張晶芳，沈曉旭，趙靜，曾圓圓，原夢飛

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展以及國民生活方式的變化，心血管病發(fā)病率持續(xù)增高，目前心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民死亡原因的首位[1]。其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦菄?yán)重威脅人類健康的疾病之一，它是一種多重因素協(xié)同作用的心血管疾病，除自身所帶來的危害外，后續(xù)產(chǎn)生的影響對人群健康有著極大威脅。近年來，在中國中青年人群當(dāng)中，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)病率逐年增加[2]，2007～2011年急性冠心病事件當(dāng)中男性35～44歲發(fā)病率增幅最大，達(dá)30.3%[3]。世界衛(wèi)生組織將≤45歲的冠心病稱為青年冠心病[4]，青年冠心病患者是一類特殊群體，其病變發(fā)生較早，病情進(jìn)展迅速，與老年冠心病有著不同的風(fēng)險特征，值得引起重視。因此，本研究系統(tǒng)評價青年冠心病的危險因素，以期為青年冠心病的早期防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)研究對象為明確診斷為冠心病≤45歲的青年患者，研究類型為病例對照研究或隊列研究，年限為2010年1月1日至2020年11月2日在國內(nèi)公開發(fā)表的文獻(xiàn)，研究目的均為探討青年冠心病發(fā)病的危險因素，且各危險因素基本相似，研究結(jié)果可提供OR值和95%可信區(qū)間（95%CI）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)發(fā)表的研究；非中文研究；綜述類或動物實(shí)驗研究；無法獲得完整原始數(shù)據(jù)的研究；質(zhì)量過低的研究；與研究內(nèi)容不吻合或危險因素定義與大多數(shù)研究有明顯差異的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），檢索時間為2010年1月1日至2020年11月2 日，采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，主要檢索詞包括：青年、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心臟病、急性冠狀動脈綜合征、危險因素、影響因素、病因、病例對照試驗、病例對照研究、隊列研究、臨床試驗。

1.3 文獻(xiàn)篩選數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，對檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行剔重，通過閱讀題目和摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn)，再閱讀全文篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容包括：納入研究的基本信息（作者、年份等）；研究對象的基線特征及危險因素；進(jìn)行質(zhì)量評價的指標(biāo)；所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)。納入研究的質(zhì)量評價參照NOS量表，如遇分歧則協(xié)商討論或交由第三方解決分歧。

1.4 統(tǒng)計分析及數(shù)據(jù)處理采用Revman 5.4軟件進(jìn)行Meta分析，采用比值比（OR）為效應(yīng)量進(jìn)行統(tǒng)計分析，并提供95%CI。對各危險因素的參考文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，采用I2來評價異質(zhì)性的大小，當(dāng)P＞0.1且I2＜50%時，說明各項研究結(jié)果之間沒有異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行檢驗，反之當(dāng)P＜0.1且I2＞50%時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。有明顯異質(zhì)性則采用敏感性分析來判斷異質(zhì)性來源，或進(jìn)行描述性分析，并用漏斗圖來判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果通過檢索數(shù)據(jù)庫共獲得945篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)712篇，剔除綜述類及動物實(shí)驗文獻(xiàn)26篇，通過閱讀題目和摘要去除不相關(guān)文獻(xiàn)603篇，閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，排除與研究內(nèi)容不吻合或者結(jié)局指標(biāo)不完整以及危險因素與大多數(shù)研究有明顯差異的文獻(xiàn)64篇，最終獲得19篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價納入的19篇文獻(xiàn)研究類型均為病例對照研究，且均為高質(zhì)量文獻(xiàn)，發(fā)表時間為2010～2020年，病例組累計3876例，對照組累計4284例（表1）。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果結(jié)果顯示：吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、男性、肥胖以及睡眠不足合并OR值均大于1，且其95%CI均不包括1，具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明是青年冠心病發(fā)病的危險因素，影響強(qiáng)度各不相同（表2）。

表2 青年冠心病危險因素的Meta分析

2.4 敏感性分析本研究采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型計算其OR值以及95%CI，二者結(jié)果的一致性可以反映合并結(jié)果的可靠性。本研究結(jié)果顯示吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、男性、肥胖及睡眠缺乏與青年冠心病關(guān)系的兩種OR值差的絕對值分別為0.9、0.57、0.73、0.49、0.68、1.09、0、0.15，其中兩種效應(yīng)模型結(jié)果都表明男性為青年冠心病的危險因素，但其兩種結(jié)果效應(yīng)強(qiáng)度相差較大，提示該結(jié)果的穩(wěn)定型較差（表3）。另外，本研究將各因素所得OR值偏離95%CI較大的值剔除后，重新進(jìn)行Meta分析（表4），結(jié)果顯示吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、男性及睡眠不足的參考文獻(xiàn)的異質(zhì)性消除。同時將各因素合并效應(yīng)量的OR值與未剔除文獻(xiàn)時進(jìn)行比較，除了冠心病家族史和男性這兩種因素變化較大以外，其余危險因素合并效應(yīng)量OR值變化較小，表明以上幾種因素的合并結(jié)果穩(wěn)定性較好。

表3 敏感性分析

表4 剔除部分文獻(xiàn)后Meta分析結(jié)果

2.5 發(fā)表性偏倚本研究采用漏斗圖評價發(fā)表偏倚，以高血壓這一因素為例，漏斗圖（圖2）可見所有研究分布相對均勻，位于軸線兩側(cè)，偏倚尚可接受，有2項研究分布位于“漏斗”外，發(fā)表性偏倚較大，為進(jìn)行敏感性分析時篩選出楊波及張斌的研究。

圖2 發(fā)表性偏倚

3 討論

目前不少學(xué)者對冠心病的危險因素進(jìn)行了研究，認(rèn)為高血壓、糖尿病、脂代謝異常、肥胖、吸煙、家族史等臨床傳統(tǒng)危險因素與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)[23]，但多忽略了不同年齡層面所面臨的危險因素有所差異[24]，對于老年冠心病來說，高血壓、糖尿病、高脂血癥等占比更大，而青年人罹患這些病的可能性更小。很多學(xué)者運(yùn)用病例對照的方法對青年冠心病危險因素進(jìn)行研究，本研究在既往研究的基礎(chǔ)上，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法對青年冠心病的危險因素進(jìn)行系統(tǒng)評價。

高血壓、糖尿病、高脂血癥都是冠心病的傳統(tǒng)危險因素，本研究高血壓合并OR值為3.09，糖尿病合并OR值4.33，高脂血癥合并OR值為2.41，均與青年冠心病的發(fā)病有較高的相關(guān)性。冠心病家族史合并OR值為2.88，男性合并OR值為3.35，由于雌激素對心血管具有一定的保護(hù)作用，因此青年冠心病當(dāng)中的女性患者較少。肥胖、吸煙、睡眠缺乏合并OR值分別為3.15、3.16、1.79。有研究認(rèn)為[25]在青年冠心病患者當(dāng)中吸煙、肥胖、血脂異常、作息不規(guī)律等不良生活方式造成的危險因素占比較大，且80%的心血管疾病都可通過調(diào)節(jié)飲食和生活方式預(yù)防[26]，所以對于青年冠心病患者來說更應(yīng)關(guān)注不良生活方式帶來的危險因素。李躍洲[27]研究表明，小于45歲的急性心肌梗死患者的吸煙指數(shù)明顯高于大于45歲的急性心肌梗死患者，煙霧中的尼古丁以及一氧化氮等有毒物質(zhì)可加速集體的氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮損傷及加速動脈粥樣硬化的發(fā)展。本研究當(dāng)中的合并肥胖OR值為3.15，是這些危險因素當(dāng)中最易改變的因素，一個肥胖的年輕成年人每年會增加2%～4%的心臟病風(fēng)險，目前有33%的年輕人超重[26]，肥胖和其嚴(yán)重的并發(fā)癥如高血壓、糖尿病、血脂異常等也都逐漸年輕化，因此肥胖也是心血管疾病逐漸年輕化的一個重要原因。隨著生活節(jié)奏的加快以及社會生活壓力的增加，睡眠不足也成為一種普遍現(xiàn)象，新的證據(jù)表明[28]，睡眠不足很有可能是心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測因子，短時間睡眠及睡眠障礙都有可能與冠心病的風(fēng)險增加相關(guān)。一項薈萃分析顯示[29]，睡眠時間過短（＜6 h）會升高冠心病的發(fā)病風(fēng)險，OR=1.246，與本研究的結(jié)果一致，且該研究認(rèn)為睡眠障礙對年輕人的影響大于老年人，可能是因為年輕人的生活工作壓力更大以及交感神經(jīng)更易受睡眠障礙刺激有關(guān)，要重視睡眠問題如熬夜、睡眠不足及睡眠質(zhì)量差等對青年冠心病的影響。

從傳統(tǒng)意義來說，冠心病是一種老年性疾病，但隨著社會的發(fā)展和生活節(jié)奏的加快，近年來我國青年冠心病發(fā)病呈上升趨勢，冠心病已不再是老年人的專屬疾病，且青年冠心病患者往往起病急，無先兆癥狀，病程進(jìn)展快，病死率極高，給個人、家庭及社會都帶來很大的影響[30]。對青年冠心病患者而言識別這些可控危險因素，對其進(jìn)行盡早干預(yù)及養(yǎng)成良好的生活方式，如戒煙戒酒、合理飲食控制體重、規(guī)律作息、適度鍛煉等十分重要，從而減少危險因素延緩疾病的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究納入文獻(xiàn)量較少且缺乏灰色文獻(xiàn)，可能有潛在的發(fā)表偏倚降低本文的外推性，研究時發(fā)現(xiàn)也有其他因素對青年冠心病的形成有一定的影響，但因納入文獻(xiàn)所提供數(shù)據(jù)不足無法進(jìn)行分析，其他影響因素與青年冠心病的關(guān)系仍需進(jìn)一步探討，本文納入研究均為病例對照研究，缺乏高質(zhì)量的隊列研究，故未來還需要納入更高質(zhì)量、多中心、大樣本的研究進(jìn)行補(bǔ)充驗證。

綜上所述，吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、男性、肥胖及睡眠缺乏均為早發(fā)冠心病的危險因素，但其影響程度不一，早期識別危險因素及做出干預(yù)能為預(yù)防心血管疾病的發(fā)生以及健康調(diào)護(hù)起到重大作用。