(dāng)竇腔霉菌增殖到一定程度，或者合并細(xì)菌感染時才會出現(xiàn)較為明顯的癥狀。同時非侵襲型真菌性鼻竇炎的臨床癥狀和體征不具特異性，術(shù)前一般不易確診。在本組病例中，非侵襲型真菌性鼻竇炎患者以鼻塞、頭痛、膿涕及涕中帶血為常見癥狀，其中以鼻塞最為顯著。這可能與霉菌明顯增殖壓迫竇壁，同時合并細(xì)菌感染引起炎癥，導(dǎo)致鼻腔黏膜腫脹及分泌物增多有關(guān)[4]。但與對照組相比較，鼻塞癥狀無差異性。與慢性鼻竇炎相比，涕中帶血在非侵襲型真菌性鼻竇炎患者的臨床表現(xiàn)中占比較高，其差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因是真菌感染會導(dǎo)致鼻腔及鼻竇黏膜發(fā)生炎癥，真菌血栓形成，同時真菌分泌的溶血性毒素會破壞黏膜血管導(dǎo)致出血[1]。從體征來看，本病和鼻腔解剖結(jié)構(gòu)的異常也有著十分密切的關(guān)系，如鼻中隔偏曲、下鼻甲腫大、鼻腔新生物等。本報道中，觀察組中合并鼻中隔偏曲25 例、鼻腔新生物（鼻息肉、中鼻甲息肉樣變、真菌團(tuán)塊）21 例、下鼻甲肥大27 例。鼻腔結(jié)構(gòu)及解剖異?？蓪?dǎo)致竇口堵塞引起鼻竇內(nèi)低氧、低pH 的環(huán)境，為真菌生長繁殖提供有利的條件。同時還可造成纖毛清除功能障礙，致真菌沉積于鼻竇不被清除[5]。但與對照組相比，其解剖結(jié)構(gòu)異常不具備差異性。

對本病行薄層CT 檢查是重要的影像學(xué)檢查，尤其是在發(fā)現(xiàn)鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)變異、骨質(zhì)改變及鈣化斑方面優(yōu)于MRI 和X 線片，對診斷有重要意義。在CT 檢查中，有研究者[6-8]發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在病灶的中央、接近竇口處可見多發(fā)散在的小團(tuán)塊狀、砂礫狀、絮狀或者小條狀鈣化斑，而且病灶多為單側(cè)。本研究中，觀察組中單竇病變、單側(cè)病變、骨質(zhì)增生和鈣化斑影像學(xué)表現(xiàn)比例明顯高于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組病例中CT 掃描發(fā)現(xiàn)鼻竇腔內(nèi)有典型的斑點狀或斑塊狀高密度鈣化影有32 例。有28 例CT 檢查，僅有鼻竇內(nèi)密度增高，沒有典型的鈣化斑，和慢性鼻竇炎的CT 檢查區(qū)別不大。由于慢性鼻竇炎的基本病理改變?yōu)檠仔约?xì)胞浸潤、膠原沉積、組織水腫、黏液腺體增生及分泌物積聚，故慢性鼻竇炎CT 表現(xiàn)為竇腔內(nèi)軟組織團(tuán)塊影、積液及密度均勻的黏膜增厚。霉菌感染可導(dǎo)致鼻竇黏膜血管內(nèi)炎癥以及霉菌血栓的形成，竇腔黏膜炎癥及菌絲團(tuán)塊的形成，尤其是霉菌團(tuán)塊中富含磷酸鈣，以及重金屬鹽沉著、黏膜出血壞死，含鐵血紅素沉著等，真菌性鼻竇炎CT 可表現(xiàn)為竇腔內(nèi)有斑點狀、條索狀或團(tuán)塊狀的高密度影，此點被認(rèn)為是最具診斷意義的影像學(xué)特征[9]。另外CT 表現(xiàn)中的骨質(zhì)變化包含骨質(zhì)吸收、骨質(zhì)增生等，其中骨質(zhì)吸收是真菌性鼻竇炎易被誤診為惡性腫瘤的主要原因。真菌性鼻竇炎鼻竇內(nèi)病變不斷增大可壓迫竇壁，導(dǎo)致骨質(zhì)因壓迫性吸收而變薄。但對照組中慢性鼻竇炎伴息肉的患者亦有骨質(zhì)吸收的表現(xiàn)，考慮與鼻腔竇腔內(nèi)大量息肉組織壓迫骨質(zhì)導(dǎo)致。筆者同時也發(fā)現(xiàn)，非侵襲型真菌性鼻竇炎最易累及上頜竇，其次是蝶竇，且以單側(cè)受累為多見，雙側(cè)發(fā)病者較少。故我們在閱片時對于單側(cè)發(fā)病的患者需要提高警惕，以防漏診。

綜上所述，非侵襲型真菌性鼻竇炎的臨床癥狀與慢性鼻竇炎相似，以鼻塞、膿涕、頭痛多見，但涕中帶血癥狀有差異性（P＜0.05）。在影像學(xué)上有典型的鈣化斑、骨質(zhì)吸收伴有砂礫狀或絮狀高密度影及骨質(zhì)增生的CT 影像特征時，對非侵襲型真菌性鼻竇炎診斷有重要意義。由于本研究收集的病例數(shù)量不多，并不能全面真實地反映此類患者的實際情況，因此我們將會收集更多的病例進(jìn)行研究，分析臨床表現(xiàn)及特征，總結(jié)規(guī)律，做到早診斷、早手術(shù)，減少及避免不必要的抗菌藥物治療，加重病情。