張金玉，楊沿浪，葉寅寅，周 茹，楊 慧

（1.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院腎臟內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001；2.復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)系，上海 200032）

目前，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）及其相關(guān)并發(fā)癥受到了越來越多的關(guān)注，已變成一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。其中心血管疾?。╟ardio‐vascular disease，CVD）是CKD患者重要的并發(fā)癥及死亡原因[1]。左心室肥厚（left ventricular hypertro‐phy，LVH）是CKD患者常見的CVD表現(xiàn)，在終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者中的發(fā)病率高達(dá)75%，也是ESRD患者全因死亡率和CVD的重要危險(xiǎn)因素[2]。

鎂主要通過腎臟排泄調(diào)節(jié)，故鎂障礙通常發(fā)生在CKD中，是腎功能減退或某些藥物如利尿劑和質(zhì)子泵抑制劑使用的結(jié)果。臨床研究顯示，在ESRD患者人群中，低鎂血癥已被發(fā)現(xiàn)與死亡率增加有關(guān)，特別是增加 CVD 死亡率[3]。REFFELMANN T等[4]研究發(fā)現(xiàn)低血清鎂濃度與左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）的長(zhǎng)期增加相關(guān)。最近發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析也得出透析與非透析CKD患者低鎂血癥與心血管和全因死亡率之間存在關(guān)聯(lián)的結(jié)論[5]。

雖然低鎂血癥與死亡率增長(zhǎng)有關(guān)，但鎂水平升高與死亡率之間的關(guān)系尚未明確界定。來自國(guó)外一項(xiàng)大型的基于社區(qū)的隊(duì)列數(shù)據(jù)并不支持低血清鎂是發(fā)生高血壓或心血管疾病的危險(xiǎn)因素的假設(shè)[6]。另一項(xiàng)在國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查流行病學(xué)隨訪研究（NHEFS）中發(fā)現(xiàn)，雖然血清鎂與缺血性心臟病的全因死亡率呈負(fù)相關(guān)，但與心血管疾病發(fā)病率無顯著相關(guān)[7]。

本實(shí)驗(yàn)主要研究ESRD未透析患者血清鎂水平與LVMI的相關(guān)性，為能否通過早期干預(yù)血鎂進(jìn)而改善CKD患者的CVD預(yù)后提供方向。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象在我院腎臟內(nèi)科住院治療的ESRD患者中隨機(jī)選擇212例符合以下條件者：①年齡18～80歲；②根據(jù)KDOQI指南確定的CKD5期（不在透析中）；③在腎內(nèi)科門診隨訪1年以上。入選病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生過心血管不良事件；②左心室射血分?jǐn)?shù)小于50%；③先天性心臟病、心肌??；④存在嚴(yán)重感染；⑤妊娠、精神疾患；⑥一個(gè)月內(nèi)手術(shù)或外傷者；⑦其他嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤等。

1.2 分組入選的212例ESRD患者依據(jù)LVMI數(shù)值，即LVMI≥135 g·m-2（男性），LVMI≥110 g·m-2（女性），分LVH組151例（男78例，女73例）與非左心室肥厚（N-LVH）組61例（男43例，女18例）。

1.3 方法收集入選患者的身高、體重、血壓及腎臟原發(fā)疾病等臨床資料，利尿劑及質(zhì)子泵抑制劑服用史，入選時(shí)應(yīng)至少已停服2周。所有患者均測(cè)定血鈣、血鎂、血磷等，同時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定左心室舒張末期內(nèi)徑及后壁厚度、室間隔厚度、左室射血分?jǐn)?shù)，依據(jù)Devereux公式計(jì)算LVMI，校正鈣的計(jì)算公式：校正鈣（mg·dL-1）=血清鈣（mg·dL-1）+0.8×[4?白蛋白（g·dL-1）]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以±s表示，兩組間數(shù)值比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)分析及多元線性回歸分析確定ESRD患者LVMI的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ESRD患者臨床資料212例ESRD未透析患者，其中男121例（57.1%），女91例（42.9%），年齡24～79歲，原發(fā)病慢性腎炎60例（28.30%），糖尿病腎病45例（21.23%），高血壓腎病49例（23.11%），梗阻性腎病20例（9.43%），多囊腎10例（4.72%），多發(fā)性骨髓瘤腎病5例（2.36%），腎病綜合征18例（8.49%），ANCA相關(guān)性血管炎5例（2.36%）。

2.2 N-LVH組與LVH組患者各指標(biāo)對(duì)比表1結(jié)果顯示，LVH組在磷、鈣磷乘積及收縮壓、舒張壓、LVMI上均高于N-LVH組（P＜0.05），而血紅蛋白、血鎂低于N-LVH組（P＜0.05）；兩組在年齡、血清鈣、膽固醇等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 N-LVH和LVH組患者各指標(biāo)比較/±s

表1 N-LVH和LVH組患者各指標(biāo)比較/±s

分組N-LVH組LVH組n 61 151 t P 分組n N-LVH組LVH組61 151 t P年齡/歲53.56±11.31 55.64±9.80-1.340 0.182低密度脂蛋白/mmol·L-1 2.22±0.92 2.14±0.86 0.593 0.554收縮壓/mmHg 129.87±11.66 154.91±16.79-12.375＜0.001鈣/mmol·L-1 2.19±0.19 2.21±0.23-0.618 0.537舒張壓/mmHg 77.59±13.63 95.40±10.43-9.176＜0.001磷/mmol·L-1 1.50±0.47 1.72±0.48-3.040 0.003血紅蛋白/g·L-1 98.44±7.25 80.84±15.75 11.199＜0.001鈣磷乘積3.27±0.96 3.81±1.17-3.187 0.002膽固醇/mmol·L-1 3.95±1.28 3.93±1.09 0.153 0.878 iPTH/pg·mL-1 221.73±246.75 327.64±264.60-2.689 0.008甘油三酯/mmol·L-1 1.86±0.84 1.85±1.24 0.073 0.942 Mg/mmol·L-1 1.02±0.2 0.60±0.13 18.682＜0.001高密度脂蛋白/mmol·L-1 1.29±0.29 1.28±0.28 0.420 0.675 LVMI/g·m-2 105.15±24.38 169.59±48.23-12.851＜0.001

2.3 212例患者的LVMI與各指標(biāo)Pearson相關(guān)性結(jié)果顯示，LVMI與鈣（r=0.171）、磷（r=0.177）、鈣磷乘積（r=0.232）、舒張壓（r=0.598）和收縮壓（r=0.596）均呈正相關(guān)（P＜0.05）；與血清鎂（r=?0.805）、血紅蛋白（r=?0.314）呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表2 LVMI與各指標(biāo)相關(guān)分析結(jié)果

2.4 LVMI與各指標(biāo)的多元線性回歸分析根據(jù)單因素分析結(jié)果，按照P＜0.10的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行多元線性回歸分析（逐步法），結(jié)果顯示，血清鎂及血紅蛋白是影響LVMI升高的重要因素。見表3。

表3 LVMI與各指標(biāo)多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

鎂是第二豐富的細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)，在細(xì)胞內(nèi)的每一個(gè)生物功能中都起著重要作用，包括作為多種酶如糖酵解酶和胰島素受體酪氨酸激酶等合成的輔助因子，以及穩(wěn)定心肌細(xì)胞活性等，因此鎂在生物體穩(wěn)態(tài)中起關(guān)鍵作用[8]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示N-LVH組血清鎂水平高于LVH組，多元線性回歸分析顯示血鎂是影響LVMI的重要危險(xiǎn)因素。低血清Mg已被報(bào)道是非透析患者CVD死亡率的預(yù)測(cè)因子[9]，高M(jìn)g攝入量可減少冠狀動(dòng)脈疾病[10]，而較低的細(xì)胞內(nèi)Mg濃度導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能降低或損傷，進(jìn)而導(dǎo)致左心室壁厚度增加及LVH[11]。其中LVMI被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化臨床和亞臨床發(fā)展的標(biāo)志，也是CVD死亡率的主要決定因素[11]。REFFELMANN T 等[4]研究結(jié)果顯示，低基線血清鎂濃度預(yù)測(cè)LVMI將在5年內(nèi)增加，獨(dú)立于人類常見的CVD危險(xiǎn)因素：高血壓、高血脂、貧血、PTH等。

血清鎂水平與CVD息息相關(guān)。人們對(duì)鎂和心臟代謝益處之間的關(guān)系提出了幾種合理的機(jī)制，包括改善內(nèi)皮功能；誘導(dǎo)直接和間接血管擴(kuò)張；改善血壓；抗鈣化以及改善胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝[4]。本研究顯示LVH組患者血壓高于N-LVH組，血鎂水平低于N-LVH組。高血壓是導(dǎo)致LVH的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。內(nèi)源性鎂狀態(tài)的每一次改變都會(huì)導(dǎo)致血管張力的變化，從而導(dǎo)致動(dòng)脈血壓的變化[5]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示鎂缺乏會(huì)通過增加血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的醛固酮合成提高小鼠動(dòng)物模型中的血壓[12]，而補(bǔ)充鎂則會(huì)阻止這些模型中高血壓的發(fā)展[13]。

膽固醇、甘油三酯等是LVH的主要危險(xiǎn)因素之一，研究顯示，鎂可通過影響低密度脂蛋白代謝，減少內(nèi)膜炎癥延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，降低CVD發(fā)病率[14]，缺鎂時(shí)血清甘油三酯顯著升高，高密度脂蛋白水平顯著降低，增加膳食鎂的攝入可能會(huì)增加脂蛋白脂肪酶活性使血清甘油三酯水平降低、高密度脂蛋白水平升高[15]。本實(shí)驗(yàn)兩組患者甘油三酯、膽固醇等無明顯差異，未進(jìn)入多元線性回歸分析。

血鈣、血磷、鈣磷乘積、PTH升高也是導(dǎo)致LVMI增加的危險(xiǎn)因素[16]，血清鎂可抑制高磷酸鹽誘導(dǎo)的管狀細(xì)胞的凋亡，減少促纖維化和促炎因子的產(chǎn)生[17]。ESRD未透析患者合并低鎂血癥時(shí)易發(fā)生血管鈣化，鎂升高可減少PTH的合成及分泌，被認(rèn)為是一種“天然PTH激素拮抗劑”，在血管鈣化的發(fā)展中起到重要的保護(hù)作用，并獨(dú)立于血清鈣和磷酸鹽[18]。目前認(rèn)為血清鎂可通過多種機(jī)制對(duì)血管鈣化有保護(hù)作用：抑制羥基磷灰石晶體的形成，拮抗鈣進(jìn)入細(xì)胞，恢復(fù)啟動(dòng)子和鈣化抑制劑的表達(dá)平衡等[19]。然而，這些試驗(yàn)是觀察性的，尚不能驗(yàn)證血清鎂升高是否在ESRD血管鈣化進(jìn)展中起重要保護(hù)作用，需在大樣本中進(jìn)行進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)研究，以更準(zhǔn)確地評(píng)估鎂在動(dòng)脈粥樣硬化、血管鈣化的作用以及鎂在ESRD患者骨代謝中的作用機(jī)制。低血清鎂是透析前ESRD患者常見的電解質(zhì)紊亂，BIYIK Z等[20]在回顧性分析200多例CKD患者臨床指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn)血紅蛋白與低鎂血癥獨(dú)立相關(guān)，與ESRD患者LVMI密切相關(guān)[21]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，低血紅蛋白、低血清鎂是導(dǎo)致ESRD患者LVMI增加的重要危險(xiǎn)因素，關(guān)于ESRD患者血清鎂與貧血之間的關(guān)系，尚需進(jìn)一步體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探討。兩組患者可能由于血鈣及血磷大部分尚在正常范圍值之內(nèi)，多元線性回歸分析未得出血鈣、磷是影響LVMI的重要危險(xiǎn)因素。

綜上，ESRD未透析患者血清鎂是影響LVMI的重要危險(xiǎn)因素，但尚需更多的研究去證實(shí)提高血清鎂濃度是否能改善患者的心血管疾病預(yù)后及血清鎂水平的最佳控制范圍。