蔡敬國

(江蘇省沛縣中醫(yī)院外二科，江蘇 沛縣 221600)

0 引言

急性結(jié)石性膽囊炎屬于臨床上比較多見的外科疾病類型，初期炎癥可能是結(jié)石直接損傷受壓部位的膽囊粘膜引起，細菌感染是在膽汁瘀滯的情況下出現(xiàn)。此類疾病的主要臨床癥狀為右上腹陣發(fā)性絞痛，極易對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響[1]。當前臨床上多通過手術(shù)方式對患者實施治療，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于具有并發(fā)癥低、恢復迅速以及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢在臨床中得到普遍應用[2]。當前臨床上對于手術(shù)治療時機的選擇仍舊存在明顯的爭議性，據(jù)有關(guān)研究顯示，不同手術(shù)時機所得到的手術(shù)效果也存在一定差異[3]。本研究探討急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時機，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2016 年2 月 至2021 年2 月，我 院 收 治的99 例接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者，依據(jù)手術(shù)實施的不同時機將其分為三組。其中A 組33 例，男17 例，女16 例；年齡43~71 歲，平均(55.6±1.3)歲；單發(fā)結(jié)石21 例，多發(fā)結(jié)石12 例。B 組33 例，男18 例，女15 例；年齡42~72 歲，平均(55.7±1.2)歲；單發(fā)結(jié)石22 例，多發(fā)結(jié)石11 例。C 組33 例，男16 例，女17 例；年齡41~73 歲，平均(55.5±1.4)歲；單發(fā)結(jié)石20 例，多發(fā)結(jié)石13 例。這三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

A 組48h 內(nèi)實施手術(shù)。給予患者全身麻醉處理，并引導患者選取仰臥位，

頭高腳低，右側(cè)略微抬高，便于獲得清晰的手術(shù)視野。首先要建立氣腹，建立手術(shù)操作通道，腹腔探查，分離膽囊周圍粘連，解剖Calot 三角，處理膽囊管。在 Calot 三角粘連很嚴重或充血水腫明顯，膽總管分辨不清時，手術(shù)中出血者需中轉(zhuǎn)開腹，取出膽囊，置入腹腔引流管。

B 組48-72h 實施手術(shù)，手術(shù)步驟同A 組基本相同。

C 組72h 后實施手術(shù)?；颊甙l(fā)病之后先給予其非手術(shù)治療，之后經(jīng)由醫(yī)師依據(jù)患者具體狀況實施延期手術(shù)，且手術(shù)步驟同研究組基本相同。如估計分離膽囊困難或可能出血者，行腹腔鏡部分膽囊切除，局部粘連解剖不清者，可先行造口術(shù)減壓引流。

1.3 觀察指標

(1)觀察分析三組手術(shù)情況。

(2)觀察分析三組并發(fā)癥發(fā)生率。

(3)觀察分析三組中轉(zhuǎn)開腹率、腹腔鏡部分膽囊切除率以及腹腔鏡膽囊造口率。

1.4 統(tǒng)計學處理

用SPSS 22.0 做分析，所有數(shù)據(jù)中，(%)類計數(shù)數(shù)據(jù)，行χ2檢驗檢測；(±s)類計量數(shù)據(jù)，行t 檢驗檢測；P＜0.05 時，提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

A、B 兩組手術(shù)情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，與C 組比，A、B 組術(shù)中出血量明顯較少(P＜0.05)，且手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后肛門排氣時間均相對較短(P＜0.05)，見表1。

表1 患者的手術(shù)情況對比 (±s)

表1 患者的手術(shù)情況對比 (±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時間(min) 住院時間(d) 術(shù)后肛門排氣時間(h)A 組 33 40.9±13.2 46.5±11.9 5.3±3.6 39.9±4.8 B 組 33 45.2±12.1 51.9±12.3 6.6±3.8 43.7±5.1 C 組 33 64.7±13.6 64.7±13.5 8.4±3.9 75.9±7.5 t 值 13.723 11.680 12.435 17.091 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

C 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高，但三組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 患者的并發(fā)癥發(fā)生率對比 [n(%)]

2.3 中轉(zhuǎn)開腹率、腹腔鏡部分膽囊切除率和膽囊造口率比較

A、B 兩組中轉(zhuǎn)開腹率、腹腔鏡部分膽囊切除率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，且均低于C 組(P＜0.05)；三組腹腔鏡膽囊造口率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 患者中轉(zhuǎn)開腹率、腹腔鏡部分膽囊切除率和腹腔鏡膽囊造口率對比 [n(%)]

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎屬于臨床上比較多見的膽囊炎類型之一，近幾年來伴隨著人們生活水平以及飲食方式的不斷變化，使得此類疾病的發(fā)生率也進一步提升，極易對患者的身心健康造成嚴重影響[4]。當前臨床上多通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者實施治療，從而起到去除膽囊結(jié)石、減輕炎癥感染等效果。而且這種手術(shù)方式具有創(chuàng)傷低、切口長度小等優(yōu)勢，不會對患者機體產(chǎn)生較大的損傷[5]。當前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床治療中的應用愈發(fā)普遍，且已經(jīng)成為治療急性結(jié)石性膽囊炎疾病的一項重要手段，但是對于患者實施手術(shù)治療的具體實際上仍舊存在較大的爭議性。

急性結(jié)石性膽囊炎患者在不同發(fā)病時期其病理改變特點也存在明顯差異，患者在發(fā)病72h 內(nèi)，并未存在嚴重的局部粘連狀況，但會形成較明顯的膽囊充血水腫癥狀，導致患者疏松的結(jié)締組織處于一種水腫狀態(tài)下，因此分離起來比較容易[6]。但是伴隨著患者發(fā)病時間的不斷延長會愈發(fā)加重粘連情況，從而增加分離難度，且分離期間極易引發(fā)出血等不良癥狀，且顯露不明顯，極易對手術(shù)視野造成不利影響，不但會延長手術(shù)時間，還會使中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)可能性進一步增加，并嚴重影響預后效果[7]。研究發(fā)現(xiàn)，A、B 兩組手術(shù)情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，與C 組比，A、B 組術(shù)中出血量明顯較少(P＜0.05)，且手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后肛門排氣時間均相對較短(P＜0.05)，這說明在發(fā)病的72h 內(nèi)對患者實施手術(shù)治療具有理想效果，能有效縮減手術(shù)及住院時間，并使術(shù)中出血量明顯減少，有利于促進患者預后改善。分析原因為：在發(fā)病72h 內(nèi)給予患者手術(shù)治療，其膽囊及其鄰近處粘連狀況并不嚴重，且結(jié)構(gòu)層次也比較分明，便于醫(yī)師完成有關(guān)操作，從而在最大程度上促進患者預后改善。

本次研究發(fā)現(xiàn)，C 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高，但三組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這說明患者在發(fā)病72h 內(nèi)接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以發(fā)揮出理想作用，能使并發(fā)癥發(fā)生率有效降低，減輕對患者身體造成的損傷，使其盡快恢復。如出現(xiàn)發(fā)病72h 后Calot 三角粘連加重，手術(shù)分離粘連、解剖結(jié)構(gòu)分辨難度增大，在這種狀況下對患者進行手術(shù)會提升并發(fā)癥發(fā)生率，還會引發(fā)大出血、膽管損傷等多種不良事件，因此患者發(fā)病之后應當盡早去醫(yī)院接受相關(guān)治療[8]。

有關(guān)研究人員認為，急性結(jié)石性膽囊炎在不同發(fā)病時期內(nèi)其病理變化特征也存在一定的差異，患者在發(fā)病72h 內(nèi)病灶局部的粘連情況相對較輕，且膽囊充血水腫狀況比較明顯，這時患者的疏松結(jié)締組織正處在一種水腫狀態(tài)，因此分離起來比較容易，但是伴隨著發(fā)病時間的逐漸推移對進一步加劇粘連程度，患者在發(fā)病72h 后如病情進一步加重，會使術(shù)中分離難度及中轉(zhuǎn)開腹率明顯增大，進而影響到臨床治療的效果及預后。而在實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)期間一定要對術(shù)中有關(guān)操作進行嚴格規(guī)范，切記不能隨意進行鉗夾、電凝、切割等處理，在分離粘連時，需要緊貼膽囊體頸部進行有關(guān)操作，避免損傷患者橫結(jié)腸、十二指腸。對于存在較嚴重合并癥的患者來說，應當先對患者的全身狀況進行改善，當患者自身狀況有所好轉(zhuǎn)且對手術(shù)能耐受之后在對其進行手術(shù)治療，而且手術(shù)前要進行全面的準備。研究發(fā)現(xiàn)，A、B 兩組中轉(zhuǎn)開腹率、腹腔鏡膽囊部分切除率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，且均低于C 組(P＜0.05)；三組腹腔鏡膽囊造口率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。這說明在在發(fā)病72h 內(nèi)接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)能使中轉(zhuǎn)開腹率進一步降低，從而提高手術(shù)治療的安全性，使患者能盡快恢復。

綜上所述，急性結(jié)石性膽囊炎急性期手術(shù)力求安全、簡單、有效，在發(fā)病72h 內(nèi)對急性結(jié)石性膽囊炎患者實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有理想效果，能使術(shù)中出血量明顯降低，并進一步縮減手術(shù)及住院時間，還能使多種并發(fā)癥發(fā)生率有效降低，可推廣使用。