奚士航，蔣亞琦，王小明

（皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001）

21世紀以來，吲哚菁綠熒光成像作為術(shù)中導(dǎo)航工具已經(jīng)廣泛應(yīng)用于普外科手術(shù)中，如胃癌及乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)的檢查[1]，然而，在肝膽外科中，很少有人注意到熒光成像在手術(shù)中的作用。隨著肝切除技術(shù)的發(fā)展，尤其是腹腔鏡下肝切除技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點而逐漸成為主流術(shù)式，并且可行性及安全性已得到廣泛認可[2]。但如何術(shù)中精準定位腫瘤位置及邊界顯得尤為重要，以往所采用的術(shù)中超聲技術(shù)雖可定位腫瘤大概位置以保證行肝切除手術(shù)的切緣陰性，但不能做到實時監(jiān)控肝腫瘤邊界，每定位一次需要重復(fù)操作，較為費時費力，而吲哚菁綠熒光成像技術(shù)在手術(shù)過程中能夠?qū)崟r導(dǎo)航，并可能發(fā)現(xiàn)微小病灶，因此在肝切除術(shù)中指導(dǎo)腫瘤精準切除具有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究納入2019年1月至2020年12月我院肝膽外科收治的60例肝臟腫瘤患者，60例均優(yōu)先在腹腔鏡下使用吲哚菁綠熒光成像技術(shù)，其中男43例，女17例，平均年齡為（52.08±15.76）歲；術(shù)前存在肝炎病史者27例，肝硬化者14例；肝功能方面，術(shù)前平均AST（29.68±12.23）U·mL-1，ALT（27.21±7.24）U·mL-1，TB（14.62±6.39）μg·mL-1，DB（12.88±0.68）μg·mL-1，ALB（39.17±2.51）g·L-1，AFP（4.70±2.25）μg·mL-1；患者既往腹部手術(shù)史者7例；肝轉(zhuǎn)移癌患者4例；ASA評級：Ⅰ級31例，Ⅱ級22例，Ⅲ級7例；腫瘤位置：S1 1例，S2 13例，S3 3例，S4 5例，S5 5例，S6 8例，S7 13例，S8 12例。

納入標準：①年齡18～80歲；②原發(fā)性肝臟腫瘤，且無遠處轉(zhuǎn)移；③存在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或肝內(nèi)多個病灶，術(shù)前評估為可切除且殘肝體積足夠；④全身一般條件可耐受手術(shù)。排除標準：年齡大于80歲、存在遠處轉(zhuǎn)移、殘肝體積不足、肝腎功能差及對ICG過敏者等。

1.2 吲哚菁綠熒光成像方法術(shù)前：仔細評估患者肝功能狀況，術(shù)前1～7天通過外周靜脈注射吲哚菁綠，劑量為0.5 mg·kg-1，并記錄下ICG注射總劑量及時間，同時完成ICG R15檢測以評估患者肝功能；術(shù)中：根據(jù)術(shù)中熒光成像效果可適當(dāng)追加ICG注射劑量，通過正顯影法顯示目標肝段，以指導(dǎo)完成肝腫瘤切除。

1.3 手術(shù)方法根據(jù)目標腫瘤熒光成像效果，結(jié)合腫瘤位置及大小，完成肝臟腫瘤切除，包括肝臟局部腫瘤切除、解剖性肝葉/肝段切除、規(guī)則性半肝切除等。

1.4 觀察指標記錄患者ICG注射時間及劑量、腫瘤位置及大小、手術(shù)方式、術(shù)后病理等信息。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)后一般情況60例患者均成功施行手術(shù)切除，無圍手術(shù)期死亡。其中局部切除者11例，規(guī)則性肝葉或肝段切除者35例，半肝切除者14例。因手術(shù)粘連、術(shù)中不可控制的出血及腫瘤侵犯等因素導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹者10例；患者平均手術(shù)時間（212.92±34.89）min，術(shù)中平均出血量為（351.08±87.26）mL，平均住院時間（9.80±2.38）天。術(shù)后病理統(tǒng)計，原發(fā)性肝細胞癌最常見，為33例，其次為肝膽管細胞癌14例，混合型2例，4例為肝轉(zhuǎn)移癌患者，還有7例為其他類型，如肝血管瘤、FNH、肝錯構(gòu)瘤、彌漫大B淋巴瘤等。手術(shù)并發(fā)癥：出血3例，膽漏10例，肝功能衰竭1例，切口感染2例。

2.2 術(shù)前ICG注射時間與顯像效果60例患者術(shù)前全部常規(guī)行ICG R15檢測以評估患者肝功能儲備情況，由于肝硬化患者吲哚菁綠滯留率提高，因此我們按照有無肝硬化分別記錄患者在術(shù)前1周內(nèi)不同時間靜脈注射ICG，并記錄手術(shù)熒光效果，具體術(shù)前ICG注射時間與術(shù)中熒光效果見表1。

表1 術(shù)前ICG注射時間與熒光成像效果/例

2.3 術(shù)中ICG對腫瘤的識別作用及對肝切除的指導(dǎo)作用本研究60例患者，術(shù)前影像學(xué)檢查接近肝表面的腫瘤43例，均能夠在術(shù)中熒光腹腔鏡下得到識別。同時，術(shù)中在普通白光下不能識別而切換至熒光染色模式發(fā)現(xiàn)的病灶結(jié)節(jié)共6枚，后經(jīng)病理證實其中1枚病灶為癌結(jié)節(jié)（見圖1）。另外，我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分肝硬化結(jié)節(jié)病灶在熒光模式下也可成像。

圖1 肝腫瘤熒光成像效果

3 討論

肝切除術(shù)已被公認為肝臟腫瘤的標準外科治療方法，隨著外科技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的進步，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證已擴展到大范圍肝切除及更復(fù)雜的肝切除手術(shù)中[3]。然而，術(shù)前影像學(xué)檢查，包括CT、MRI、超聲等，對于肝臟微小病灶的檢出率有限，即使結(jié)合術(shù)中超聲檢測，也很難檢測出小于1 cm的病灶[4]，而且術(shù)中無法實時動態(tài)監(jiān)測腫瘤邊界[5]，達到實時引導(dǎo)切肝過程，因此存在一定的局限性。而吲哚菁綠熒光成像恰好能彌補上述缺點，因此在腹腔鏡肝切除術(shù)中逐步應(yīng)用。ICG靜脈注射后可快速與血漿蛋白結(jié)合，可被波長750～810 nm的外來光激發(fā)，發(fā)射波長約為830 nm的近紅外光，經(jīng)特殊裝置接收后可在顯示屏上顯示綠色或紫色熒光影像（根據(jù)使用設(shè)備決定），在肝切除手術(shù)中，可根據(jù)熒光成像實時確定肝切除線，并實時調(diào)整肝切除線。

ICG術(shù)前注射時間與術(shù)中成像效果密切相關(guān)，不同病理狀態(tài)的肝臟亦與成像效果相關(guān)。ICG靜脈注入體內(nèi)后，立刻與血漿蛋白結(jié)合，并隨血液循環(huán)迅速分布于全身血管內(nèi)，然后高效率、選擇性地被肝細胞攝取，又從肝細胞以游離形式排泄到膽汁中，經(jīng)膽道入腸，隨糞便排出體外。由于排泄快，一般正常人靜脈注射20分鐘后約有97%從血中排除，不參與體內(nèi)化學(xué)反應(yīng)，無腸肝循環(huán)（進入腸管的ICG不再吸收入血），無淋巴逆流，不從腎等其他肝外臟器排泄[6]。本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前過早或過晚注射ICG均會對顯像效果產(chǎn)生影響。如注射間隔時間過長，ICG在體內(nèi)代謝過多而致腫瘤顯影欠佳甚至不能顯影成像；如注射間隔時間過短，因肝臟背景熒光顏色過深，與病灶間無法區(qū)分而導(dǎo)致術(shù)中熒光定位失敗。另外，我們還要關(guān)注肝臟本身病理狀態(tài)所產(chǎn)生的影響，最常見的是肝硬化帶來的影響。從研究結(jié)果中不難發(fā)現(xiàn)，無肝硬化患者在注射后2～4天顯影成功率較高；而肝硬化患者一般則需3天以后顯影效果較佳，原因就是肝硬化病理狀態(tài)下會延緩ICG的攝取和代謝速度，從而給顯影效果帶來影響。如術(shù)中顯影效果不滿意，可臨時外周靜脈追加注射ICG，一般數(shù)分鐘后即可達到成像效果[7]。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡肝切除術(shù)中ICG熒光成像能夠高度敏感地顯示肝臟腫瘤、節(jié)段邊界和膽汁泄漏[8]。腹腔鏡肝切除術(shù)中，融合ICG熒光成像能夠在白光彩色圖像上實時顯示假彩色熒光信號，可實時提供關(guān)于腫瘤位置、節(jié)段邊界和膽管解剖位置[9]，腫瘤組織由于較正常肝臟組織攝取ICG速度慢，使腫瘤組織與正常肝組織存在明暗界限而確定邊界；另外，利用ICG經(jīng)膽道排泄這一原理，對術(shù)中可疑膽漏處可以通過熒光染色敏感地發(fā)現(xiàn)，MARINO M V等[10]報道ICG熒光成像引導(dǎo)下的肝切除可降低術(shù)后膽漏發(fā)生率。結(jié)果表明，ICG熒光成像為外科醫(yī)生提供了一種簡單有效的導(dǎo)航工具，克服了腹腔鏡肝切除術(shù)術(shù)中診斷的不足。當(dāng)然，ICG熒光成像仍然存在不足之處，如對肝硬化結(jié)節(jié)、小囊腫等，尚不能明確區(qū)分，存在一定的假陽性率[11]；同時，ICG熒光成像在識別深部腫瘤方面尚有局限性，國外有研究報道稱，ICG熒光僅能探測到5～10 mm深度的腫瘤[12]，國內(nèi)亦有研究表明，ICG熒光確實能夠良好地顯示淺表肝臟腫瘤，而對大于9 mm深度的肝臟腫瘤無法探測[13]，因此在肝臟手術(shù)中，我們應(yīng)將ICG結(jié)合術(shù)中超聲檢查進行檢測[14]，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，最大化幫助指導(dǎo)手術(shù)進程。

總之，通過本研究并結(jié)合其他研究成果，我們不難發(fā)現(xiàn)吲哚菁綠熒光成像可以明確腫瘤位置與大小，尤其在術(shù)中定位腫瘤邊界并保證合適切緣具有較高的臨床應(yīng)用價值；同時，吲哚菁綠熒光成像能夠發(fā)現(xiàn)術(shù)前CT等影像學(xué)不易發(fā)現(xiàn)的微小病灶。因此，在腹腔鏡肝切除手術(shù)中，我們應(yīng)利用熒光成像的優(yōu)勢，并結(jié)合術(shù)中超聲等其他手段，共同指導(dǎo)肝臟腫瘤切除。