雷 粟, 周世振, 梁海濱, 葉園園, 翁 昊,張 毅, 陳 磊, 張文杰

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院, 1. 普外科, 2. 消化內(nèi)鏡診治部, 上海, 200092)

結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，目前多采用外科手術(shù)切除方式進(jìn)行根治性治療，但術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率仍在5%～15%, 嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)[1-2]。目前，結(jié)直腸癌的部位、手術(shù)方式、吻合口位置等因素會(huì)影響術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率以及治療方法的選擇[3]。內(nèi)鏡治療吻合口漏的損傷較小且效果顯著[4-7], 主要包括內(nèi)鏡鉗道內(nèi)鏡夾(OTSC)、外置內(nèi)鏡夾(TTSC)聯(lián)合尼龍繩“荷包”縫合法，組織膠封堵法，支架封堵法等[8-9]。多中心回顧性研究[10-13]發(fā)現(xiàn)，消化道術(shù)后吻合口漏發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素較多，例如營(yíng)養(yǎng)狀況差、合并疾病(糖尿病等)、肥胖、腫瘤分期較晚、低血壓和失血、輸血等，這些因素對(duì)吻合口漏的后續(xù)治療以及內(nèi)鏡輔助治療效果的影響仍有待進(jìn)一步研究。本研究探討影響內(nèi)鏡治療吻合口漏效果的因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2020年12月71例行內(nèi)鏡輔助治療結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口漏患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 在本院診斷結(jié)直腸癌并由本院胃腸外科主任醫(yī)師依據(jù)診療規(guī)范行相應(yīng)手術(shù)治療者; ② 術(shù)后明確診斷出現(xiàn)吻合口漏者; ③ 臨床資料完整，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 存在既往腹部大手術(shù)史者; ② 有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥如凝血異常、免疫疾病以及心、肺、肝、腎功能異常者; ③ 術(shù)前合并嚴(yán)重感染者。

1.2 吻合口漏的診斷及治療

根據(jù)專家共識(shí)[14]并結(jié)合本中心經(jīng)驗(yàn)，吻合口漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)為: ① 患者術(shù)后出現(xiàn)局部癥狀及體征，吻合口附近腹痛，伴壓痛、反跳痛及腹膜炎體征，可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱等; ② 引流管引流出含消化液或糞汁樣液體; ③ 實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原等指標(biāo)水平升高; ④ 影像學(xué)檢查異常，如腹部CT提示吻合口周圍積氣，消化道造影或引流管造影發(fā)現(xiàn)漏口，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口缺口等。臨床上根據(jù)是否需要對(duì)吻合口漏患者進(jìn)行臨床干預(yù)將其分為3個(gè)等級(jí)[15]: A級(jí)為患者僅在消化道造影等檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口漏，無腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀，無需臨床干預(yù); B級(jí)為患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，需進(jìn)行必要的干預(yù)，但無需再次手術(shù)治療; C級(jí)為患者癥狀較重，其他方法治療無效，需要行剖腹手術(shù)治療。對(duì)于需進(jìn)行干預(yù)的B級(jí)患者以及不能耐受二次手術(shù)的C級(jí)患者，由本院內(nèi)鏡診治中心的高年資醫(yī)師行內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下治療，根據(jù)內(nèi)鏡檢查時(shí)的具體情況選擇內(nèi)鏡下金屬夾閉合術(shù)、內(nèi)鏡下支架封堵術(shù)或內(nèi)鏡下組織膠封堵術(shù)進(jìn)行治療。所有患者首次內(nèi)鏡治療后及時(shí)行造影檢查顯示漏口處均無造影劑溢出。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)

患者接受內(nèi)鏡治療后7 d, 引流管內(nèi)引流量較前有明顯減少，因吻合口漏導(dǎo)致的發(fā)熱、腹痛及腹部體征消失，檢測(cè)血常規(guī)、降鈣素原、CRP等感染指標(biāo)恢復(fù)正常。治愈的“金標(biāo)準(zhǔn)”是消化道水溶性造影劑造影顯示造影劑無外漏或竇道形成后造影劑局限于竇道內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者的性別、年齡、術(shù)前血紅蛋白水平、糖化血紅蛋白、血清白蛋白水平、腫瘤位置、腫瘤分期、有無新輔助化療史、吻合口漏發(fā)生時(shí)間、內(nèi)鏡治療時(shí)間、漏口大小、內(nèi)鏡治療方式、術(shù)后癥狀緩解情況、引流液量、住院時(shí)間等相關(guān)信息。按治療效果將患者分為完全緩解組和部分緩解組，比較2組各項(xiàng)指標(biāo)的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)內(nèi)鏡治療吻合口漏效果的影響因素進(jìn)行分析，分類變量采用卡方檢驗(yàn)，連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)，比較相關(guān)影響因素在完全緩解組與部分緩解組中的差異。采用逐步法的多因素 Logistic 回歸分析，將單因素分析中P<0.10的變量納入，篩選出內(nèi)鏡治療吻合口漏效果的獨(dú)立影響因素，結(jié)果以優(yōu)勢(shì)比(OR)及其 95%置信區(qū)間(CI)表示。吻合口漏大小與內(nèi)鏡治療至出院的時(shí)間的關(guān)系應(yīng)用方差分析，經(jīng)LSD法比較組間差異，分析不同漏口大小對(duì)住院時(shí)間的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

71例患者中，男38例(53.52%), 女33例(46.48%), 平均年齡(67.6±9.7)歲。42例患者內(nèi)鏡治療后吻合口漏完全緩解，治療有效率為59.15%, 治療前3 d及治療后3 d的平均引流量分別為(52.5±9.5)、(20.0±2.7) mL; 29例患者內(nèi)鏡治療后漏口未完全閉合，引流管內(nèi)引流液持續(xù)存在或減少不明顯，治療前3 d及治療后3 d的平均引流量分別為(44.2±8.6)、(37.0±3.2) mL。吻合口漏治療有效者的治療后3 d平均引流液量少于吻合口漏未完全閉合者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 故可依據(jù)引流量的變化來決定是否行二次內(nèi)鏡治療或進(jìn)一步手術(shù)及其他手段干預(yù)治療。71例患者平均住院時(shí)間為(35.2±11.2) d, 其中3例患者死亡，其他患者康復(fù)出院。3例死亡患者的死亡原因是吻合口漏繼發(fā)嚴(yán)重的腹盆腔感染，均為吻合口漏相關(guān)死亡，非內(nèi)鏡治療相關(guān)死亡。

2.2 內(nèi)鏡治療效果的影響因素分析

完全緩解組與部分緩解組患者的性別、白蛋白水平、吻合口位置、術(shù)前腫瘤分期、是否行新輔助化療等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組糖化血紅蛋白水平、漏口大小、確診吻合口漏至接受內(nèi)鏡治療的時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 見表1。小漏口(直徑≤1 cm)患者的內(nèi)鏡治療緩解率為75.00%(18/24), 高于中等漏口(直徑>1～<2 cm)患者的67.74%(21/31)以及較大漏口(直徑≥2 cm)患者的18.75%(3/16), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步行多因素分析發(fā)現(xiàn)，確診吻合口漏至接受內(nèi)鏡治療時(shí)間、漏口大小、糖化血紅蛋白水平是療效的獨(dú)立影響因素(P<0.05或P<0.01), 見表2。進(jìn)一步以漏口大小進(jìn)行分組研究，發(fā)現(xiàn)小漏口患者治療后的平均住院時(shí)間為(28.75±10.25) d, 中等漏口患者為(35.26±11.84) d, 較大漏口患者為(45.13±12.54) d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.883,P<0.001)。

表1 內(nèi)鏡治療吻合口漏效果的影響因素分析

表2 內(nèi)鏡治療吻合口漏效果的多因素分析

3 討 論

吻合口漏是結(jié)直腸癌術(shù)后的常見并發(fā)癥，盡管近年來相關(guān)手術(shù)技術(shù)及護(hù)理手段不斷發(fā)展，但術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率并未明顯下降。結(jié)直腸吻合口漏治療的難點(diǎn)是腸道內(nèi)容物易漏至腹腔導(dǎo)致繼發(fā)感染，進(jìn)而引發(fā)吻合口周圍膿腫、腹膜炎等; 而感染、腸液刺激、局部血供較差又導(dǎo)致吻合口愈合障礙，形成惡性循環(huán)。治療吻合口漏的根本原則是封閉漏口或減小漏口而逐漸形成竇道，使得腸內(nèi)容物無法漏出，同時(shí)控制感染[12, 16]。

研究[17-18]發(fā)現(xiàn)糖尿病和糖耐量受損都與微血管受損有關(guān)，原因包括抑制一氧化氮介導(dǎo)的血管擴(kuò)張、增加游離脂肪酸的釋放，易導(dǎo)致內(nèi)皮損傷及直接的代謝損傷。糖尿病對(duì)微血管的不利影響很可能是導(dǎo)致吻合口漏發(fā)現(xiàn)困難的原因之一。有研究[19]發(fā)現(xiàn)高血糖、非糖尿病患者組的結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率較高，這些患者很可能是真正的糖尿病患者，但沒有被診斷，因此也未對(duì)血糖水平進(jìn)行控制。吻合口漏因腸道蠕動(dòng)、直視鏡畫面局限、漏口周圍可能存在感染及組織水腫等原因而無法準(zhǔn)確測(cè)量，漏口大小主要憑借內(nèi)鏡操作者自主判斷。本研究中，內(nèi)鏡醫(yī)生通過與內(nèi)鏡自身管徑大小及鉗口大小進(jìn)行對(duì)比，以1、2cm為限度將漏口分為小、中、大3個(gè)類別，結(jié)果顯示吻合口漏的大小是內(nèi)鏡治療療效的獨(dú)立影響因素。根據(jù)本中心的經(jīng)驗(yàn)以及研究結(jié)果顯示的治療前后引流液量的改變，發(fā)現(xiàn)經(jīng)內(nèi)鏡治療后并非能直接完全閉合漏口，只是使原來較大的漏口縮小，治療效果好的患者的吻合口漏引流液量會(huì)明顯減少，而引流液減少說明從腸道內(nèi)漏出的腸液等刺激性液體以及漏口附近的炎性滲出都有所減少，有利于漏口的愈合。

由于經(jīng)驗(yàn)及治療理念的差異，臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)鏡治療的時(shí)機(jī)存在不同。本研究發(fā)現(xiàn)，確診吻合口漏至內(nèi)鏡治療的時(shí)間與治療效果并無顯著線性相關(guān)性，因此臨床上發(fā)現(xiàn)患者存在吻合口漏時(shí)可先選擇損傷較小的保守治療方式，若仍難以控制再選擇內(nèi)鏡治療。本研究發(fā)現(xiàn)吻合口漏出現(xiàn)后3 d內(nèi)行內(nèi)鏡治療的療效優(yōu)于3 d后行內(nèi)鏡治療的效果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說明保守治療時(shí)間不宜過長(zhǎng)，否則即使再行內(nèi)鏡治療也無法保證其效果。漏口愈合是損傷愈合的炎癥、增生和重塑3個(gè)階段[20], 吻合口漏發(fā)生后的炎癥期延長(zhǎng)會(huì)使吻合口處黏膜發(fā)生水腫，腸黏液、膠原代謝逐漸紊亂，膠原分解逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位，而這個(gè)時(shí)間點(diǎn)或出現(xiàn)在吻合口漏發(fā)生的第3天，此時(shí)腸壁的機(jī)械強(qiáng)度減弱，使愈合更加困難[16]。

在內(nèi)鏡治療方式的選擇上，TTSC內(nèi)鏡夾的大小受到鉗道內(nèi)徑(7～8 mm)的限制，只能閉合直徑<1 cm的漏口，對(duì)于直徑較大或張力較大的漏口，需要進(jìn)行內(nèi)鏡下“荷包”縫合技術(shù)實(shí)現(xiàn)漏口的封閉。OTSC吻合夾有更大的閉合內(nèi)徑(10～14 mm), 可以有效閉合較大直徑的漏口和穿孔(10～30 mm)。研究[21]顯示，OTSC吻合夾治療吻合口漏的成功率存在較大差異，需要進(jìn)一步改進(jìn)操作技術(shù)以提高成功率。研究[22-23]表明，內(nèi)鏡下支架封堵治療消化道漏及穿孔是安全、有效的，但是低位吻合口漏者的支架易移位，且位置過低會(huì)導(dǎo)致患者有明顯的異物感，故低位直腸吻合口漏一般不應(yīng)用支架治療。覆膜支架可以即刻控制滲漏，在黏膜修復(fù)愈合的早期保護(hù)消化道內(nèi)壁，同時(shí)允許患者早期開放進(jìn)食以及預(yù)防腔道狹窄形成[24-25]。本研究按照上述原則選擇合適的內(nèi)鏡治療方式，成功率較為滿意。本研究為回顧性研究，具體治療方式是內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)各病例治療時(shí)的直觀情況進(jìn)行判斷并選擇，缺乏對(duì)照研究，故無法比較各治療方式的療效差異。

綜上所述，確診吻合口漏至接受內(nèi)鏡治療時(shí)間、漏口大小、糖化血紅蛋白水平是內(nèi)鏡輔助治療結(jié)直腸癌吻合口漏療效的獨(dú)立影響因素，提示當(dāng)發(fā)生結(jié)直腸癌吻合口漏時(shí)，應(yīng)積極控制血糖及糖化血紅蛋白水平，行早期內(nèi)鏡治療，并根據(jù)漏口大小選擇合適的方式，使患者獲得最大的臨床受益。