劉建東 高磊 朱方興 李子旭

濰坊眼科醫(yī)院 國(guó)家重點(diǎn)臨床?？?，濰坊 261041

患者，男，47歲，2018年11月21日因頭痛、咽痛8 d于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)骨髓活檢及免疫組織化學(xué)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、骨髓染色體及核型分析等相關(guān)檢查，確診為急性早幼粒細(xì)胞白血病(acute promyelocyte leukemia，APL)，給予亞砷酸、柔紅霉素聯(lián)合全反式維甲酸(all-trans retinoic acid，ATRA)化療后5 d，訴雙眼視力突然下降，經(jīng)眼科會(huì)診確診為雙眼玻璃體積血，考慮到患者全身情況差，白細(xì)胞28.90×10/L，紅細(xì)胞1.88×10/L，血紅蛋白63.0g/L，血小板13×10/L，雙眼暫未予治療。2019年1月1日轉(zhuǎn)診至濰坊眼科醫(yī)院，全身情況可，白細(xì)胞6.91×10/L，紅細(xì)胞3.07×10/L，血紅蛋白111g/L，血小板211×10/L，雙眼視物不清35 d。眼部檢查：雙眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)為數(shù)指/15 cm；眼壓17 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；超廣角眼底照相示雙眼玻璃體血性混濁，僅可見周邊視網(wǎng)膜；眼科B型超聲檢查雙眼玻璃體腔內(nèi)可見后極部團(tuán)狀致密回聲。2019年1月2日行左眼玻璃體切割術(shù)，術(shù)中清除玻璃體積血后黃斑區(qū)內(nèi)界膜下可見一邊界清晰、表面光滑血紅色病灶，剝除內(nèi)界膜后，笛針清除“豆腐渣”樣物質(zhì)，見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜大致正常，團(tuán)塊邊界見線樣增生嵴(圖1)。術(shù)后1周左眼BCVA為0.16，黃斑區(qū)顳上方可見環(huán)狀嵴樣增生，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，嵴高度有所降低(圖2)。術(shù)后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)行全身ATRA聯(lián)合化療，血小板回升至88×10/L。2019年1月30日再次入院行右眼玻璃體切割術(shù)，術(shù)中所見基本同左眼，病灶區(qū)完全呈白色(圖1)。術(shù)后1周，右眼BCVA為0.1，眼底表現(xiàn)基本同左眼，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，環(huán)形嵴線幾乎不可見(圖2)；雙眼行聯(lián)合檢查示左眼黃斑區(qū)毛細(xì)血管無(wú)明顯熒光素滲漏，隱約可見環(huán)狀嵴痕跡，視盤無(wú)明顯異常；右眼熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)示視盤熒光素滲漏明顯，黃斑區(qū)斑駁狀輕度滲漏，環(huán)狀嵴間斷性著色，吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)示黃斑區(qū)斑駁狀低熒光，環(huán)狀嵴樣非連續(xù)遮蔽熒光。左眼未見明顯熒光素滲漏，隱見環(huán)狀嵴。光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查示雙眼術(shù)后早期黃斑中心凹呈現(xiàn)“壓陷式”變化，隨時(shí)間延長(zhǎng)有所改善(圖3)；左眼同一部位的嵴樣隆起OCT檢查結(jié)果顯示，隨時(shí)間延長(zhǎng)，處于外叢狀層的異常回聲逐漸縮小(圖4)。術(shù)后5個(gè)月BCVA右眼為0.3，左眼為0.5，繼續(xù)行全身治療。

圖1 雙眼玻璃體切割術(shù)中圖像 A：左眼視網(wǎng)膜散在灶狀出血，靜脈迂曲擴(kuò)張，黃斑區(qū)血管弓內(nèi)邊界清晰、表面光滑混血白色團(tuán)塊 B：左眼黃斑區(qū)白色團(tuán)塊樣物質(zhì)，可見周圍環(huán)狀嵴樣隆起增生線 C：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下陳舊性出血呈白色 D：陳舊出血移除后，其下黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表面光滑，周圍環(huán)形隆起嵴形成 圖2 雙眼不同時(shí)期彩色眼底圖像 A：左眼術(shù)后1周黃斑區(qū)偏上視網(wǎng)膜表面可見少許白色陳舊出血?dú)埩粢约碍h(huán)狀增生嵴 B：左眼術(shù)后5個(gè)月隱見黃斑區(qū)環(huán)狀增生嵴 C：右眼術(shù)后1周眼底表現(xiàn)基本同左眼，內(nèi)界膜下出血病灶位于黃斑偏下方 D：右眼術(shù)后4個(gè)月環(huán)形嵴線幾乎不可見 圖3 左眼不同時(shí)間黃斑OCT圖像 A：左眼術(shù)后第2天可見黃斑中心凹結(jié)構(gòu)存在，中心凹視網(wǎng)膜厚度大致正常，表面“毛刺狀”，視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)呈“壓陷式”改變 B：左眼術(shù)后5個(gè)月，黃斑中心凹各層組織結(jié)構(gòu)改善，視網(wǎng)膜外層包括橢圓體帶、光感受器外節(jié)、光感受器外節(jié)和RPE復(fù)合體交叉區(qū)缺失或中斷 圖4 左眼不同時(shí)間環(huán)狀嵴的OCT圖像 A：術(shù)后第2天可見外核層內(nèi)有強(qiáng)反射回聲(白箭)，將外叢狀層與內(nèi)界膜之間的視網(wǎng)膜組織拱形頂起 B：術(shù)后1個(gè)月異常強(qiáng)回聲光團(tuán)縮小(白箭) C：術(shù)后5個(gè)月異?；芈曤[約可見，視網(wǎng)膜幾乎無(wú)隆起(白箭)

討論：

APL是一種特殊類型急性非淋巴細(xì)胞白血病，眼部可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴(kuò)張，也可因貧血、血黏度高等原因表現(xiàn)為棉絮斑、硬性滲岀、微血管瘤以及視網(wǎng)膜新生血管等視網(wǎng)膜缺血改變，甚至出現(xiàn)視網(wǎng)膜不同層次、不同形態(tài)的出血，出血中央?？梢姟鞍仔尽?，為白細(xì)胞聚集所致，稱為“Roth斑”。APL并發(fā)眼底出血可能與血小板數(shù)量顯著減少和功能障礙、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)使眼底小血管壁的通透性增加以及ATRA化療過程中發(fā)生高顱壓綜合征，引起視盤水腫和視網(wǎng)膜出血有關(guān)。

本例患者雙眼同時(shí)出現(xiàn)“自發(fā)性”、“對(duì)稱性”黃斑區(qū)內(nèi)界膜下出血并玻璃體積血，較罕見。患者雙眼玻璃體積血主要集中于玻璃體中后部，且位于內(nèi)界膜下，與Terson綜合征的玻璃體積血相似。Terson綜合征是各種原因引起的顱內(nèi)出血致顱內(nèi)壓增高所繼發(fā)的眼內(nèi)出血，其視網(wǎng)膜前出血發(fā)生率最高，占52.6%，雙眼受累者高達(dá)63.2%；且大多聚集在黃斑區(qū)內(nèi)界膜下，當(dāng)出血量多時(shí)則穿透內(nèi)界膜到達(dá)玻璃體腔內(nèi)。有研究認(rèn)為雖然ATRA治療APL緩解率高，但也可引起高白細(xì)胞綜合征、維甲酸綜合征、顱內(nèi)出血、腦梗塞等并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。Abu等報(bào)道1例APL患者在ATRA治療過程中并發(fā)Terson綜合征，患者治療期間有明確腦出血、顱內(nèi)壓增高病史。本例患者眼部癥狀出現(xiàn)前并無(wú)顱內(nèi)出血，甚至顱內(nèi)壓升高的任何癥狀和體征，如嚴(yán)重頭痛、意識(shí)喪失、腦膜刺激征陽(yáng)性、惡心、嘔吐、瞳孔大小不對(duì)稱等，考慮本例僅存在類“Terson”樣改變。

仔細(xì)回顧病史發(fā)現(xiàn)，本例患者眼部癥狀發(fā)生在ATRA聯(lián)合化療后第5天。既往研究顯示，在ATRA聯(lián)合亞砷酸治療APL過程中，一方面因治療后白細(xì)胞增多和容積增加，細(xì)胞變形性小，導(dǎo)致血液黏度升高，細(xì)胞在管腔內(nèi)聚集，產(chǎn)生機(jī)械性梗阻，造成微循環(huán)阻滯；另一方面治療后大量細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素等表達(dá)增加，導(dǎo)致白血病細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞，造成微血管內(nèi)白細(xì)胞淤滯?？紤]這種微循環(huán)阻滯極有可能誘發(fā)黃斑區(qū)毛細(xì)血管通透性增加，甚至血管破裂，進(jìn)而發(fā)生內(nèi)界膜下出血和玻璃體積血。本例患者眼部癥狀發(fā)生時(shí)白細(xì)胞因ATRA聯(lián)合化療由最初的0.53×10/L驟然升至28.90×10/L，最高達(dá)49.98×10/L，此發(fā)現(xiàn)為這一假設(shè)提供了證據(jù)。但本例患者左眼黃斑似黃斑裂孔閉合后的形態(tài)改變?nèi)詿o(wú)法解釋。

APL患者首診于眼科者較少，出現(xiàn)眼部不適時(shí)常伴有Roth斑等典型眼底表現(xiàn)，再結(jié)合APL病史較易診斷。但對(duì)于眼底無(wú)特異性表現(xiàn)的患者，易造成漏診。結(jié)合本病例，APL除其疾病本身會(huì)造成眼底病變外，APL化療藥物也可造成眼底損害，且兩者表現(xiàn)不同，后者可有類“Terson”樣改變，易漏診或誤診為Terson綜合征，可通過有無(wú)顱內(nèi)壓增高病史鑒別。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突