徐 飛，周建平，廖子聰，湯治平

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛(ài)醫(yī)院普通外科，廣東 中山，528400)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是腎功能衰竭患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，肌肉骨骼系統(tǒng)的并發(fā)癥嚴(yán)重影響腎功能衰竭患者的生活質(zhì)量，增加心腦血管不良事件的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[1-2]，內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)外科手術(shù)是頑固性與進(jìn)展性SHPT的最終解決方案[3-4]。甲狀旁腺全切除術(shù)+甲狀旁腺自體移植術(shù)(total parathyroidectomy with autotransplantation，TPTX+AT)是治療SHPT的主流術(shù)式[5-6]，隨著腔鏡技術(shù)與設(shè)備的發(fā)展及微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的顯現(xiàn)，腔鏡在TPTX+AT中的應(yīng)用越來(lái)越多，并迅速發(fā)展出多種手術(shù)徑路。隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)理念逐漸被接受[7-10]，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)獲得開(kāi)展。自2020年3月我科為7例SHPT患者經(jīng)口腔前庭入路行腔鏡TPTX+AT。本文旨在探討該手術(shù)入路的臨床應(yīng)用效果，總結(jié)并分享臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月至2021年3月經(jīng)口腔前庭入路行腔鏡TPTX+AT的7例患者，其中男4例，女3例；36～56歲，平均(46.6±6.3)歲；7例患者均行血液透析；透析時(shí)間6～11年，平均(7.3±1.4)年；慢性腎衰竭病因中高血壓1例，慢性腎小球腎炎3例，不明病因3例；臨床癥狀中均出現(xiàn)下肢骨痛及皮膚瘙癢伴膚色灰暗；術(shù)前血清甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)均持續(xù)升高，術(shù)前PTH 1 527.2～3 005.6 pg/mL，平均(2 138.9±528.1)pg/mL；術(shù)前鈣均不同程度升高，術(shù)前鈣2.4～3.0 mmol/L，平均(2.6±0.2)mmol/L，術(shù)前X線檢查均見(jiàn)長(zhǎng)骨骨質(zhì)疏松改變，B超及頸部CT檢查均示甲狀旁腺增大。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d無(wú)肝素透析，術(shù)前1 d及術(shù)日晨聚維酮碘含漱液漱口，術(shù)中預(yù)防性使用二代頭孢抗生素，術(shù)前請(qǐng)腎內(nèi)科、麻醉科、血透室協(xié)調(diào)制定圍手術(shù)期診療計(jì)劃。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由湯治平教授團(tuán)隊(duì)完成，患者取仰臥位，肩背部墊高，頸部稍后仰，充分消毒顏面部及口腔。于中切牙中間，距口腔前庭牙齦根部0.5 cm處做10 mm切口，逐漸向下分離至下頜骨骨膜，向前切開(kāi)頦隆突結(jié)締組織，分離棒貼緊皮膚分離頜下及頸前皮瓣，建立初始空間，10 mm Trocar貼下頜骨骨膜向頸前正中頸闊肌平面穿刺至甲狀軟骨水平，置入腔鏡，充入CO2，壓力維持在3 mmHg。于雙側(cè)下頜第一前磨牙，順口腔前庭齦頰溝貼下頜骨骨膜穿刺5 mm Trocar，向頸前正中線皮下穿刺(圖1)，進(jìn)入操作空間，電鉤、超聲刀游離甲狀軟骨平面以下的皮下空間，直至胸骨(圖2)，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣，保護(hù)頸前靜脈，縱向切開(kāi)頸白線，置入甲狀腺拉鉤向兩側(cè)牽開(kāi)頸前肌群(圖3)。分離甲狀腺外側(cè)被膜，解除軟固定，將甲狀腺向上向?qū)?cè)翻起(圖4)，必要時(shí)離斷對(duì)顯露甲狀腺有牽拉作用的血管，充分暴露甲狀腺底面，結(jié)合CT及甲狀旁腺解剖位置，尋找(圖5、圖6)并切除所有的甲狀旁腺。切除標(biāo)本后取部分留取送術(shù)中冰凍證實(shí)為甲狀旁腺組織，剩余腺體置于生理鹽水備移植用。切除全部甲狀旁腺腺體30 min后每隔15 min抽血快速檢驗(yàn)術(shù)中PTH水平。等待結(jié)果期間，縫合頸白線，腺窩留置引流管，自胸壁戳孔引出。選擇未行動(dòng)靜脈瘺手術(shù)的前臂橈側(cè)切開(kāi)皮膚皮下長(zhǎng)約4 cm，皮下移植1 mm×1 mm×1 mm大的甲狀旁腺組織10～15塊，共約30 mg，不可吸收縫線標(biāo)記移植部位，嚴(yán)密止血后縫合皮下組織及皮膚，待術(shù)中PTH值<100 pg/mL后提示手術(shù)有效，不做近一步旁腺探查，縫合口腔前庭黏膜切口(圖7)，完成手術(shù)。

圖1 Trocar位置 圖2 分離頸部皮下疏松結(jié)締組織，創(chuàng)建空間

圖3 切開(kāi)頸白線向兩側(cè)牽開(kāi)頸前肌群 圖4 將甲狀腺向上向?qū)?cè)翻起

圖5 暴露左側(cè)上極甲狀旁腺 圖6 暴露左側(cè)下極甲狀旁腺

圖7 縫合前庭切口

1.4 術(shù)后處理 (1)術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征及吞咽、聲嘶情況，預(yù)防誤吸與嗆咳；密切監(jiān)測(cè)頸部引流量及顏色；患者清醒后取半臥位；(2)復(fù)查PTH及血鈣，早期積極補(bǔ)鈣，予以口服碳酸鈣D3片、骨化三醇、靜脈/泵入補(bǔ)鈣，早期4～9 g/d；(3)術(shù)后1～2 d后繼續(xù)維持性血透，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)腎內(nèi)科，術(shù)后1周內(nèi)行無(wú)肝素血透。

1.5 觀察指標(biāo) (1)觀察記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中甲狀旁腺數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。(2)分別于術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月檢測(cè)患者PTH水平及血鈣水平。(3)術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，記錄患者臨床癥狀是否緩解，如骨關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢等。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 7例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)；1例因左上極甲狀旁腺無(wú)法暴露，聯(lián)合胸乳入路完成手術(shù)。術(shù)中出血量25～40 mL，平均(30.7±5.3)mL；手術(shù)時(shí)間160～205 min，平均(180.7±14.6)min。7例患者術(shù)中共探查甲狀旁腺27枚，1例患者3枚，余者均4枚(其中1例患者于胸骨后發(fā)現(xiàn)1枚)，甲狀旁腺均增生呈淡黃褐色。

2.2 PTH與血清鈣水平 單因素重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，手術(shù)前后患者PTH、血清鈣水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，術(shù)后PTH、血清鈣水平均低于術(shù)前。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后患者PTH水平、血清鈣的比較

2.3 術(shù)后癥狀緩解、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況 術(shù)后1周患者骨痛、瘙癢癥狀明顯緩解，無(wú)一例發(fā)生術(shù)后出血、聲音嘶啞、嗆咳、創(chuàng)面感染等并發(fā)癥。1例患者于術(shù)后4個(gè)月復(fù)查PTH，為287.2 pg/mL，無(wú)其他不適癥狀，予以繼續(xù)隨訪。

3 討 論

SHPT的治療方式不斷發(fā)展，隨著基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，國(guó)家醫(yī)保對(duì)慢性腎臟病門診血液透析醫(yī)療的保障，患者長(zhǎng)期生存與生活質(zhì)量均得到極大提升，其多元化訴求及美容需求也日益強(qiáng)烈，目前對(duì)甲狀旁腺疾病的手術(shù)治療也正朝著微創(chuàng)、美容的方向發(fā)展。Gagner[11]于1996年成功開(kāi)展了腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，腔鏡TPTX+AT是治療SHPT的有效方案，并發(fā)展出多種腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)的手術(shù)入路[12-15]。我科總結(jié)經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將其應(yīng)用于SHPT的治療中，篩選出7例全身情況較好、經(jīng)濟(jì)條件良好及美容意愿強(qiáng)烈的患者行經(jīng)口腔前庭入路TPTX+AT，優(yōu)點(diǎn)包括[16-17]：(1)充分利用自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的理念與優(yōu)勢(shì)，完全避免了體表手術(shù)瘢痕。(2)避免了經(jīng)胸乳入路時(shí)鎖骨阻擋導(dǎo)致的操作不便及下極暴露困難，提供了更好的手術(shù)準(zhǔn)確度。(3)具有很好的俯視視角，對(duì)胸骨后甲狀旁腺組織的切除靈活簡(jiǎn)便，可處理異位的胸骨后甲狀旁腺。(4)與其他徑路相比，明顯縮小了皮下剝離范圍。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，患者的PTH、血清鈣水平均低于術(shù)前(P<0.05)，PTH半衰期較短，僅3～5 min[18]，術(shù)中及術(shù)后PTH水平可反映手術(shù)是否成功[19]，術(shù)中PTH值<100 pg/mL，多提示甲狀旁腺組織已切除完畢，可作為終止探查的指標(biāo)，本研究中1例患者術(shù)中僅探查出3枚甲狀旁腺組織，術(shù)中PTH值86.3 pg/mL，停止探查。7例患者術(shù)后1周左右PTH降至最低后又平穩(wěn)升高，患者臨床癥狀均得到不同程度的緩解，手術(shù)效果良好，手術(shù)出血量25～40 mL，平均(30.7±5.3)mL；7例患者無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后出血、聲音嘶啞、嗆咳、創(chuàng)面感染等并發(fā)癥，手術(shù)安全、可行。

術(shù)中徹底切除甲狀旁腺組織是手術(shù)難點(diǎn)，術(shù)前CT及B超檢查對(duì)定位甲狀旁腺具有重要的指導(dǎo)作用[20-21]，既能顯示甲狀旁腺位置、大小及與周圍的解剖關(guān)系，又能發(fā)現(xiàn)胸骨后、氣管食管溝、腺體內(nèi)嵌入等異位甲狀旁腺。術(shù)中根據(jù)術(shù)前定位信息、甲狀旁腺的常見(jiàn)解剖部位、外觀、質(zhì)地等綜合找尋判斷甲狀旁腺，SHPT患者的甲狀旁腺有完整光滑包膜，包膜表面見(jiàn)較多細(xì)小血管，顏色多為棕黃色，質(zhì)地稍硬，術(shù)中需與淋巴結(jié)、脂肪粒及異位胸腺相區(qū)別[22]，術(shù)中鑒別困難時(shí)可切除后行術(shù)中冰凍病理檢查確認(rèn)，“近紅外光實(shí)時(shí)識(shí)別甲狀旁腺腔鏡系統(tǒng)”在今后腔鏡術(shù)中甲狀旁腺辨認(rèn)中可能發(fā)揮較大作用。

術(shù)中顯露甲狀旁腺是手術(shù)關(guān)鍵，經(jīng)口腔前庭入路提供了“從頭側(cè)向腳側(cè)”的解剖入路[23]，對(duì)下極甲狀旁腺及胸骨后甲狀旁腺的暴露具有優(yōu)勢(shì)，處理上極甲狀旁腺時(shí)，需將甲狀舌骨肌部分離斷，將甲狀腺上極暴露并松解，甲狀腺向上向?qū)?cè)翻起，術(shù)中需解剖甲狀腺外側(cè)被膜，將甲狀腺向上向?qū)?cè)翻起顯露背面的甲狀旁腺，經(jīng)口腔前庭入路在暴露甲狀腺時(shí)上極、中極血管多對(duì)解除固定有影響，術(shù)中需要游離甲狀腺上極及中極血管，必要時(shí)需離斷，解除軟固定[24]。本研究中1例男性患者因脖子較短及喉結(jié)影響，左側(cè)上極甲狀旁腺無(wú)法暴露，術(shù)中聯(lián)合胸乳徑路暴露上旁腺并切除，因經(jīng)口腔前庭入路已提前將頸前皮瓣分離，術(shù)中聯(lián)合胸乳徑路時(shí)，僅將3枚長(zhǎng)Trocar自胸壁穿刺進(jìn)入已分離好的頸部空間，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷較小。我科總結(jié)相關(guān)操作經(jīng)驗(yàn)，如頸部不宜過(guò)度后仰、頦隆突部位皮瓣分離充分、雙側(cè)5 mm Trocar靠近唇側(cè)穿刺且平面避免超過(guò)第二尖牙外側(cè)、必要時(shí)下頜轉(zhuǎn)動(dòng)配合操作鉗越過(guò)氣管及喉結(jié)阻擋等均利于甲狀旁腺的暴露及精細(xì)化操作[23]。

國(guó)內(nèi)外研究對(duì)甲狀旁腺自體移植的數(shù)量、部位尚無(wú)定論，綜合文獻(xiàn)報(bào)道，建議移植量為30～100 mg[22,25]，移植部位有非瘺側(cè)前臂皮下、非瘺側(cè)前臂肌肉內(nèi)、胸鎖乳突肌、腹部皮下、胸骨柄前皮下、三角肌、斜方肌等，前臂肢體移植優(yōu)點(diǎn)在于移植術(shù)后可通過(guò)對(duì)比檢查患者雙上臂靜脈血清PTH監(jiān)測(cè)移植物的存活及復(fù)發(fā)，移植物復(fù)發(fā)時(shí)可局麻下取出[26]，因此目前傾向于移植到非瘺側(cè)前臂皮下。目前移植方法分為顆粒包埋法與勻漿注射法，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道勻漿注射法尤其適于在完全腔鏡下使用[22]。

經(jīng)口腔前庭入路腔鏡TPTX+AT治療SHPT同其他腔鏡入路一樣，存在局限性，包括一類切口變?yōu)槎惽锌?、術(shù)后并發(fā)感染、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、費(fèi)用較高、不適于全身情況較差的患者、要求術(shù)者具有熟練的腔鏡基本功及豐富的經(jīng)口甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等；但由于其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[16-17]，希望隨著臨床研究的不斷開(kāi)展，腔鏡技術(shù)、腔鏡器械及腔鏡甲狀旁腺顯影技術(shù)的進(jìn)一步推廣，精準(zhǔn)個(gè)體化治療理念的進(jìn)一步深入，口腔前庭入路腔鏡TPTX+AT可更好地服務(wù)于臨床。

綜上所述，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡TPTX+AT治療SHPT，可有效緩解臨床癥狀，降低PTH、鈣水平，手術(shù)安全、可行，患者全身情況好，為具有強(qiáng)烈美容要求的患者提供了臨床治療選擇。