呂健，黃光儀，楊翩翩，楊旭日，賓精文

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院影像科，廣西 桂林 541002)

0 引言

2019 年12 月初，湖北武漢首次發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例[1]，之后在武漢迅速爆發(fā)了新型冠狀病毒肺炎，并蔓延至中國(guó)及其他地區(qū)[2,3]。WHO 在1 月28 日及2 月8 日先后將該病毒命名為“2019 新型冠狀病毒(2019-novelcoronaviruses，2019-nCoV)""嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus2,SARS-CoV-2)”，該病毒與SARS-CoV 具有種屬相似性[4]。2020 年2 月12 日，世衛(wèi)組織正式將由新型冠狀病毒引起的疾病命名為2019 年冠狀病毒疾病(coronavirusdi sease2019,COVID-19)[5,6]。該病具有傳染性強(qiáng)、病情進(jìn)展快的特征，目前確診病例在全世界仍在不斷地迅速增長(zhǎng)。在近期的研究中，一些COVID-19 病例的嚴(yán)重程度與SARS-CoV 相似[1,7,8]。世界衛(wèi)生組織(WHO)近期宣布COVID-19 構(gòu)成國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[9]。2020 年1 月23 日以來(lái)廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院陸續(xù)收治了22 例COVID-19確診患者。通過(guò)分析其早期一般特征，以進(jìn)一步提高對(duì)該疾病早期診斷能力及對(duì)病情發(fā)展方向的預(yù)測(cè)能力。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)廣西壯族自主區(qū)南溪山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批文號(hào)[2020NXSYYEC-004]。回顧分析2020 年1 月23 日至2 月29 日廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院收治并符合病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[10]的22 例SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)陽(yáng)性患者的臨床信息、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料，其中男性7 例(31.82%)，女性15 例(68.18%)，年齡最小9 歲，最大者71 歲，平均(43.5±17.4)歲。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

通過(guò)回顧22 例新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性的患者信息，收集患者相關(guān)臨床資料、流行病史、首次CT 檢查48 小時(shí)內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)指標(biāo)。臨床分型按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)”相關(guān)臨床分型標(biāo)準(zhǔn)[10]，分為輕型、普通型、重型、危重型。

1.2.2 影像檢查方法

22 例均采用PHILIPS Brilliance CT Big Bore16排螺旋CT 進(jìn)行肺部CT 掃描，患者采取仰臥位，于吸氣末期憋氣掃描，掃描范圍從肺尖到肺底，管電壓120 kV，管電流 125mAs，螺距1.0，矩陣 512×512，F(xiàn)OV500mm×500mm， 層 厚5.0mm。掃描結(jié)束后以1mm 重組肺窗及縱隔窗，肺窗 WW=1600 Hu，WC=-600 Hu；縱 隔 窗 WW=350 HU，WC=60 HU。

1.2.3 影像學(xué)分析方法

由兩名主治以上胸部影像醫(yī)生進(jìn)行回顧閱片，每一位均有5 年以上獨(dú)立胸部診斷經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于診斷出現(xiàn)分歧，由第三位副主任醫(yī)師綜合評(píng)估作出最終決定。采用多平面重建和最大密度投影重建，統(tǒng)計(jì)病灶分布、累及肺葉及肺段、病變組成、形態(tài)、特異性征象、影像總評(píng)分、縱隔淋巴結(jié)、胸水等情況。影像評(píng)分根據(jù)五個(gè)肺葉的受累程度分別為無(wú)受累(0%)、輕度受累(1%-25%)、輕度受累(26%-50%)、中度受累(51%-75%) 或重度受累(76%-100%)，對(duì)應(yīng)評(píng)分分別為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分。綜合五個(gè)肺葉的評(píng)分( 可能的評(píng)分范圍為0-20分)，得出整個(gè)肺的“嚴(yán)重程度總分”[11,12]，相應(yīng)的0 分為正常肺部CT 表現(xiàn)，1~5 分為輕度受累，6~10分為中度受累，11~15 分為重度受累，16~20 分為彌漫性受累。另外參考指南分為早期、進(jìn)展期、轉(zhuǎn)歸期、重癥期[13,14,15]。隨訪48-36 小時(shí)內(nèi)復(fù)查的肺部CT，結(jié)果分為變化不明顯、好轉(zhuǎn)、輕度進(jìn)展(病變范圍增大≤25%)、中度進(jìn)展( 病變范圍增大25.1%~50%)、重度進(jìn)展(病變范圍增大＞50%)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

22 例患者均為首次SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)陽(yáng)性并確診。自發(fā)病出現(xiàn)癥狀到入住我院時(shí)間間隔 平 均 約4.6 天，癥 狀 以 發(fā) 熱(n=20，90.91%) 最常見(jiàn)，其中低熱(37.5-38)℃7 例，中度發(fā)熱(38.1-39)℃9 例，高 熱(＞39 ℃)2 例；表 現(xiàn) 為 咳 嗽 癥 狀16 例(72.73%)，其 中干咳為主10 例，占62.5%，伴血絲痰1 例，占6.25%。其他癥狀包括咽痛、乏力、寒戰(zhàn)/ 畏寒、肌肉酸痛、鼻塞流涕、呼吸困難等( 見(jiàn)表1)。發(fā)病前多數(shù)有武漢居住或停留史(n=18,81.82%)，與武漢返鄉(xiāng)者或確診患者親密接觸3 例(13.64%)，接觸史不明確1 例。4 例呈家族聚集性發(fā)病。臨床表現(xiàn)為輕型5 例(22.73%)、普通 型9 例(40.91%)、重 型8 例(36.36%)、危 重 型1例(4.55%)。伴基礎(chǔ)病患者8 人，其中高血壓3 人，患乙肝、心臟病、痛風(fēng)伴脂肪肝、肩胛骨手術(shù)史、慢性胃炎各1 人。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表1 22 例新型冠狀病毒肺炎患者臨床癥狀(n,%)

表2 22 例新型冠狀病毒肺炎患者首次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.2 影像學(xué)特征

2.2.1 病變分布

肺部病變以外帶胸膜下區(qū)優(yōu)勢(shì)分布最常見(jiàn)，本組病例以胸膜下區(qū)分布12 例(54.55%)，以小葉中心分布6 例，呈彌漫性分布2 例。

2.2.2 病變累及肺葉及肺段情況

在首次CT 檢查中單純累及一側(cè)肺葉3 例，雙肺受累17 例。2 例兒童患者肺部CT 為陰性，累及1 個(gè)肺葉2 例、累及2 個(gè)肺葉4 例、累及3 各肺葉3例、累及4 個(gè)肺葉3 例，8 例累及5 個(gè)肺葉占最多，大于2 個(gè)肺葉受累約占82%(18/22)。其中，左肺上葉受累15 例，左肺下葉受累15 例，右肺上葉受累13 例，右肺中葉受累9 例，右肺下葉受累16 例。在48~36 小時(shí)后復(fù)查顯示肺內(nèi)病灶及分布較前增多，累及各肺段及占比例如(圖1)所示。

圖1 22 例COVID-19 肺部CT 初查及復(fù)查各肺段受累情況

2.2.3 影像評(píng)分與分期本組病例評(píng)分

范圍從0~17 分，平均(5.14±4.1) 分。根據(jù)各肺葉受累百分比評(píng)分為1 分、3 分、5 分各3 例，評(píng)分為0 分、2 分、8 分各2 例，評(píng)分為4 分、6 分、7 分、9 分、10 分、12 分、17 分各1 例。相應(yīng)的肺部正常表現(xiàn)2 人，評(píng)分為輕度受累13 例、中度受累6例、重度受累及彌漫性受累各1 例。在48~36 小時(shí)復(fù)查肺部CT，部分評(píng)分結(jié)果發(fā)生率變化，評(píng)分為0 分2 例及彌漫性受累1 例不變，輕度受累11 例，中度受累6 例，重度受累4 例，評(píng)分重度以上的患者(如圖2 所示)。根據(jù)影像分期，評(píng)估為早期12例(59.9%)，進(jìn)展期7 例(31.82%)，轉(zhuǎn)歸期1 例，重型/危重型1 例，影像評(píng)分法與影像分期法在病變?cè)缙诘脑u(píng)估結(jié)果相近。

圖2 22 例新型冠狀病毒肺炎患者初查、復(fù)查肺部CT 影像評(píng)分對(duì)比

2.2.4 肺部病變的主要性質(zhì)

22 例患者中肺部CT 表現(xiàn)以磨玻璃為主9例(40.91%)，磨玻璃+實(shí)變影為主6 例(27.27%)，磨玻璃+纖維條索為主2 例(9.09%)，以實(shí)性病變+纖維條索為主1 例(4.55%)，以磨玻璃+實(shí)變+纖維條索為主2 例(9.09%)。其中以磨玻璃樣滲出和/或合并實(shí)變影最常見(jiàn)(n=15,68.18%)。

2.2.5 肺部病灶的形態(tài)及特征

本組病例中病變形態(tài)呈圓形、條帶狀分布各5例，呈斑片狀分布8 例，片狀(寬度≤5cm)及大片狀(寬度＞5cm)分布各一例。其中肺部CT 出現(xiàn)支氣管壁增厚最多(圖3.A)，占86.36%(19/22)，病變區(qū)血管增粗(圖3.B)次之，占 72.73%(16/22)，表現(xiàn)為網(wǎng)格征/鋪石路征(圖3.C)14 例(63.6%)，暈征(圖3.D)11 例(50.00%)，支氣管充氣征及胸膜平行征各10 例(45.45%)，反暈征2 例(9.09%)，以實(shí)性成分起病1 例。反暈征(圖4A)及以實(shí)性成分起病(圖4C)的3 個(gè)病例在48~36 小時(shí)復(fù)查肺部表現(xiàn)進(jìn)展均呈重度進(jìn)展(圖4B，圖4D)。

圖3 新型冠狀病毒肺炎特征性表現(xiàn)

圖4 新型冠狀病毒肺炎影像征象與進(jìn)展

3 討論

冠狀病毒是一組在成人和兒童中引起所有普通感冒的病毒，包括229E、OC43、NL63 和HKU1在內(nèi)的四種人類(lèi)冠狀病毒，在免疫能力強(qiáng)的個(gè)體中普遍存在，并通常引起常見(jiàn)的感冒癥狀[16]。SARSCoV-2 是過(guò)去20 年第三個(gè)跨物種傳播的冠狀病毒[7]。前兩次是分別為2002 年在中國(guó)首次發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒(SARSCoV)(經(jīng)果子貍傳播)和2012 年在沙特阿拉伯首次報(bào)告的中東呼吸綜合癥冠狀病毒(MERS-CoV)(經(jīng)駱駝傳播)[17-19]，后來(lái)證實(shí)兩種病毒起源均與蝙蝠相關(guān)[7,20]。和SARS 和MERS 類(lèi)似，SARS-CoV-2由蝙蝠或其他宿主傳播感染人類(lèi)群，并可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸道疾病。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能；糞便及尿液可分離處新型冠狀病毒，具有潛在的傳播性[21,22]，目前尚無(wú)垂直傳播的證據(jù)[23]。病情危重的患者表現(xiàn)出發(fā)熱、呼吸困難和雙肺浸潤(rùn)的病毒性肺炎癥狀。不同的是中國(guó)能夠在幾周內(nèi)識(shí)別出此次疫情，并公布了該病毒基因組序列[24]，極大地推動(dòng)了快速診斷測(cè)試的發(fā)展和流行病學(xué)有效的控制。目前國(guó)內(nèi)疫情逐漸緩解，但世界各國(guó)的確診病例卻與日劇增。早識(shí)別、早隔離、早診斷及早治療是有效遏制疫情的“四原則”。

在COVID-19 疫情初期，患者就診時(shí)癥狀、影像學(xué)結(jié)果和疾病嚴(yán)重程度的多樣性使疾病診斷變得復(fù)雜[25]。與LU 等[26]報(bào)道類(lèi)似，本組病例男性患者(7 例)遠(yuǎn)低于女性患者(15 例)，這可能是樣本量小，男、女比例不能體現(xiàn)其相關(guān)性。目前，新型冠狀病毒肺炎的確診始終以核酸檢測(cè)陽(yáng)性為金標(biāo)準(zhǔn)[27]。據(jù)報(bào)道[28]，最初檢測(cè)時(shí)，咽拭子樣品的RT-PCR(Reverse transcription polymerase chain reaction)總體陽(yáng)性率約為30%至60%。同樣，Ai T 等[29]在1014 例 患 者 的 胸 部CT 和RT-PCR 檢測(cè)的相關(guān)性研究中也證實(shí)了RT-PCR 陽(yáng)性只有59%(95%CI，56%-62%)。與之不同的是本研究的22 例患者均為首次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性確診(陽(yáng)性率100%)，這可能與COVID-19 潛伏期長(zhǎng)、樣本量較小、部分輕癥患者首次檢測(cè)陰性就被排除等有關(guān)。與文獻(xiàn)報(bào)道[1,7,8,30]一致，本組病例臨床表現(xiàn)也以發(fā)熱、咳嗽最常見(jiàn)，其中發(fā)熱患者多為中、低熱，少部分無(wú)發(fā)熱，部分伴咽痛乏力等，胃腸道癥狀不常見(jiàn)。與多數(shù)研究不一樣的是，本組病例淋巴細(xì)胞絕對(duì)值降低只有27.7%(n=6)，可能與入組的病例均為發(fā)病早期，淋巴細(xì)胞消耗較少有關(guān)。

COVID-19 肺部CT 主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)，以胸膜下間質(zhì)性滲出性病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為類(lèi)圓形、斑片狀、大片狀或迷茫的磨玻璃樣高密度影、部分伴實(shí)變的急性滲出性炎的特征。我們的數(shù)據(jù)顯示病灶區(qū)支氣管壁增厚最常見(jiàn)、病變區(qū)血管增粗次之。在表現(xiàn)為滲出性病變病例中很大程度上與Adam及Pan 等[12,31]的研究結(jié)果相吻合，主要表現(xiàn)為磨玻璃影，其次是鋪石路征。典型的影像學(xué)征象還包括暈征、反暈征、鋪石路征、支氣管充氣征等表現(xiàn)。病變分布以雙側(cè)非對(duì)稱性胸膜下楔形或扇形分布，肺底及背側(cè)胸膜下區(qū)多見(jiàn)，部分沿支氣管血管束分布[23]，這種CT 表現(xiàn)反映了病毒性肺炎患者肺部損傷的病理過(guò)程[10]。與既往對(duì)H7N9 禽流感影像學(xué)研究[32]及蔣南川等[22]對(duì)COVID-19 亞臨床期研究結(jié)果類(lèi)似，本組病例肺部病變以兩肺下葉為主，右肺下葉最常見(jiàn)，且以右肺下葉后基底段最多(n=16,72.73%)。在48~36 小時(shí)復(fù)查后也表現(xiàn)為同樣的結(jié)果，這可能與右肺下葉氣管較短及走行陡直[22]及臥床所致重力效應(yīng)有關(guān)。與Bernheim 等[12]不同，我們的病例中2 例早期(發(fā)病48 小時(shí)內(nèi))肺部CT 表現(xiàn)為反暈征，另外也出現(xiàn)了1 例(發(fā)病當(dāng)日CT 檢查)與Wu Y 等[33]報(bào)道一樣以實(shí)性結(jié)節(jié)起病的病例。以上患者在入院治療48~36 小時(shí)復(fù)查肺部CT，結(jié)果均顯示病變范圍呈重度進(jìn)展。而表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)的患者復(fù)查后同時(shí)也出現(xiàn)了反暈征，這可能與病毒損害肺組織程度較重，炎癥修復(fù)以邊緣為主，而炎癥中央核心修復(fù)相對(duì)延遲有關(guān)。

本研究出現(xiàn)7 例影像分期與臨床不匹配，2 例影像早期表現(xiàn)患者，臨床分級(jí)分別為危重型及重型，5 例影像呈進(jìn)展期表現(xiàn)而臨床分級(jí)為重型。我們的研究表明了影像評(píng)分法與指南規(guī)定的影像分期法在早期COVID-19 肺部CT 表現(xiàn)上有較高的吻合度。由于疾病成分的多樣性及多變性，在后期的隨訪中，我們也發(fā)現(xiàn)了該評(píng)分的區(qū)間范圍并不全能很好地體現(xiàn)肺部病變的真實(shí)變化情況。也由于部分影像與臨床的不匹配也導(dǎo)致了該評(píng)分法與臨床分型的不完全一致。此外我們尚有2 例臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽但肺部CT 表現(xiàn)陰性的患者。影像滯后于臨床，這可能與COVID-19 潛伏期為數(shù)天有關(guān)，可能存在病毒感染表現(xiàn)為癥狀的前驅(qū)期，先于影像學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)[11]。胸部CT 在癥狀出現(xiàn)早期的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值有限，因此不太可能單獨(dú)依靠它來(lái)排除SARS-CoV-2 感染[11,12]，特別是在湖北省外。在感染早期，肺部表現(xiàn)較輕者也不能排除重癥的可能，需結(jié)合臨床密切隨訪。而影像表現(xiàn)為陰性，也不能排除COVID-19 的可能[11]。值得注意的是本研究所有22 例患者肺部CT 均未見(jiàn)空洞、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大等征象，結(jié)果與前期報(bào)道[11,12,24,34,35]類(lèi)似。

本研究存在一定不足，首先，我們的樣本量小且隨訪間隔短，對(duì)一些征象與病情進(jìn)展的關(guān)聯(lián)缺乏大數(shù)據(jù)的支持。此外，由于少數(shù)臨床病史不夠完整，部分前期出現(xiàn)癥狀患者已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)過(guò)治療。藥物的掩蓋以及多中心的轉(zhuǎn)診，也可能導(dǎo)致了癥狀發(fā)作的確切時(shí)間可能存的誤差，對(duì)也疾病的分期造成一定的偏倚。

總之，COVID-19 的臨床及影像學(xué)特征與一般病毒性肺炎存在重疊性。影像評(píng)分法與影像分期法在發(fā)病早期有較好的吻合度，但在后期隨訪的應(yīng)用也出現(xiàn)了一定的不足。COVID-19 早期影像學(xué)表現(xiàn)相對(duì)滯后，影像學(xué)表現(xiàn)陰性也不能排除SARSCoV-2 感染的可能。影像學(xué)表現(xiàn)為早期的患者也有可能在臨床分級(jí)為重型，需要臨床醫(yī)師綜合分析及密切隨訪。病變?cè)缙诜尾緾T 出現(xiàn)反暈征或以實(shí)性結(jié)節(jié)起病者似乎有明顯進(jìn)展的趨勢(shì)，但其相關(guān)性仍需更大樣本的總結(jié)與評(píng)估。