郭小亮 周 婷 王自建

（長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410004）

良性前列腺增生（BPH）多發(fā)于老年男性人群，典型癥狀表現(xiàn)為排尿障礙、尿頻尿急，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是外科治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但因術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床上在嘗試使用其他術(shù)式治療BPH。近年來(lái)，隨著經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（Ho-LEP）在泌尿外科疾病治療中的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其安全性與適用性更加良好，可用于＞80歲高齡患者的治療。高血壓作為一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，參與了BPH的發(fā)生與發(fā)展，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓患者的BPH發(fā)病率高于健康人[3]，但國(guó)內(nèi)外當(dāng)前針對(duì)Ho-LEP治療良性前列腺增生合并高血壓的相關(guān)報(bào)道較少?；诖耍狙芯恐饕徒?jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)在良性前列腺增生合并高血壓患者中的應(yīng)用效果展開(kāi)探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為我院于2019年9月至2021年9月收治的104例良性前列腺增生合并高血壓患者。納人標(biāo)準(zhǔn):滿足《良性前列腺增生臨床診治指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《中國(guó)高血壓防治指南》[5]判定條件；經(jīng)影像學(xué)與生化指標(biāo)檢驗(yàn)，確定為良性前列腺增生合并高血壓；一般資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；心肝腎功能不全；合并前列腺癌等器質(zhì)性病變；患有精神系統(tǒng)疾病，溝通障礙；不配合隨訪者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各52例，此研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，（倫理批號(hào)20181479），患者及家屬均知曉研究?jī)?nèi)容，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

施以對(duì)照組TURP治療。麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，經(jīng)尿道將電切鏡置入到膀胱處，觀察兩側(cè)輸尿管開(kāi)口情況，測(cè)量膀胱頸至精阜間距，發(fā)現(xiàn)中葉、雙側(cè)葉增生時(shí)，采用電切鏡靠近精阜近端前緣，實(shí)施中葉切除術(shù)，并切除雙側(cè)葉，對(duì)精阜周邊組織進(jìn)行修整，檢查創(chuàng)面有無(wú)出血，將切除腺體組織送檢，使用0.9%氯化鈉溶液對(duì)創(chuàng)面持續(xù)沖洗，最后放置導(dǎo)尿管。

施以觀察組HoLEP治療。麻醉方式同對(duì)照組，擴(kuò)張尿道至27-30F，置入前列腺切除鏡鞘（27F），插入激光光纖（550U），鈥激光功率設(shè)置為80W。觀察前列腺組織的形態(tài)，選擇雙側(cè)葉與中葉交界5點(diǎn)、7點(diǎn)處，從膀胱頸至精阜處進(jìn)行切溝，直到外包膜，并沿著兩條切溝橫向剜除前列腺中葉組織，水平切斷膀胱頸，將中葉整體推入膀胱中。沿著12點(diǎn)切溝方向，從膀胱頸到精阜處，直至外包膜，利用光纖橫向剜除前列腺雙側(cè)葉，推入膀胱內(nèi)，檢查手術(shù)創(chuàng)面是否需實(shí)施止血操作，徹底切除殘留在前列腺創(chuàng)面包膜上的腺體組織，留置導(dǎo)尿管（20F），膀胱無(wú)需持續(xù)沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)。記錄與比較兩組術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間。

（2）殘余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IP-SS）[6]與腫瘤病人生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）[7]。通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)兩組PVR、Qmax；IP-SS由7個(gè)問(wèn)題組成，采用0-5分評(píng)分法，評(píng)分范圍0-35分：輕度癥狀0-7分，中度癥狀8-19分，重度癥狀20-35分；QOL采用0-6分評(píng)分法，總評(píng)分越高，生活質(zhì)量越差。

（3）術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。術(shù)后3個(gè)月，通過(guò)電話隨訪，記錄兩組發(fā)生低鈉血癥、尿失禁、暫時(shí)性排尿障礙、陽(yáng)痿的情況。

（4）血壓水平。使用電子血壓計(jì)測(cè)量?jī)山M術(shù)前、術(shù)后上臂肱動(dòng)脈的收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）水平變化，術(shù)中采用動(dòng)脈導(dǎo)管血壓監(jiān)測(cè)方式測(cè)量?jī)山M的血壓變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件處理此次研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)（n）52 52平均年齡（歲）76.03±9.71 75.89±9.65 0.074 0.941 BPH平均病程（d）27.74±4.83 28.11±4.75 0.394 0.695高血壓平均病程（年）8.32±2.10 8.79±2.14 1.130 0.261

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)（n）52 52術(shù)中出血量（mL）314.25±31.26 155.64±25.37 28.410 0.000手術(shù)時(shí)間（min）45.12±18.01 55.52±15.83 3.128 0.002 3.62±1.80 2.64±1.31 3.174 0.002 3.45±0.72 2.21±0.53 10.002 0.000住院時(shí)間（d）8.64±2.01 5.56±1.25 9.383 0.000術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間（d）導(dǎo)尿管留置時(shí)間（d）

2.3 兩組PVR、Qmax、IP-SS、QOL比較

治療前，兩組PVR、Qmax、IP-SS、QOL對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組IP-SS、QOL、Qmax高于對(duì)照組，PVR低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組PVR、Qmax、IP-SS、QOL比較（±s）

表3 兩組PVR、Qmax、IP-SS、QOL比較（±s）

術(shù)前191.75±21.46 196.81±33.65 0.914 0.363術(shù)后3個(gè)月26.83±6.24 24.62±5.48 1.919 0.058術(shù)前6.71±2.83 6.12±2.94 1.043 0.300術(shù)后3個(gè)月23.75±7.14 24.69±8.73 0.601 0.549術(shù)前25.12±6.46 26.45±5.58 1.124 0.264術(shù)后3個(gè)月4.63±2.15 5.21±2.14 1.379 0.171術(shù)前4.62±1.04 4.75±1.21 0.588 0.588術(shù)后3個(gè)月0.97±0.41 1.09±0.51 1.693 0.093 PVR（mL） Qmax（mL/s） IP-SS（分） QOL（分）組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)（n）52 52

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n(%)]

2.5 兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血壓水平比較

對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后SBP、DBP水平，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血壓水平比較（±s，mmHg）

表5 兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血壓水平比較（±s，mmHg）

SBP 135.29±9.38 136.52±9.41 0.668 0.506 DBP 85.37±12.94 85.64±13.20 0.105 0.916 SBP 134.79±8.89 134.15±8.71 0.371 0.712 DBP 84.03±14.13 83.94±14.22 0.032 0.974 SBP 131.25±7.36 130.31±7.22 0.657 0.512 DBP 81.63±13.25 82.45±15.32 0.292 0.771術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)（n）52 52

3 討 論

TURP作為外科手術(shù)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，雖適應(yīng)證較廣，但尚存在多種不足，例如術(shù)中操作出血量多、灌注液量吸收大，術(shù)后極易出現(xiàn)陽(yáng)痿、電切綜合征等并發(fā)癥[8]。同時(shí)，針對(duì)并發(fā)貧血等嚴(yán)重并發(fā)癥及出血難控制患者，并不適用此種手術(shù)方式進(jìn)行治療。在上世紀(jì)90年代，鈥激光因切割精確、易被人體吸收、凝固止血效果良好等優(yōu)勢(shì)，在BPH的治療中得到有效應(yīng)用。近年來(lái)，隨著大功率鈥激光的開(kāi)發(fā)，組織粉碎器的普及，HoLEP在泌尿外科得到大力推廣與應(yīng)用，可有效彌補(bǔ)TURP不足，尤其是適用于凝血功能障礙及心肺功能不全的患者[9]。

本研究中，為深入探究經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，各選取52例良性前列腺增生合并高血壓患者展開(kāi)隨機(jī)分組對(duì)照研究，結(jié)果顯示：選擇HoLEP治療的患者，術(shù)中出血量明顯低于采用TURP治療的對(duì)照組，雖手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均明顯較短，有利于減少對(duì)患者機(jī)體造成的刺激，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。一方面，鈥激光功率為60-80W，波長(zhǎng)為2140nm，易被水高度吸收，切割操作精確，進(jìn)入人體組織后，在淺層即被吸收，其余熱損傷深度可達(dá)0.5-1.0mm，具有良好的凝固止血作用，可明顯減少醫(yī)師切開(kāi)血管、切穿包膜等操作中的出血量，說(shuō)明HoLEP術(shù)的安全性較高；另一方面，因HoLEP中需花費(fèi)15-30min粉碎切除組織，因此手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于TURP，但不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，因鈥激光具備精確的切割功能，汽化深度只有0.4mm，其余熱損傷可在組織淺層0.5-1.0mm處形成凝固層，既可有效止血，減少焦痂厚度，縮短焦痂術(shù)后的脫落時(shí)間，也能夠顯著減輕組織的炎癥反應(yīng)，縮短患者術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間與住院時(shí)間，并節(jié)約大量醫(yī)療資源。另外，此項(xiàng)研究表明，兩組患者術(shù)后3個(gè)月的主觀指標(biāo)IP-SS、QOL與客觀指標(biāo)Qmax、PVR較術(shù)前均明顯改善，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果提示HoLEP與TURP在治療良性前列腺增生合并高血壓中的療效相近。此外，本次研究數(shù)據(jù)還顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明HoLEP的安全性更好。究其原因如下：第一，TURS術(shù)后并發(fā)癥多數(shù)是因術(shù)中低滲的灌注液經(jīng)切開(kāi)靜脈血管，通過(guò)吸收入血，或經(jīng)過(guò)切穿前列腺包膜進(jìn)入腹膜，在短時(shí)間內(nèi)參與到血液循環(huán)當(dāng)中，導(dǎo)致血容量過(guò)多，引發(fā)稀釋性低血鈉，甚至并發(fā)肺水腫、腦水腫或左心衰竭，威脅到患者的生命安全。而HoLEP因具備精確的切割功能與良好的止血功能，可有效降低靜脈被切開(kāi)的概率，顯著減少術(shù)中灌注液的吸收，縮短膀胱沖洗時(shí)間，大大降低患者術(shù)后出現(xiàn)低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)HoLEP治療后，患者之所以出現(xiàn)尿失禁，極有可能是因激光光能一過(guò)性對(duì)前列腺包膜收縮產(chǎn)生影響而導(dǎo)致的。

在以往研究中，并未對(duì)HoLEP治療良性前列腺增生合并高血壓患者的安全性進(jìn)行深入探討，而本研究通過(guò)深入研究發(fā)現(xiàn)，HoLEP的安全性較高，可明顯減少患者術(shù)后低鈉血癥、尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生，能夠?yàn)榕R床診療工作提供可靠借鑒。同時(shí)，該項(xiàng)研究還針對(duì)兩種手術(shù)方式對(duì)患者圍術(shù)期血壓水平變化進(jìn)行觀察與比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的SBP、DBP水平并無(wú)顯著差異，說(shuō)明經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)不會(huì)對(duì)患者血壓水平造成影響，安全性較高。但此次研究也存在一定不足，例如研究時(shí)間較短，樣本量不足，且沒(méi)有針對(duì)HoLEP對(duì)良性前列腺增生合并高血壓患者炎性因子及血清前列腺相關(guān)標(biāo)志物（PSA）水平的影響進(jìn)行分析。為此，后續(xù)研究應(yīng)彌補(bǔ)本次研究中的不足，深入探討HoLEP對(duì)良性前列腺增生合并高血壓患者炎性因子及血清PSA水平的影響，共同推動(dòng)我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展與進(jìn)步。

綜上所述，經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)在良性前列腺增生合并高血壓患者中，可見(jiàn)明顯減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)對(duì)患者圍術(shù)期血壓水平產(chǎn)生較大影響，安全性更佳，值得臨床廣泛推廣及運(yùn)用。