尹曉波，吳秀清

( 沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

0 引言

疫苗是預(yù)防傳染性疾病的最有效手段，既可以有效阻止流行性疾病的傳播與爆發(fā)，同時(shí)又可以降低發(fā)病率和死亡率。兒童的免疫預(yù)防接種對(duì)很多傳染病的防控是醫(yī)學(xué)界的偉大成就，據(jù)WHO 統(tǒng)計(jì)，隨著兒童免疫接種的數(shù)量的提高，每年可挽救200萬(wàn)-300 萬(wàn)人的生命[1-2]。文章分析了疫苗在對(duì)控制和消滅傳染病的發(fā)揮的作用[3]。我國(guó)隨著疫苗的科研的不斷攀升，多數(shù)人都認(rèn)可疫苗的重要作用，也從中受益，但和美國(guó)預(yù)防落實(shí)情況仍有一定的差距，需要我們進(jìn)一步完善相應(yīng)的工作[4-5]。然而，全世界沒(méi)有一種疫苗是絕對(duì)安全的，而預(yù)防接種的大部分人群是兒童，隨著疫苗接種的不斷增多，疫苗的一些不良反應(yīng)也逐漸出現(xiàn)，人們也開(kāi)始重視這些不良反應(yīng)，已有學(xué)者分析了疫苗的一些不良反應(yīng)[6]。如長(zhǎng)期不進(jìn)行預(yù)防接種，會(huì)導(dǎo)致兒童預(yù)防各種傳染病的能力下降，尤其是一些患有特殊疾病的兒童。目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是醫(yī)院工作重心都是圍繞治療疾病，對(duì)于疫苗的禁忌證比較模糊。此外，隨著醫(yī)患矛盾的增多，家長(zhǎng)和醫(yī)生都比較謹(jǐn)慎，這樣導(dǎo)致很多需要正常進(jìn)行預(yù)防接種的兒童出現(xiàn)疫苗延遲的現(xiàn)象。對(duì)于很多患有特殊疾病的兒童能否進(jìn)行正常預(yù)防接種，有待于醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步研究。國(guó)內(nèi)已有相關(guān)資料分析了推遲預(yù)防接種的因素，包括各個(gè)系統(tǒng)相關(guān)疾病[7]。在預(yù)防接種門(mén)診中，經(jīng)常有患有特殊疾病的兒童咨詢(xún)關(guān)于能否接種疫苗問(wèn)題，如：特應(yīng)性皮炎、先心病、腦癱、川崎病、早產(chǎn)兒、黃疸、肝功能異常以及反復(fù)呼吸道感染等。本文就我院門(mén)診就診的50 例患有特應(yīng)性皮炎兒童資料為例，分析其免疫功能狀態(tài)，探討其在預(yù)防接種中的意義。

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年8 月至2020 年6 月于沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院因先特應(yīng)性皮炎推遲預(yù)防接種的兒童共50 例作為觀察組，符合Williams 診斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察對(duì)象除皮疹外無(wú)感染性疾病，無(wú)伴隨其他疾病；以同期于我院發(fā)育兒科及內(nèi)科就診的健康兒童31 例作為對(duì)照組。所有入選對(duì)象4 周內(nèi)均無(wú)免疫球蛋白、激素及抗生素應(yīng)用病史，并獲得家屬同意，符合倫理要求。

1.2 研究方法

兩組兒童當(dāng)天進(jìn)行空腹抽取外周靜脈血檢查免疫系列及淋巴細(xì)胞亞群，免疫系列實(shí)驗(yàn)檢測(cè)儀器型號(hào)為BECMANCOULTERAU680( 美國(guó))，檢測(cè)試劑為伊利康(浙江伊利康生物技術(shù)有限公司)；淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)儀器型號(hào)為BDFACSCanto(美國(guó))，檢測(cè)試劑為淋巴細(xì)胞亞群測(cè)試劑(流式細(xì)胞儀-6色)，流式細(xì)胞儀分析用溶血素(Becton,Dikinson and company,BD Biosciences )。對(duì)研究對(duì)象的既往接種情況及安全性、生長(zhǎng)發(fā)育情況和治療情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)所有結(jié)果進(jìn)行記錄，統(tǒng)計(jì)及分析，對(duì)兩組采用接種后主動(dòng)安全性隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)及統(tǒng)一調(diào)查問(wèn)卷方法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組兒童基本情況

觀察組：男34 例，女16 例，平均(1.71±1.36)歲；對(duì)照組：男21 例，女10 例，平均年齡(1.43±0.91)歲。兩組在性別及年齡上比較P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以進(jìn)行比較。

2.2 兩組兒童淋巴細(xì)胞亞群比較

觀察組兒童CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、B 淋巴細(xì)胞、NK 細(xì)胞、CD3+%、CD4+%、CD8+%、B%、NK%統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1 和表2。兩組比較：觀察組CD3+%為(67.38±5.57)%，CD4+%(42.79±6.14)%，對(duì) 照 組CD3+%(64.82±5.52)%、CD4+% 為(40.35±5.48)%，即觀察組的CD3+%、CD4+%均高于對(duì)照組的CD3+%、CD4+%，(P＜0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CD8+、CD4+/CD8+、B 淋巴細(xì)胞、NK 細(xì)胞、CD8+%、B%、NK%結(jié)果比較P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)比較(±s，×103 個(gè)/μL)

表1 兩組淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)比較(±s，×103 個(gè)/μL)

組別 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ B NK觀察組 3.47±1.38 2.23±1.00 1.06±0.44 2.25±0.89 1.17±0.54 0.46±0.34對(duì)照組 3.26±0.87 2.05±0.68 1.04±0.29 1.99±0.51 1.24±0.42 0.45±0.24 t 1.013 0.931 0.241 1.531 -0.822 -0.264 P 0.314 0.354 0.81 0.128 0.414 0.792

表2 兩組淋巴細(xì)胞亞群百分百比較

2.3 兩組兒童免疫球蛋白及補(bǔ)體比較

IgG、IgA、IgM、C3 及C4 水比較見(jiàn)表3。兩組比較P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組體液免疫比較(±s，g/L)

表3 兩組體液免疫比較(±s，g/L)

組別 IgG IgA IgM C3 C4觀察組 5.62±2.89 0.34±0.32 0.75±0.34 0.82±0.18 0.16±0.05對(duì)照組 5.19±2.56 0.26±0.22 0.68±0.33 0.86±0.13 0.15±0.06 t 0.742 1.236 1.009 -1.382 0.197 P 0.459 0.219 0.315 0.17 0.844

2.4 預(yù)防接種后隨訪(fǎng)情況

兩組預(yù)防接種后均進(jìn)行后期問(wèn)卷調(diào)查隨訪(fǎng)，觀察組有2 例出現(xiàn)皮疹增多現(xiàn)象，對(duì)照組無(wú)一例出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis,AD)是一種慢性反復(fù)發(fā)作的炎癥性皮膚病，大多于嬰兒期發(fā)病，已有研究統(tǒng)計(jì)50%的AD 在1 歲以前發(fā)病，通常在5歲前發(fā)病[8,9]。以劇烈瘙癢、皮膚干燥和特定的濕疹為主要特征。AD 患病率目前逐步上升，2016 年我國(guó)12 個(gè)城市的現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查顯示1~7 歲兒童AD 的患病率為12.94%[10]。反復(fù)的濕疹，劇烈瘙癢，一旦皮膚完整性破壞后，皮膚屏障功能障礙或直接引起機(jī)體的免疫反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致變應(yīng)性或非變應(yīng)性炎癥反應(yīng)，從而會(huì)引發(fā)感染或皮疹反復(fù)出現(xiàn)等，也可合并哮喘、過(guò)敏性鼻炎等疾病，嚴(yán)重影響了兒童的生活質(zhì)量，同時(shí)也給家長(zhǎng)帶來(lái)了一定的經(jīng)濟(jì)壓力及精神負(fù)擔(dān)[11]。多項(xiàng)研究表明AD 的病因可能與過(guò)敏、環(huán)境及免疫紊亂等因素有關(guān)[12-13]，已有多項(xiàng)研究證實(shí)了過(guò)敏和免疫在AD 中的作用[14-15]。作為人工合成的各類(lèi)疫苗通過(guò)不同方式接種到人體后要想發(fā)揮抵抗相應(yīng)傳染病的能力，需產(chǎn)生相應(yīng)的免疫。而預(yù)防接種本身也有可能出現(xiàn)過(guò)敏，因此AD 兒童家長(zhǎng)擔(dān)心預(yù)防接種后會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的不良反應(yīng)，從而出現(xiàn)疫苗猶豫[16]。

人體能否對(duì)疫苗產(chǎn)生免疫反應(yīng)，即疫苗能否發(fā)揮其作用，免疫功能則起著非常重要的作用。人體免疫系統(tǒng)包括參與免疫應(yīng)答與發(fā)揮免疫效應(yīng)的免疫器官如(胸腺、骨髓)、免疫細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、抗原提呈細(xì)胞等)和免疫分子(如免疫球蛋白、補(bǔ)體、各種細(xì)胞因子等)，具有識(shí)別和排除外來(lái)抗原、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和生理平衡的功能。免疫功能在一個(gè)穩(wěn)態(tài)下才能保證人體健康，如免疫功能低下，機(jī)體對(duì)外界病原菌抵抗力下降，如感染，甚至導(dǎo)致腫瘤相關(guān)疾病的發(fā)生；免疫功能過(guò)強(qiáng)也引發(fā)自身免疫性疾病的出現(xiàn)，如皮肌炎，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，干燥綜合征及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。近年來(lái)，淋巴細(xì)胞亞群在疾病的診斷、分析甚至是治療中受到了一定的重視，其包括T 細(xì)胞、B 細(xì)胞和Nk 細(xì)胞。皮膚是人體最大的免疫器官，免疫細(xì)胞豐富[17]，有研究表明T 細(xì)胞亞群及相關(guān)細(xì)胞因子在AD 的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮了重要的作用[18]。文獻(xiàn)[19]也提出免疫失衡在特應(yīng)性皮炎發(fā)病過(guò)程中占有重要地位。T 細(xì)胞是細(xì)胞免疫中的重要細(xì)胞，CD3+代表T 淋巴細(xì)胞總值，是成熟T 淋巴細(xì)胞特征性標(biāo)志。通常檢測(cè)的T 細(xì)胞分為兩個(gè)亞群：輔助性T 細(xì)胞(CD3+CD4+簡(jiǎn)稱(chēng)CD4+)和殺傷性T 細(xì)胞(CD3+CD8+，簡(jiǎn)稱(chēng)CD8+)。CD4+在免疫防御中發(fā)揮關(guān)鍵作用，分為輔助性T細(xì)胞(T helper cells,Th)和免疫抑制性調(diào)節(jié)T 細(xì)胞(T cells ,Treg)[20]。Th 在受到外界因素(如病原體)刺激下，可分化出Th1、Th2 等輔助性細(xì)胞，而二者又可分泌多種細(xì)胞因子，參與免疫應(yīng)答。如Th1 分泌IF-γ、IL-2、TNF-α 等細(xì)胞因子，介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答；Th2 分泌Il-4、IL-10、IL-13 等細(xì)胞因子，介導(dǎo)體液免疫，促進(jìn)B 細(xì)胞增殖、分化和產(chǎn)生抗體。在AD 急性期，當(dāng)皮膚屏障受損，白介素16(IL16) 招募CD4+到皮膚，主要是Th 細(xì)胞參與了炎癥反應(yīng)，從而起到免疫反應(yīng)，而Treg 則可減弱免疫應(yīng)答反應(yīng)。CD8+淋巴細(xì)胞分為抑制性T 細(xì)胞(suppressor T cell,Ts)和殺傷性T 細(xì)胞(killer cell)，其中Ts 細(xì)胞又可抑制Th 細(xì)胞活性，Tc 細(xì)胞可殺傷靶細(xì)胞活性，間接抑制B 細(xì)胞分化，對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫發(fā)揮負(fù)向調(diào)節(jié)作用。只有當(dāng)Th 和Ts 細(xì)胞比例合適，才能維持機(jī)體的免疫平衡?？梢?jiàn)，T 細(xì)胞亞群在AD 的發(fā)生及進(jìn)展過(guò)程起著重要的作用，已有研究通過(guò)淋巴免疫治療AD 疾病[21-22]。能夠產(chǎn)生足夠的應(yīng)答是疫苗預(yù)防疾病的根本，大部分預(yù)防接種獲得免疫應(yīng)答功能是Th1 和Th2 活化抗原，使特異性B 細(xì)胞產(chǎn)生特異性IgG 的過(guò)程。Th1 還可以誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞的激活和補(bǔ)體的形成，可見(jiàn)細(xì)胞免疫和體液免疫之間的協(xié)同作用才能發(fā)揮免疫系統(tǒng)的作用。本文研究結(jié)果顯示AD 兒童CD3+%和CD4+%的比例高于正常對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮AD 兒童可能存在一定免疫紊亂，剩余研究結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究結(jié)果不同[18]，考慮為納入對(duì)象均為兒童及病程不同有關(guān)，本研究的所有AD 兒童均進(jìn)行正常預(yù)防接種，后期隨訪(fǎng)只有2 例出現(xiàn)皮疹增多情況，提示AD 只要在皮疹明顯好轉(zhuǎn)后進(jìn)行預(yù)防接種是安全的。

綜上所述，AD 患兒可能存在一定的免疫紊亂，但在皮疹明顯好轉(zhuǎn)后進(jìn)行預(yù)防接種是安全的。