張新媛 邱冰潔 王艷紅 李志清 曾依云 陳曉思

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心 北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室，北京 100730；2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系，北京 100005；3天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院 天津醫(yī)科大學(xué)眼科研究所 國家眼耳鼻喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市分中心 天津市視網(wǎng)膜功能與疾病重點實驗室，天津 300384

肥厚型脈絡(luò)膜譜系疾病(pachychoroid disease spectrum，PCD)是以脈絡(luò)膜慢性增厚以及脈絡(luò)膜血管功能失代償為基本病理特征的一組疾病，是近年來隨著眼底成像技術(shù)，特別是光相干斷層掃描(optical coherent tomography，OCT)技術(shù)的巨大進步提出的新概念。2017年，本研究團隊首次將PCD的概念引入國內(nèi)并規(guī)范了其中文命名。作為感光細(xì)胞的主要營養(yǎng)來源，脈絡(luò)膜的結(jié)構(gòu)和功能變化在多種視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病的發(fā)病機制中起重要作用。近年來隨著眼底影像學(xué)技術(shù)的不斷進步，脈絡(luò)膜生物學(xué)參數(shù)的測量、定量及其與眼病的關(guān)系受到普遍關(guān)注，對多種視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病的發(fā)病機制有了更深入的認(rèn)知，其中脈絡(luò)膜厚度參數(shù)能更直觀地顯示脈絡(luò)膜的形態(tài)學(xué)變化，可作為視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病診斷、干預(yù)效果評估及隨訪監(jiān)測的重要影像學(xué)指標(biāo)。自1979年以來，已有多種檢查方法用于脈絡(luò)膜厚度的測量，如超聲檢查法、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和OCT。相較于超聲檢查法和MRI，OCT測量，特別是掃頻源OCT(swept source OCT，SS-OCT)不僅方便、快捷，在定量測量的準(zhǔn)確性方面也有不可比擬的優(yōu)點。隨著OCT掃描分辨率的提高，脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)成像，特別是脈絡(luò)膜-鞏膜邊界和脈絡(luò)膜血管的成像更為清晰。目前根據(jù)OCT設(shè)備性能的不同，脈絡(luò)膜厚度的測量主要有手動法和自動分割法，肥厚型脈絡(luò)膜診斷值的確定也有采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差等多種方法。由于肥厚型脈絡(luò)膜的定量診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，給一些疾病的診斷和治療評價帶來了很大的不確定性，難以進行同類研究的評價和比較，此外相關(guān)研究未能考慮屈光狀態(tài)以及生理因素，如年齡和性別對脈絡(luò)膜厚度的影響，也未考慮脈絡(luò)膜厚度測量指標(biāo)對疾病診斷的靈敏度、準(zhǔn)確性、特異性和可重復(fù)性等，因此研究結(jié)果存在較大的局限性。PCD仍是一種新認(rèn)識的譜系疾病，脈絡(luò)膜厚度的精確測量以及對于肥厚型脈絡(luò)膜診斷值的界定無疑對其發(fā)病機制的理解乃至相關(guān)疾病的診斷和防治均具有重要意義，然而，目前國際上尚無對脈絡(luò)膜厚度參數(shù)進行規(guī)范獲取及準(zhǔn)確定量的方法。本研究擬對肥厚型脈絡(luò)膜進行測量和分析，進而對其診斷臨界值進行界定，并進一步探討我國限定性人群中正常人脈絡(luò)膜厚度的分布特點。

表1 進行肥厚型脈絡(luò)膜診斷界值研究的2個組受試者一般情況比較Table 1 Comparison of demographic characteristics between two groups forcut-off value study for pachychoroid組別眼數(shù)年齡(x±s,歲)a女性構(gòu)成比[n(%)]b屈光度[M(Q1,Q3),D]cSFCT(x±s,μm)a正常組44656.57±15.53161(42.14)0.00(-1.25,0.00)263.26±98.64PCD組31458.68±14.96110(35.03)0.00(0.00,0.00)327.67±138.16t/χ2/Z值-1.2503.669-1.400-7.160P值0.2100.0550.161<0.001 注:(a:獨立樣本t檢驗;b:χ2檢驗;c:Mann-Whitney U檢驗) SFCT:黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度;PCD:肥厚型脈絡(luò)膜譜系疾病 Note:(a:Independent samples t test;b:χ2 test;c:Mann-Whitney U test) SFCT:subfoveal choroidal thickness;PCD:pachychoroid disease spectrum

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用橫斷面研究設(shè)計，對2018年4月至2021年6月在北京同仁醫(yī)院招募的肥厚型脈絡(luò)膜譜系疾病以及正常人研究隊列中正常者230人446眼進行脈絡(luò)膜厚度分布特征分析，其中男95人186眼，女135人260眼，年齡22～88歲，平均(55.52±15.07)歲；并選取其中屈光度、年齡及性別與PCD組匹配者199人382眼作為正常組進行肥厚型脈絡(luò)膜厚度診斷值研究，其中男116例221眼，女83例161眼，年齡25～88歲，平均(56.57±15.53)歲。選取PCD患者274例314眼作為PCD組，其中男176例204眼，女98例110眼，年齡24～94歲，平均(58.68±14.96)歲；包括中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)133例149眼、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)81例95眼、新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性(neovascular age-related macular degeneration，nAMD)60例70眼。CSC患者中男88例102眼，女45例47眼，年齡24～73歲，平均(47.27±10.06)歲；PCV患者中男53例62眼，女28例33眼，年齡49～94歲，平均(67.13±10.55)歲；nAMD患者中男35例40眼，女25例30眼，年齡49～90歲，平均(69.84±10.46)歲(圖1)。進行似然比檢驗的健康眼納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)與PCD組患者年齡及性別相匹配；(2)經(jīng)系統(tǒng)眼科檢查無眼部疾病者。健康眼排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在任何系統(tǒng)性疾病者；(2)依從性差，無法配合相關(guān)檢查者。PCD患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼科臨床檢查確診為PCV、nAMD或CSC患者，PCV診斷標(biāo)準(zhǔn)基于2020年亞太眼科影像學(xué)會PCV工作組的專家共識、EVEREST study Ⅱ以及modified EVEREST標(biāo)準(zhǔn)；CSC診斷基于典型的臨床表現(xiàn)、熒光素眼底血管造影以及脈絡(luò)膜造影的表現(xiàn)和OCT的典型影像學(xué)特征；nAMD的診斷根據(jù)Spaide等發(fā)表于2019年的《新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性的專家共識》。PCD患者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為其他影響脈絡(luò)膜厚度的眼病，如葡萄膜炎、病理性近視引起的脈絡(luò)膜新生血管、脈絡(luò)膜血管瘤、糖尿病視網(wǎng)膜病變等；(2)開角型青光眼或閉角型青光眼患者；(3)近半年內(nèi)接受過抗血管內(nèi)皮生長因子治療者；(4)黃斑區(qū)曾接受過視網(wǎng)膜光凝或光動力療法者；(5)接受過其他眼后節(jié)手術(shù)者；(6)屈光間質(zhì)混濁，無法獲得清晰圖像者；(7)患有全身嚴(yán)重器質(zhì)性病變不能耐受檢查者。2個組受檢者年齡、女性構(gòu)成比和屈光度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均

P

>0.05)，PCD組黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)大于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

t

=-7.160，

P

<0.001)(表1)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)北京同仁醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批文號：TRECKY2016-054)，受檢者均了解本研究目的和方法，進入研究隊列前均自愿簽署知情同意書。

圖1 正常者及PCD患者入組流程圖 PCD：肥厚型脈絡(luò)膜譜系疾?。籔CV：息肉樣脈絡(luò)膜血管病變；CSC：中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變；nAMD：新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性Figure 1 Participant enrollment flow chart PCD:pachychorid disease spectrum;PCV:polypoidal choroidal vasculopathy;CSC:central serous chorioretinopathy;nAMD:neovascular age-related macular degeneration

1.2 方法

1

.

2

.

1

眼科常規(guī)檢查 受檢者均接受全面眼科檢查，采用Snellen視力表對受檢眼進行裸眼視力和最佳矯正視力檢查；采用全自動非接觸式眼壓計(TX20，日本參天制藥株式會社)測定受檢眼眼壓；采用裂隙燈顯微鏡(SL-IE，日本Topcon公司)檢查受檢眼眼前節(jié)，包括外眼、角膜、前房及晶狀體情況；采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(日本參天制藥株式會社)點眼以充分?jǐn)U瞳，采用12500雙目間接檢眼鏡(美國Keeler公司)行眼底檢查；采用CR-1免擴瞳彩色眼底照相機(日本佳能株式會社)行眼底彩色照相。

1

.

2

.

2

黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度測量 所有受檢眼采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液點眼充分?jǐn)U瞳，采用SS-OCT(DRI OCT-1 Atlantis掃描儀，日本Topcon公司)對黃斑區(qū)進行檢查，掃描范圍為9 mm×9 mm，獲得12個經(jīng)過黃斑中心凹的脈絡(luò)膜高分辨B掃描圖像。采用拓普康自動分層軟件(Topcon Advanced Boundary Segmentation，TABS)對得到的12個B掃描圖像自動分析并形成圍繞黃斑中心凹的早期糖尿病視網(wǎng)膜病變干預(yù)研究(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study，ETDRS)環(huán)，各環(huán)半徑分別為1、3和6 mm。檢查儀自動測量黃斑中央?yún)^(qū)脈絡(luò)膜厚度值。獲取圖像，由2名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生獨立手動輔助測量，以校正軟件的自動測量誤差。ETDRS分區(qū)將掃描區(qū)分為中央?yún)^(qū)(C)、上方內(nèi)環(huán)區(qū)(S1)、上方外環(huán)區(qū)(S2)、鼻側(cè)內(nèi)環(huán)區(qū)(N1)、鼻側(cè)外環(huán)區(qū)(N2)、下方內(nèi)環(huán)區(qū)(I1)、下方外環(huán)區(qū)(I2)、顳側(cè)內(nèi)環(huán)區(qū)(T1)和顳側(cè)外環(huán)區(qū)(T2)，分別測量ETDRS分區(qū)的脈絡(luò)膜厚度，依據(jù)國際通用方法，主要分析SFCT均值，即C區(qū)測量值。

1

.

2

.

3

似然比檢驗法對肥厚型脈絡(luò)膜的定量診斷 目前尚缺少關(guān)于準(zhǔn)確“肥厚型脈絡(luò)膜”或“非肥厚型脈絡(luò)膜”的精確定義，采用似然比檢驗建立其診斷標(biāo)準(zhǔn)。將受檢者以20歲為間隔分為20～39歲組、40～59歲組、60～79歲組以及≥80歲組，再將所有受檢者SFCT從最小值到最大值以100 μm為間隔進行測量值區(qū)間分層研究，基于不同測量值區(qū)間正常組和疾病組人數(shù)計算陽性似然比。陽性似然比=(疾病組目的測量值區(qū)間眼數(shù)/疾病組總眼數(shù))/(正常組目的測量值區(qū)間眼數(shù)/正常組總眼數(shù))。陽性似然比接近1的SFCT測量值區(qū)間即代表正常組與疾病組SFCT鑒別的臨界值，在該范圍內(nèi)進一步以50、25、10 μm為單位對SFCT進行分層，確定不同年齡人群基于SFCT對肥厚型脈絡(luò)膜的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1

.

2

.

4

評價指標(biāo) (1)正常眼SFCT隨年齡、屈光度和性別的變化情況；(2)正常眼SFCT的影響因素；(3)基于似然比評估PCD的SFCT診斷臨界值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件(美國IBM公司)對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用Shapiro-Wilk檢驗對計量資料進行正態(tài)分布檢驗，正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)以進行描述，組間資料經(jīng)Levene檢驗證實方差齊。正常組與PCD組年齡、SFCT及不同性別間SFCT差異比較采用獨立樣本

t

檢驗；多個組間正態(tài)分布計量資料總體差異比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-

t

檢驗。非正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)采用

M

(

Q

，

Q

)進行表達(dá)，正常組與PCD組屈光度差異比較采用Mann-Whitney

U

檢驗；多個組間非正態(tài)分布計量資料總體差異比較采用Kruskal-Wallis

H

檢驗，多重比較采用Nemenyi檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)進行表達(dá)，組間計數(shù)資料差異比較采用

χ

檢驗。正常人年齡與SFCT間相關(guān)性評估采用Pearson線性相關(guān)分析；正常人屈光度與SFCT間相關(guān)性評估采用Spearman秩相關(guān)分析；采用相關(guān)分析結(jié)果中

P

<0.05的指標(biāo)并參考臨床經(jīng)驗篩選自變量，以SFCT作為因變量，屈光度、年齡和性別作為自變量，采用多重線性回歸分析模型評估正常人SFCT的獨立影響因素，其中性別為二分類變量，將女性賦值為1，男性賦值為0，并對回歸方程進行假設(shè)檢驗。采用似然比檢驗法篩選不同年齡的正常對照組與疾病組之間SFCT的診斷閾值。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常人年齡與SFCT的相關(guān)性及不同性別SFCT比較

正常人隨年齡增加SFCT逐漸降低，SFCT與年齡呈負(fù)相關(guān)(

r

=-0.34，

P

<0.001)。男性和女性正常人SFCT與年齡均呈負(fù)相關(guān)(

r

=-0.43，

P

<0.001；

r

=-0.38，

P

<0.001)(圖2)。正常男性SFCT為(257.04±86.23)μm，小于正常女性的(259.93±82.06)μm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

t

=-0.359，

P

>0.05)。

圖2 正常人SFCT與年齡的相關(guān)性分析(Pearson線性相關(guān)分析,n=382) A：SFCT與年齡呈負(fù)相關(guān)(r=-0.34，P<0.001) B：男性SFCT與年齡呈負(fù)相關(guān)(r=-0.43，P<0.001) C：女性SFCT與年齡呈負(fù)相關(guān)(r=-0.38，P<0.001) SFCT：黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度Figure 2 Correlation between SFCT and age in normal subjects (Pearson linear correlation analysis,n=382) A:SFCT was negatively correlated with age (r=-0.34,P<0.001) B:SFCT of male was negatively correlated with age (r=-0.43,P<0.001) C:SFCT of female was negatively correlated with age (r=-0.38,P<0.001) SFCT:subfoveal choroidal thickness

2.2 正常人屈光度與SFCT的相關(guān)性

正常人受檢眼SFCT與屈光度呈弱正相關(guān)，隨近視度數(shù)增加，SFCT逐漸增加(

r

=0.19，

P

<0.001)(圖3)。

圖3 正常人SFCT與屈光度的相關(guān)性(Spearman秩相關(guān)分析，n=382) SFCT與屈光度呈弱正相關(guān)(rs=0.19，P<0.001) SFCT：黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度Figure 3 Correlation between SFCT and diopter in normal subjects (Spearman rank correlation analysis,n=382) SFCT was weakly positively correlated with diopter (rs=0.19，P<0.001) SFCT:subfoveal choroidal thickness

表2 正常人SFCT的影響因素Table 2 The influencing factors of SFCT in normal subjects因素βSE標(biāo)準(zhǔn)化βt值P值95%CI下限上限常量452.8019.5323.19<0.001414.42491.17性別-11.766.99-0.07-1.680.093-25.491.98年齡-2.900.24-0.52-12.01<0.001-3.37-2.42屈光度13.731.680.358.19<0.00110.4317.02 注:(多重線性回歸分析) SFCT:黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度;SE:標(biāo)準(zhǔn)誤;CI:置信區(qū)間 Note:(Multivariable linear regression analysis) SFCT:subfoveal choroidal thickness;SE:standard error;CI:confidence interval

2.3 SFCT的影響因素分析

以SFCT作為因變量，年齡、性別和屈光度為自變量建立多重線性回歸分析模型，結(jié)果顯示年齡(

t

=-12.01，

P

<0.001；95%

CI

：-3.37～-2.42)和屈光度(

t

=8.19，

P

<0.001；95%

CI

：10.43～17.02)為SFCT的獨立影響因素。控制年齡和屈光度因素后，性別不是SFCT的獨立影響因素(

β

=-11.76，95%

CI

：-25.49～1.98，

P

=0.093)(表2)。

2.4 肥厚型脈絡(luò)膜的診斷界值

似然比檢驗結(jié)果顯示，隨著年齡增加，SFCT診斷測量值逐漸下降，不同年齡組SFCT診斷似然比見表3。根據(jù)本研究所確定的診斷值，通過受試者工作曲線評價似然比檢驗以及目前研究中主流的研究方法平均值±標(biāo)準(zhǔn)差的曲線下面積，似然比的敏感性及特異性均明顯高于后者，特別是在PCD與正常人群、CSC與正常人群以及PCV與正常人群中(

P

<0.001，

P

<0.001，

P

=0.044)(表4)。

表3 正常人不同年齡組SFCT的診斷界值Table 3 Cut-off values for SFCT in various age groups innormal subjects組別SFCT診斷值(μm)LR20-39歲組320-3301.16740-59歲組330-3401.06560-79歲組250-2741.067≥80歲組200-2251.000 注:(似然比檢驗) SFCT:黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度;LR:似然比值 Note:(Likelihood ratio test) SFCT:subfoveal choroidal thickness;LR:likelihood ratio

2.5 各年齡段正常人肥厚型脈絡(luò)膜與非肥厚型脈絡(luò)膜分布比較

正常眼中肥厚型脈絡(luò)膜的發(fā)生比例隨年齡的增加逐漸增加。20～39歲、40～59歲和≥60歲肥厚型脈絡(luò)膜的眼占比分別為14.29%(10/70)、24.48%(47/192)和29.89%(55/184)，組間總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=6.170，

P

=0.046；LR=6.579，

P

=0.037)，其中≥60歲組肥厚型脈絡(luò)膜占比明顯高于20～39歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=5.982，

P

=0.014；LR=6.479，

P

=0.011)(表5，圖4)。

表4 肥厚型脈絡(luò)膜診斷界值方法對比Table 4 Comparison of cut-off values for pachychoriod between different groups bydifferent methods項目AUCSEP值95%CI下限95%CI上限ΔAUCP值PCD與正常人 似然比獲得的脈絡(luò)膜厚度0.6070.022<0.0010.5640.6490.000 脈絡(luò)膜厚度的平均值上限0.5070.0220.7350.4640.5510.1000.001 脈絡(luò)膜厚度的平均值下限0.4930.0220.7660.4500.5370.114<0.001PCV與正常人 似然比獲得的脈絡(luò)膜厚度0.5670.0330.0440.5010.6320.000 脈絡(luò)膜厚度的平均值上限0.4530.0310.1560.3910.5150.1140.012 脈絡(luò)膜厚度的平均值下限0.4310.0340.0380.3640.4980.1360.004nAMD與正常人 似然比獲得的脈絡(luò)膜厚度0.4380.0360.1010.3690.5080.000 脈絡(luò)膜厚度的平均值上限0.4290.0340.0570.3620.4950.0090.856 脈絡(luò)膜厚度的平均值下限0.3820.0390.0020.3050.4580.0560.291CSC與正常人 似然比獲得的脈絡(luò)膜厚度0.7110.025<0.0010.6620.7600.000 脈絡(luò)膜厚度的平均值上限0.5790.0290.0050.5230.6350.132<0.001 脈絡(luò)膜厚度的平均值下限0.5860.0260.0020.5350.6360.125<0.001 注:PCD:肥厚型脈絡(luò)膜譜系疾病;PCV:息肉樣脈絡(luò)膜血管病變;nAMD:新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性;CSC:中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變;AUC:受試者曲線下面積;SE:標(biāo)準(zhǔn)誤;CI:置信區(qū)間 Note:PCD:pachychorid disease spectrum;PCV:polypoidal choroidal vasculopathy;nAMD:neovascular age-related macular degeneration;CSC:central serous chorioretinopathy;AUC:area under curve;SE:standard de-viation;CI:confidence interval

表5 正常人不同年齡組間肥厚型脈絡(luò)膜構(gòu)成比比較Table 5 Comparison of proportion of pachychoroid among different age groups innormal subjects比較對象構(gòu)成比(%) LRPLRχ2值P值20-39歲組vs.40-59歲組14.29 vs.24.482.9830.0842.8020.09420-39歲組vs.≥60歲組14.29 vs.29.896.4790.0115.9820.01440-59歲組vs.≥60歲組24.48 vs.29.891.3930.2381.3920.23820-39歲組vs.40-59歲組vs.≥60歲組14.29 vs.24.48 vs.29.896.5790.0376.1700.046 注:(似然比檢驗,卡方檢驗) LR:似然比值 Note:(Likelihood ratio test,χ2 test) LR:likelihood ratio

圖4 肥厚型脈絡(luò)膜在正常人不同年齡段的分布情況Figure 4 Distribution of pachychoroid in different ages in normal subjects

3 討論

本研究采用似然比檢驗，在考慮了屈光度、年齡和性別的影響后首次界定了中國正常人肥厚型脈絡(luò)膜的診斷值，同時發(fā)現(xiàn)年齡及屈光度與

SFCT

均呈負(fù)相關(guān)，在校正其他影響因素后，本研究中性別并非為

SFCT

的影響因素。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，不同年齡組正常人在校正年齡以及屈光度后均存在不同比例的肥厚型脈絡(luò)膜眼，也提出了下一步的研究方向，即在正常人中的肥厚型脈絡(luò)膜是否與

PCD

的發(fā)病密切相關(guān)，是否為其發(fā)病的危險因素？脈絡(luò)膜厚度作為客觀評價脈絡(luò)膜的指標(biāo)之一，依賴于機體生理和病理因素，并隨年齡、屈光度、眼軸長度或晝夜節(jié)律變化而變化，且個體差異較大。在正常生理狀態(tài)下，根據(jù)是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮(

retinal

pigment

epithelium

，

RPE

)脫離，脈絡(luò)膜厚度定義為

Bruch

膜高反射線至鞏膜內(nèi)層高反射線的垂直距離或

RPE

高反射線至鞏膜內(nèi)層反射線的垂直距離。此外，不同測量儀器測得的正常脈絡(luò)膜厚度也有差別。

Manjunath

等采用

SS

-

OCT

(

DRI

-

OCT

Triton

plus

，

Topcon

)測得的脈絡(luò)膜厚度略高于譜域

OCT

(

spectral

-

domain

OCT

，

SD

-

OCT

)測得的脈絡(luò)膜厚度，與

Kim

等和

Ikuno

等研究結(jié)果一致，認(rèn)為

SS

-

OCT

比

SD

-

OCT

能更好地顯示脈絡(luò)膜-鞏膜交界面情況。與

SD

-

OCT

相比，

SS

-

OCT

用波長更長的光源(中心波長為1 050

/

1 060

nm

)及雙平衡光探測器的檢測方法，穿透力較強，受

RPE

層光散射和晶狀體混濁的影響較小，信號衰減更少，可更好地檢測來自深層的信號。

SS

-

OCT

掃描深度可達(dá)到2

.

6

mm

，最高每秒可獲得40萬次

A

掃描，軸向分辨率可達(dá)6

.

3

μm

，因此對脈絡(luò)膜及鞏膜的分辨能力更強，是目前獲得脈絡(luò)膜厚度數(shù)據(jù)的理想方法。本研究對正常人年齡以及屈光度進行了校正，今后還需要對其他更多的相關(guān)因素進行研究，探討更為客觀的方法和結(jié)果。本研究采用多重線性回歸分析模型進行研究，結(jié)果提示正常人

SFCT

受年齡、性別以及屈光度的影響，與下列其他研究得到的結(jié)果相一致。

Manjunath

等對平均年齡51

.

1歲的34例正常受試者進行研究，發(fā)現(xiàn)平均

SFCT

與年齡呈中等負(fù)相關(guān)。韓國及日本的相關(guān)研究也證實，年齡是脈絡(luò)膜厚度的主要影響因素，其次是屈光度。因此，在對

SFCT

分析時應(yīng)考慮到受檢者年齡、性別以及屈光度或眼軸長度的影響。目前國際上對于

OCT

測量脈絡(luò)膜厚度的方法沒有統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)，主要分為手動單點或多點測量和自動分割法。由于測量方法不同，各種研究對肥厚型脈絡(luò)膜的定義也不相同。為減少測量誤差，本研究采用較為客觀的自動分割法，即利用

Topcon

SS

-

OCT

內(nèi)置軟件依據(jù)

ETDRS

標(biāo)準(zhǔn)對脈絡(luò)膜層自動進行分區(qū)。

ETDRS

分區(qū)以距黃斑中心凹半徑1、3、6

mm

為界將黃斑分為中央?yún)^(qū)、內(nèi)環(huán)和外環(huán)，并進一步將內(nèi)外環(huán)分為4個象限(上方、下方、鼻側(cè)和顳側(cè))。通過手動矯正，可以有效減少由于單點測量引起的誤差。本研究主要分析該分區(qū)方法下國際上常用的中央?yún)^(qū)

SFCT

均值。關(guān)于肥厚型脈絡(luò)膜如何界定尚無高靈敏度及高特異度的評價指標(biāo)或金標(biāo)準(zhǔn)。

Dansingani

等觀察了33例66眼的

PCD

，將肥厚型脈絡(luò)膜的閾值界定為

SFCT

≥300

μm

或脈絡(luò)膜最厚處厚度大于

SFCT

至少50

μm

。此外，厚脈絡(luò)膜定量標(biāo)準(zhǔn)閾值的其他主要方法包括以

PCV

患眼的中位數(shù)為界定脈絡(luò)膜厚和不厚的分型標(biāo)準(zhǔn)、以脈絡(luò)膜厚度平均值加1個標(biāo)準(zhǔn)差或通過建立

ROC

曲線對

PCV

脈絡(luò)膜厚度的臨界值進行確定。然而，這些研究缺乏與正常人脈絡(luò)膜厚度的對比，另外目前仍缺少厚脈絡(luò)膜診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，因此對肥厚型脈絡(luò)膜進行客觀定量性定義面臨挑戰(zhàn)。最近，

Spaide

等對正常人、

PCD

患者、無疾病肥厚型脈絡(luò)膜組的

SS

-

OCT

血管成像中脈絡(luò)膜毛細(xì)血管參數(shù)進行觀察，正常眼肥厚型脈絡(luò)膜定義為脈絡(luò)膜厚度≥其年齡的上5個百分位數(shù)受試者的脈絡(luò)膜厚度，簡單以公式表示為：肥厚型脈絡(luò)膜5≥525-3

.

25(

age

)。然而，上述方法均未考慮年齡、性別以及屈光度等因素的影響，也未考慮到臨界診斷值的靈敏度和特異度。由于年齡是脈絡(luò)膜厚度改變最主要的影響因素，因此本研究采用了似然比檢驗，對正常人年齡分層后的

SFCT

與

PCD

眼進行對比分析，控制了屈光度的影響，對不同年齡層肥厚型脈絡(luò)膜進行定量診斷，通過在人群中的驗證，發(fā)現(xiàn)采用似然比評估法較平均值±標(biāo)準(zhǔn)差評估法對脈絡(luò)膜厚度的比較差異更為顯著。靈敏度和特異度是臨床診斷效能的2個重要評價指標(biāo)。似然比檢驗通過對

PCD

患眼和正常眼進行診斷，調(diào)整了年齡和屈光度等因素對結(jié)果的影響，此外似然比的計算過程中結(jié)合了靈敏度和特異度2個指標(biāo)，具有更好的臨床應(yīng)用價值。本研究中雖然考慮了屈光度和性別對

SFCT

的影響，但由于樣本量不足，無法進行更細(xì)致的多種因素分層研究，本研究結(jié)果仍需在更大樣本的橫斷面研究中進一步驗證?？傊?，本研究在考慮了各種影響因素后選擇了目前最先進的

SS

-

OCT

獲取脈絡(luò)膜

B

掃描圖像，使用

OCT

自帶軟件進行自動分割、手動矯正以減少測量誤差，并首次基于矯正年齡及屈光度后正常人

SFCT

的臨界值，在國際上提出一種更為客觀的肥厚型脈絡(luò)膜的定量診斷標(biāo)準(zhǔn)。肥厚型脈絡(luò)膜定量的規(guī)范定義不僅有助于

PCD

的診斷以及分型，對未來進一步闡述

PCD

的發(fā)病機制以及指導(dǎo)治療也至關(guān)重要。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

張新媛：參與選題、研究設(shè)計、數(shù)據(jù)收集及分析、論文撰寫、文章智力性內(nèi)容修改及最終定稿；邱冰潔：參與受試者招募、眼部參數(shù)測量、數(shù)據(jù)收集及論文修改；王艷紅：參與研究設(shè)計、研究數(shù)據(jù)整理和分析、論文修改；李志清：參與受試者招募、研究數(shù)據(jù)分析、論文智力性內(nèi)容修改；曾依云、陳曉思：參與眼部參數(shù)測量、研究數(shù)據(jù)收集和整理、論文修改