李萬(wàn)青, 劉惠萍, 朱琪蘭

(1. 青海省西寧市第一人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 青海 西寧, 810000;2. 青海省海南州人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 青海 海南, 813000)

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體與間質(zhì))出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的位置，是常見(jiàn)的婦科疾病，患者常伴有盆腔疼痛、月經(jīng)不調(diào)等癥狀[1]。調(diào)查[2]顯示，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，常合并不孕，對(duì)女性生理和心理健康產(chǎn)生不利影響。西醫(yī)主要采取手術(shù)與藥物治療該疾病，但是存在復(fù)發(fā)率高和不良反應(yīng)多等問(wèn)題[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎虛氣弱，腎虛日久，則溫煦不足，推動(dòng)無(wú)力，氣化失常，氣血受損，致使胞宮、沖任瘀阻，出現(xiàn)腎虛血瘀證候，根據(jù)上述病因病機(jī)可知，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生、進(jìn)展主要與腎精虧虛、瘀血阻滯相關(guān)，需重視腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥的診治，治則宜活血滋腎[4]。本研究采用活血滋腎方治療腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月—2020年4月腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥患者96例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組48例，年齡21～39歲，平均(28.26±3.59)歲，病程0.5～4.1年，平均(2.13±0.76)年，產(chǎn)次0～2次，平均(1.07±0.48)次; 研究組48例，年齡21～40歲，平均(28.31±3.62)歲，病程0.7～4.2年，平均(2.15±0.78)年，產(chǎn)次0～2次，平均(1.12±0.51)次。2組年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。參照《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[5]進(jìn)行西醫(yī)診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 伴有盆腔疼痛、月經(jīng)異常等臨床表現(xiàn)者; ② 婦科雙合診檢查結(jié)果提示陰道后穹隆、子宮峽部等可觸及痛性結(jié)節(jié)，或附件區(qū)能觸及包塊者; ③ 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示癌胚抗原125水平異常者; ④ 有異位病灶者。腹腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 仔細(xì)探查(特別是子宮直腸窩、腹膜)可見(jiàn)結(jié)節(jié)(呈紫藍(lán)色)，子宮直腸窩封閉，腹腔內(nèi)出血性積液者; ② 盆腔內(nèi)存在粘連者; ③ 骶骨韌帶增粗，可見(jiàn)結(jié)節(jié)(呈灰白色)，腹膜缺損者; ④ 卵巢囊腫者。子宮內(nèi)膜異位癥的中醫(yī)診斷[6-7]依據(jù)“腎虛血瘀型”的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，主癥: 月經(jīng)前后腹、腰骶等部位出現(xiàn)明顯疼痛癥狀，盆腔部位能觸及痛性結(jié)節(jié)、包塊，痛有定處; 次癥: 月經(jīng)期間腹痛加重，或出現(xiàn)灼熱感，月經(jīng)呈褐色或紫暗色，或出現(xiàn)瘀塊，畏寒，腰膝酸軟，夜尿頻多，易疲倦; 舌脈象: 舌質(zhì)暗紅，可見(jiàn)瘀斑，脈弦澀?；颊呔邆淙恐靼Y和2項(xiàng)以上次癥并結(jié)合舌脈象即可確診。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 辨證分型屬腎虛血瘀型者; ③ 納入本研究前1個(gè)月內(nèi)未接受同類(lèi)藥物治療者; ④ 能正常交流者; ⑤ 年齡21～40歲者; ⑥ 行腹腔鏡手術(shù)，均保留生育功能者; ⑦ 對(duì)本研究知情，已簽署同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 心、肝、腎等重要臟器病變者; ②生殖系統(tǒng)先天性缺陷、畸形者; ③ 患有其他內(nèi)分泌疾病者; ④ 對(duì)本研究某種藥物過(guò)敏者; ⑤ 患有子宮肌瘤、子宮腺肌癥、盆腔惡性腫瘤等婦科疾病，或卵巢早衰者; ⑥ 雙側(cè)輸卵管均堵塞，且無(wú)法再通者; ⑦ 精神疾病患者。

1.2 方法

對(duì)照組給予戈舍瑞林(生產(chǎn)廠家AstraZeneca UK Limited, 注冊(cè)證號(hào)X19990231, 規(guī)格3.6 g/支)于腹前壁皮下注射, 3.6 g/次，間隔4周后再次注射，共給藥6次。研究組戈舍瑞林用藥方案同對(duì)照組，再加用活血滋腎方: 炙鱉甲9 g, 三棱10 g, 杜仲 10 g, 淮山藥 15 g, 山茱萸 10 g, 茯苓10 g, 紫石英15 g, 丹參10 g, 熟地黃10 g, 路路通15 g, 丹皮10 g, 淫羊藿10 g, 赤白芍10 g, 續(xù)斷10 g, 石打穿20 g, 鹿角片10 g, 莪術(shù)10 g, 炒當(dāng)歸10 g。1劑/d, 分早晚2次溫服，經(jīng)期停藥，共服用6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

① 臨床效果。用藥結(jié)束后進(jìn)行臨床效果評(píng)價(jià)。痊愈: 臨床不適癥狀、盆腔包塊均消失; 顯效: 臨床不適癥狀明顯緩解，盆腔超聲檢查結(jié)果提示包塊明顯縮小，體積較治療前縮小1/3以上; 有效: 臨床不適癥狀有所緩解，盆腔超聲檢查結(jié)果提示包塊有所縮小或并未增大; 無(wú)效: 臨床不適癥狀、盆腔包塊均無(wú)變化，或有加重趨勢(shì)。痊愈率+顯效率+有效率=總有效率。② 性激素水平。2組患者治療前月經(jīng)周期第3～5天8: 00—9: 00及治療后第1個(gè)月經(jīng)周期第3～5天8: 00—9: 00空腹采集前臂靜脈血5 mL, 采用化學(xué)免疫發(fā)光法測(cè)定3項(xiàng)指標(biāo)，包括卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)和雌二醇(E2), 檢測(cè)儀器為全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(型號(hào)MODULAR ANALYTICS E170, 生產(chǎn)廠家瑞士羅氏公司)。③ 炎癥因子水平。治療前和治療后(用藥結(jié)束次日)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)炎癥因子[白細(xì)胞介素-8(IL-8)、可溶性細(xì)胞間黏附分子(sICAM-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平。④ 不良反應(yīng)發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)2組潮熱、盜汗、陰道流血、轉(zhuǎn)氨酶異常等發(fā)生情況。⑤ 妊娠情況。2組治療后均隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組妊娠情況。臨床妊娠成功判定標(biāo)準(zhǔn): 血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)或尿HCG檢查結(jié)果提示為陽(yáng)性; 彩超檢查結(jié)果提示宮內(nèi)妊娠，有胎心、胎芽。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床效果比較

研究組總有效率為89.58%, 高于對(duì)照組的72.92%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組臨床效果比較[n(%)]

2.2 性激素水平比較

治療后, 2組血清E2、LH、FSH水平均低于治療前，且研究組以上指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組性激素水平比較

2.3 炎癥因子水平比較

治療后, 2組IL-8、sICAM-1、TNF-α水平均低于治療前，且研究組以上指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組炎癥因子水平比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組2例患者出現(xiàn)潮熱、盜汗, 1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常，對(duì)照組4例出現(xiàn)潮熱、盜汗, 3例出現(xiàn)陰道流血癥狀, 3例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%, 低于對(duì)照組的20.83%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.360,P=0.037)。

2.5 妊娠情況比較

2組治療后均隨訪6個(gè)月，研究組臨床妊娠成功22例，對(duì)照組臨床妊娠成功12例，研究組臨床妊娠成功率為45.83%, 高于對(duì)照組的25.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.554,P=0.033)。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)依據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)，將其歸為“月經(jīng)失調(diào)” “血瘀證”范疇，認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥病位在沖任、胞宮，腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生、進(jìn)展主要與腎精虧虛、瘀血阻滯相關(guān)，腎精虧虛為本，瘀血阻滯為標(biāo)，治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，施以活血滋腎之法[8-9]?；钛棠I方以活血、滋腎為基礎(chǔ)，同時(shí)輔以行氣、活絡(luò)、清心、補(bǔ)肝等法，有溫補(bǔ)之效，藥效直達(dá)病所，尤為適用于腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥。方中炙鱉甲具有滋陰潛陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)的功效; 三棱、莪術(shù)均具有行氣止痛、消脹破血的功效; 杜仲、山茱萸、淫羊藿、續(xù)斷共用，具有補(bǔ)益肝腎的功效; 淮山藥善生津補(bǔ)腎，兼具降火解毒的功效; 茯苓具有健脾寧心的功效; 紫石英能暖子宮; 丹參、石打穿、熟地黃、炒當(dāng)歸共用，具有補(bǔ)血活血、通絡(luò)清心、止痛滋陰的功效; 丹皮清熱鎮(zhèn)痛; 路路通可通經(jīng)活絡(luò); 赤白芍具有活血行氣、消脹除積的功效; 鹿角片具有溫補(bǔ)腎陽(yáng)、行血消腫的功效。以上諸藥配伍得當(dāng)，藥性溫和，能溫補(bǔ)腎陽(yáng)，補(bǔ)而不滯，能祛邪扶正，不留邪、不傷正，治標(biāo)兼治本，功效奇佳?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[10-12]證實(shí)，三棱含有揮發(fā)油類(lèi)、黃酮類(lèi)等有效成分，能減輕局部炎癥反應(yīng)，下調(diào)炎癥細(xì)胞因子表達(dá); 莪術(shù)具有抗菌、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等功效，與三棱共用，能改善局部血液黏稠度; 當(dāng)歸對(duì)子宮呈雙向調(diào)節(jié)作用。因此，活血滋腎方能改善盆腔微環(huán)境，調(diào)節(jié)免疫功能，對(duì)生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)大的保護(hù)作用。

本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率和隨訪6個(gè)月時(shí)的臨床妊娠成功率較對(duì)照組高，說(shuō)明活血滋腎方治療腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥療效顯著，能提高妊娠率。活血滋腎方以活血、滋腎為基礎(chǔ)，“活血之法”能夠治療腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥之標(biāo)，“滋腎之法”治療腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥之本，標(biāo)本兼治。治療后，研究組血清E2、LH、FSH水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明活血滋腎方治療腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位能有效調(diào)節(jié)性激素水平。活血滋腎方能直接作用于下丘腦-垂體-卵巢性腺軸，為患者營(yíng)造最適宜的性激素環(huán)境，重建盆腔部位內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。治療后，研究組IL-8、sICAM-1、TNF-α水平低于對(duì)照組，說(shuō)明活血滋腎方能減輕炎癥，下調(diào)IL-8、sICAM-1、TNF-α表達(dá)水平。研究[13-15]指出，免疫機(jī)制參與子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生、進(jìn)展過(guò)程, IL-8、sICAM-1、TNF-α是常見(jiàn)炎性因子, IL-8具有自分泌功能，參與異位內(nèi)膜種植; sICAM-1能直接作用于淋巴細(xì)胞功能有關(guān)抗原; TNF-α具有廣泛生物活性，能直接參與免疫防御、病理?yè)p傷，與卵巢分泌、卵泡發(fā)育等密切相關(guān)?；钛棠I方能調(diào)節(jié)體液免疫、細(xì)胞免疫，其中莪術(shù)、三棱均具有抗炎、增強(qiáng)機(jī)體免疫的作用，能夠通過(guò)下調(diào)IL-8、sICAM-1、TNF-α表達(dá)水平有效控制炎癥反應(yīng)，延緩病情進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明活血滋腎方治療腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥安全性高。

西醫(yī)關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生機(jī)制、診斷等方面的研究成果較多，以外科手術(shù)干預(yù)與激素治療為主，存在較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與安全問(wèn)題?；钛棠I方治療腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥能增進(jìn)療效，調(diào)節(jié)性激素和炎癥因子水平，提高妊娠率，且不良反應(yīng)少。本研究由于研究對(duì)象收集(包括研究對(duì)象數(shù)量少、來(lái)源單一等)及時(shí)間限制，未行遠(yuǎn)期療效觀察，且忽略了子宮內(nèi)膜異位癥不同分期的治療效果，難免造成本研究結(jié)論的局限性。