唐冬梅, 曾 莉, 韓 瑾

(1. 同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 上海, 200092; 2. 蘇州大學(xué)附屬太倉市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 蘇州, 215400;3. 同濟大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 上海, 200072)

意識障礙(DOC)是患者對自身和周圍環(huán)境刺激的感知覺醒能力發(fā)生不同程度的降低或喪失的狀態(tài)[1], 是重癥監(jiān)護室(ICU)患者常見的臨床表現(xiàn)。相關(guān)流行病學(xué)統(tǒng)計[2-3]發(fā)現(xiàn)，中國有至少50萬例DOC患者，每年新增病例超10萬例?；颊唛L期處于缺乏刺激輸入的ICU會導(dǎo)致意識恢復(fù)緩慢，而有效的促醒技術(shù)是影響其早期康復(fù)及遠期生活質(zhì)量的關(guān)鍵[4-5]。目前，國內(nèi)外在藥物、高壓氧、電刺激、神經(jīng)調(diào)控、中醫(yī)針灸等多領(lǐng)域開展嘗試并證實促醒的有效性[6-7]，但尚無任何一種方式取得了明確的循證依據(jù)。感覺刺激作為一種安全、有效、微創(chuàng)的促醒方法，已在指南共識中提及并成為研究熱點[8-9], 其中以家庭為中心的感覺刺激獨具優(yōu)勢。美國重癥醫(yī)學(xué)會《以家庭為中心照護循證指南》提出家庭在ICU扮演著越來越積極的角色，其強調(diào)提升家屬參與度以及最終提高患者安全是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展的目標(biāo)之一[10]。研究[3, 11]顯示，超過50%的ICU護士未對意識障礙患者實施促醒康復(fù)，家屬參與患者康復(fù)的模式在國內(nèi)也罕見開展。本文對以家庭為中心的感覺刺激在ICU意識障礙患者促醒應(yīng)用中的作用機制、實施程序、阻滯因素及保障策略進行綜述，現(xiàn)報告如下。

1 以家庭為中心的感覺刺激概述

1.1 以家庭為中心的感覺刺激概念

WOOD R L[12]在1991年最先提出感覺刺激(SS), 其是以燈光效果、真實的觸感、音樂和令人放松的香氣為媒介，由實施者應(yīng)用1種或多種刺激來改善患者意識水平的促醒技術(shù)，包括聽覺、視覺、嗅覺、味覺和觸覺刺激等。以家庭為中心的感覺刺激是由ABBASI M等[13]提出，不同于感覺刺激，以家庭為中心的感覺刺激是在尊重家庭的需要和價值觀的前提下，充分考慮患者及家屬意愿，由護士指導(dǎo)家屬共同對患者實施帶有情感性感覺刺激的過程。

1.2 以家庭為中心的感覺刺激促醒機制

目前，國內(nèi)外研究者將家屬參與主導(dǎo)的感覺刺激用于ICU意識障礙患者的恢復(fù)均顯示出良好的結(jié)局，其作用機制為: 首先，意識障礙患者最嚴(yán)重的問題之一是感覺剝奪，患者長期處于ICU相對孤立的治療環(huán)境，與正常的社會生活存在脫離，無法獲得常人應(yīng)有的日常感覺輸入，在某種程度上造成感覺剝奪，導(dǎo)致大腦對一切內(nèi)外刺激反應(yīng)降低[14]; 其次，大腦可塑性原理證明意識有隨環(huán)境變化改變的能力，中老年人的大腦仍然能夠重建神經(jīng)元間的連接，發(fā)展新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)以接收外界的信息; 最后，感覺刺激可解除環(huán)境剝奪導(dǎo)致的覺醒及知覺通路抑制，促進機體分泌乙酰膽堿等有利于蘇醒的激素，從而增加患者腦內(nèi)血流量，改善機體代償功能，促進患者意識復(fù)蘇。家庭成員的刺激提供了情感和熟悉度，感覺中樞獲得特權(quán)后激活認知系統(tǒng)，更可引起喚醒。目前尚無可靠的證據(jù)否定感覺刺激在DOC患者促醒應(yīng)用中的有效性，作為一種安全有效的促醒方法，其作用機制仍有待進一步驗證。

2 ICU以家庭為中心的感覺刺激實施程序

國外有關(guān)ICU以家庭為中心的感覺刺激實施有效性的報道較多，國內(nèi)研究多關(guān)注單純感官刺激，關(guān)于以家庭為中心的感覺刺激報道罕見。具體實施程序為: ① 喚醒刺激[15], 即按照睡眠覺醒周期，避開生物鐘休息時間，家庭成員可多次呼喚患者名字，輕輕向患者介紹自己，同時向患者提供有關(guān)時間和地點的信息。② 情感刺激，即家屬與患者交談，討論家庭中的日常事件、愉快的回憶及家庭成員的健康狀況。此階段實施前，家屬可事先回憶對患者意義重大的事件并形成影音資料[16]，以便定期朗讀或播放。③ 感官刺激，即家屬緊握患者的手，撫觸患者的臉和身體[17]，借助家人的照片、影像等外界光感刺激以及香水、飲料等喜愛的嗅味覺刺激，提高患者腦細胞生物電活性，強化大腦皮質(zhì)興奮點。此階段實施前，醫(yī)護人員應(yīng)主動跟家屬溝通并建立患者個人愛好資料庫，實施個性化的感官刺激。④ 體位刺激，即家庭成員在護士指導(dǎo)下對患者進行被動活動，按摩其四肢、背部并有規(guī)律地變換體位，期間注意融入鼓勵性的話語。

目前，實施程序中喚醒刺激以其簡單、易操作的優(yōu)點被廣泛研究。國外對16例意識障礙患者的腦電圖研究[18]顯示，呼喚患者的名字是最有效的感覺刺激?！昂魡净颊叩拿帧币驯患{入美國最新的意識障礙康復(fù)指南[6]。情感刺激是患者家屬獨有的刺激內(nèi)容。BORCHARDT V等[19]研究顯示，情感刺激可影響患者的主觀感覺、生理指標(biāo)和腦電波變化，這些變化不會在情感刺激消失后同步消失，有一定的殘留效應(yīng)。體位刺激在不同程度上存在禁忌證和并發(fā)癥風(fēng)險，臨床報道較少。上述研究提示在ICU日常照護工作中應(yīng)鼓勵家屬多贊許、安慰患者，應(yīng)將意識障礙患者視作清醒對象并經(jīng)常呼喚其姓名，對其實施正常宣教，詢問患者感受。

HORWITZ A等[20]和BAHONAR E等[21]研究顯示，與單感官刺激相比，接受多感官刺激的患者大腦活動反應(yīng)更強烈，并且不同類型感官刺激以固定的頻率變換可提高覺醒程度。CHENG L J等[22]研究多感官刺激頻次為3次/d，間隔20 s，每個階段多感官刺激的順序隨機，每個項目持續(xù)20 min。MOATTARI M等[17]一項隨機對照試驗證明，以家庭為中心實施感覺刺激7 d后，患者意識水平和認知功能恢復(fù)的效果顯著優(yōu)于醫(yī)護實施組。據(jù)此可知，感覺刺激的不同方式均被廣泛探索并證實了有效性，但研究中實施類型、強度、頻率和療程均不相同，不同刺激方案的有效性證據(jù)尚顯不足[23-24]。目前尚缺乏證據(jù)較多的感覺刺激實施方案來指導(dǎo)臨床，未來有待大量研究進一步統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，尋求最優(yōu)化的刺激方案，使ICU護士實施以家庭為中心的感覺刺激有據(jù)可依。

3 ICU以家庭為中心的感覺刺激實施阻滯因素

CHENG L J等[22]研究表明，沒有情感的刺激最終會導(dǎo)致感覺駐留，刺激的影響會隨著時間的推移而減弱。SALMANI F等[25]一項3組雙盲隨機對照試驗表明，接受以家庭為中心的感覺刺激與家人、護士實施感覺刺激的意識障礙恢復(fù)率分別為71%、39%、24%。研究[26-27]顯示，熟悉的情感刺激較單純感覺刺激對患者的額葉反應(yīng)度更高。以家庭為中心的感覺刺激在意識障礙患者促醒應(yīng)用中效果明顯，盡管這一理念為公眾所知曉，但因諸多阻滯因素在國內(nèi)ICU尚未規(guī)范實施。

3.1 以家庭為中心實施感覺刺激時機的安全性

感覺刺激實施的前提是患者病情平穩(wěn)，保證刺激實施期間的安全性是家屬參與實施康復(fù)促醒的關(guān)鍵。STOCKLEY R C等[28]對卒中患者病程的急性期、亞急性期及慢性期實施情感刺激，結(jié)果顯示早期實施感覺刺激對意識恢復(fù)有顯著影響。臨床ICU患者因病情的復(fù)雜性和跨學(xué)科性，刺激實施時機和停止指征的準(zhǔn)確評估仍存在諸多不確定性[29]; 同時，家屬參與實施過程中確?；颊呱w征的穩(wěn)定也是促醒實施的挑戰(zhàn)之一。

3.2 以家庭為中心實施感覺刺激認知的差異性

護患多方面的態(tài)度及認知行為是影響ICU意識障礙患者感覺刺激實施的主要因素。在護士層面，BERTI D等[30]研究顯示73.8%的護士認為家屬進入ICU會對護理工作產(chǎn)生干擾，對家屬參與照護的信念和態(tài)度得分偏低。朱麗輝等[31]以問卷調(diào)查的方式對249名護士進行以家庭為中心護理知識水平調(diào)查，結(jié)果顯示62.0%的護士未聽說過以家庭為中心的護理理念。在家屬層面，患者家屬文化水平存在差異，對于刺激干預(yù)內(nèi)容的接受和掌握程度有一定的不同，加之ICU患者接受各種儀器治療對家屬情緒上造成沖擊，會導(dǎo)致一定程度的焦慮而干擾刺激的實施。目前國內(nèi)ICU以家庭為中心的感覺刺激實施仍具有挑戰(zhàn)性和爭議性。

3.3 以家庭為中心實施感覺刺激制度的限制性

在國內(nèi)現(xiàn)有研究中, ICU患者的感覺刺激多由護士和康復(fù)師實施。首先，患者通常入院后即處于封閉式管理的病房[32]，探視制度在一定程度上制約了家屬刺激的實施; 其次，不同于普通病房，ICU是醫(yī)院感染高發(fā)科室，且患者大多發(fā)病急、病情重，結(jié)合目前新型冠狀病毒肺炎疫情等因素，收治患者存在處于潛伏期的可能，醫(yī)護人員對家屬參與感覺刺激帶來的風(fēng)險提出擔(dān)憂，如何科學(xué)防控成為新的挑戰(zhàn); 最后，國內(nèi)ICU病房大部分為多人間，實施感覺刺激的私密性有待斟酌。因此，在ICU實施以家庭為中心的感覺刺激，還需要強有力的保障。

4 展望與策略

4.1 以安全為標(biāo)準(zhǔn)并注重動態(tài)評估

早期具有針對性的評估是決定家屬參與感覺刺激開始時機和制訂個性化刺激方案的必要條件。研究[33]顯示ICU患者家屬早期關(guān)注的重點是直接威脅生命安全的體征穩(wěn)定問題，對早期實施感覺刺激的安全性存在一定程度的擔(dān)憂。當(dāng)昏迷患者的生命體征平穩(wěn)時，應(yīng)盡快進行康復(fù)促醒治療，在發(fā)病3個月內(nèi)的刺激可明顯提高蘇醒率。然而，目前對于刺激實施開始時機及停止指征的干預(yù)性研究較少，尚缺乏有力證據(jù)。因此，建議在患者入住ICU的24 h內(nèi)完成意識功能相關(guān)評估，與多學(xué)科團隊密切合作, 72 h內(nèi)配合醫(yī)生制訂多學(xué)科促醒康復(fù)方案，使患者的意識狀況獲得最大限度的恢復(fù)。家屬參與刺激實施過程中需動態(tài)監(jiān)測生命體征，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時停止。

4.2 以協(xié)同為目標(biāo)并規(guī)范培訓(xùn)體系

目前，國內(nèi)ICU以家庭為中心的感覺刺激實施過程中，醫(yī)護及家屬相關(guān)知識和參與度均不足。家屬在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下實施感覺刺激是符合中國人力資源短缺現(xiàn)狀的。今后可將研究聚焦于如何發(fā)揮家屬在ICU感覺刺激實施中的主觀能動性。建議采取策略有: 首先，與家屬有效溝通，在患者入院24 h內(nèi)告知感覺刺激實施促醒的有效性，關(guān)注家庭個體差異，尊重家屬的意愿，促進家屬參與決策支持; 其次，建立患者興趣愛好資料庫，為個性化刺激實施提供依據(jù)，有針對性地對家屬進行教育指導(dǎo)，使家屬能夠為患者提供積極、有效的刺激方案; 再次, 48 h內(nèi)再次與家屬溝通，明確患者感覺刺激方案的實施者、干預(yù)時間、實施場所、干預(yù)措施及頻次、評價指標(biāo)，同時為家屬提供感覺刺激技能培訓(xùn)，提高家屬的照護信心和技能，建議對患者施加直接的、多感覺的混合刺激，以便更有利于患者意識水平的恢復(fù); 最后，為保障感覺刺激方案在臨床實踐過程中的質(zhì)量，在選拔感覺刺激實施小組成員時要適當(dāng)評估其心理健康水平及個體抗逆能力，在干預(yù)實施前需對實施者實行同質(zhì)化培訓(xùn)，以確保實施的一致性、嚴(yán)謹性，提高臨床實踐質(zhì)量。

4.3 以國情為背景并健全保障機制

既往認為家庭成員參與ICU護理會導(dǎo)致感染率增加，國內(nèi)多采取封閉式管理。研究[34]發(fā)現(xiàn)近年來國內(nèi)外對ICU探視制度有了新的探索，例如彈性探視模式、半開放性探視模式等，雖未得到普及，但對國內(nèi)開展ICU以家庭為中心的感覺刺激有借鑒意義。結(jié)合目前新型冠狀病毒肺炎疫情因素，防止院內(nèi)感染尤為重要，對護理管理者的建議有: 首先，護理管理者可嘗試借鑒“開放”探視制度，在嚴(yán)格遵守消毒管理規(guī)范、強化標(biāo)準(zhǔn)隔離措施的前提下，協(xié)調(diào)各方人員互相配合，在允許家屬探視的合理時間內(nèi)有規(guī)劃、有秩序的實施感覺刺激，以此保證患者的安全與隱私; 其次，根據(jù)疫情防控要求，ICU可預(yù)留單間緩沖病房，設(shè)置在靠近病區(qū)的一側(cè)，患者入院后核酸陰性仍需進入過渡病房觀察，其家屬核酸陰性后同時進入緩沖病房，僅限1名家屬參與，不得更換，期間過渡病房參照耐藥菌接觸隔離標(biāo)準(zhǔn)防護，規(guī)范醫(yī)療廢物分類轉(zhuǎn)運，建立特殊狀況應(yīng)急預(yù)案; 最后，建立切實可行的長效獎勵機制，將ICU感覺刺激的實施納入優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)項目，激勵早期促醒的全面開展，同時要關(guān)注家屬心理，凸顯人文關(guān)懷，必要時進行心理輔導(dǎo)，改善患者和家屬ICU就醫(yī)體驗。

5 總 結(jié)

ICU以家庭為中心的感覺刺激應(yīng)用效果確切，臨床具體實施方案有待進一步規(guī)范: ① ICU以家庭為中心的感覺刺激實施需注重安全評估，在中國護理人力資源短缺的背景下，探索以家庭為中心的感覺刺激實施模式有重要意義，并且如何調(diào)動家屬的積極性形成協(xié)同護理模式將成為研究熱點。② ICU以家庭為中心的感覺刺激實施尚無統(tǒng)一規(guī)范方案，臨床實施程序內(nèi)容效果存在差異，今后需開展更多研究來深入探討感覺刺激實施的路徑化方案，并形成同質(zhì)化的實施標(biāo)準(zhǔn)，確保應(yīng)用效果。