葉啟翔，曾煒權(quán)，黃凌雁

(深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 兒科，廣東 深圳 518104)

0 引言

兒童支氣管肺炎屬于常見(jiàn)病及多發(fā)病，在中醫(yī)屬于“肺炎喘嗽”范疇，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、喘息、痰多，病情嚴(yán)重甚至導(dǎo)致呼吸衰竭及多臟器功能障礙而死亡，是目前5歲以下兒童最主要的死亡原因之一[1]。西醫(yī)治療兒童肺炎，強(qiáng)調(diào)針對(duì)病因及對(duì)癥治療，由于病毒感染，基本沒(méi)有特效藥，而臨床上亦較難取得明確的病原體感染證據(jù)從而針對(duì)性地應(yīng)用抗生素治療，因此中西醫(yī)結(jié)合治療是目前研究的熱點(diǎn)[2]。中醫(yī)外治法配合中醫(yī)辨證施治是中醫(yī)治療的特色，已在臨床廣泛應(yīng)用。

本研究在西醫(yī)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果針對(duì)性治療基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辯證分析以及基于子午流注理論的中醫(yī)外治法予穴位貼敷治療，獲得良好的臨床的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2020年03 月至2021年06月在深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科住院收治的確診為小兒肺炎的患者180例按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，每組各90例。觀察組中男 47 例，女 43 例；平均年齡 (2.23±1.84)歲；病程(2-7天 )，平均(3.67±2.88)天。對(duì)照組男46例，女44例；平均年齡(2.56±1.43)歲；病程(2-7天)，平均(3.23±2.45)天。兩組患者在年齡、性別、病程等臨床資料方面差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。該研究通過(guò)深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者親屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)(第八版)》中肺炎西醫(yī)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)[3]，以及《中醫(yī)兒科學(xué)》中肺炎喘嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①1歲≤年齡＜14歲；②病程≤7d；③患兒家長(zhǎng)簽訂知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重癥肺炎或重癥感染；②存在先天畸形，免疫缺陷或遺傳性疾病者；③過(guò)敏體質(zhì)或合并皮膚疾病者；④其他系統(tǒng)疾病并影響肺炎病程；⑤研究期間資料收集不完整者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組予單純西醫(yī)治療。參照“兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南”[5]選擇相應(yīng)抗生素或抗病毒藥物治療，另外予霧化對(duì)癥等支持治療。

1.5.2 觀察組予在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，予中醫(yī)辯證施治配合基于子午流注中醫(yī)外治法的穴位貼敷治療。

1.5.2.1 中醫(yī)辯證治療

以《中醫(yī)兒科學(xué)》[4]中“肺炎喘嗽”的辨證施治為依據(jù)，對(duì)愿意接受中藥者予辯證施治。風(fēng)寒閉肺證予三拗湯加減；風(fēng)熱閉肺證予銀翹散合麻杏石甘湯加減；痰熱閉肺證予五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減；每日1劑，水煎 20 min 后取汁，分2次溫服，3d為1個(gè)療程，3d未愈者再辨證予第2療程中藥治療。

1.5.2.2 外治法

操作方法：用中藥離子導(dǎo)入(DLZ-B電腦中頻治療儀，廊坊市豪邁醫(yī)療有限公司)治療，治療時(shí)間為申時(shí)(15 點(diǎn)~17 點(diǎn))，1次/d。使用方法：將自制中藥貼片(含細(xì)辛8g，五味子、白芥子各10g，干姜、半夏、麻黃各5g，杏仁、百部各15g)敷于雙側(cè)肺俞穴(和/或定喘)、天突穴及膻中穴，發(fā)熱明顯患者加大椎及涌泉。然后將導(dǎo)聯(lián)線連接治療儀，選擇適當(dāng)?shù)闹委煆?qiáng)度(3個(gè)月以下強(qiáng)度為1；3個(gè)月到1歲強(qiáng)度為3；1歲以上強(qiáng)度為5)20 min/ 次。治療結(jié)束后保留中藥貼片 2 h。

1.6 觀察指標(biāo)

治療5d后，評(píng)價(jià)臨床療效。比較兩組患兒發(fā)熱、咳嗽天數(shù)、啰音消失時(shí)間及住院天數(shù)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]

痊愈：體溫正常，咳嗽、咳痰及肺部啰音消失，胸片無(wú)陰影。顯效：體溫正常，咳嗽、咳痰及肺部啰音明顯減輕，胸片陰影明顯縮小。有效：體溫降低，咳嗽、咳痰及肺部啰音有所好轉(zhuǎn)，胸片陰影較前縮小。無(wú)效：主要臨床癥狀和體征無(wú)變化或加重。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組療效對(duì)比的等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

見(jiàn)表1。

從表1可見(jiàn)觀察者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組肺炎患兒臨床療效的比較(n,%)

2.2 觀察組發(fā)熱持續(xù)天數(shù)、咳嗽天數(shù)、肺部啰音

消失時(shí)間及平均住院天數(shù)均少于對(duì)照組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組肺炎患兒發(fā)熱、咳嗽、啰音消失及住院天數(shù)的比較(±s，d)

表2 2組肺炎患兒發(fā)熱、咳嗽、啰音消失及住院天數(shù)的比較(±s，d)

注：at=3.0697 P＜0.01，bt=7.5858 P＜0.01，ct=4.5763 P＜0.01，dt=3.2890 P＜0.01。

組別 發(fā)熱天數(shù) 咳嗽天數(shù) 啰音消失時(shí)間 住院天數(shù)對(duì)照組 2.5±1.8 5.8±1.4 4.7±1.8 6.7±2.4觀察組 1.8±1.2a 4.1±1.6b 3.6±1.4c 5.7±1.6d

3 討論

子午流注最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，子午原意指子時(shí)及午時(shí)，這里代指時(shí)間，流注以水流比喻人體的氣血巡經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行灌注。子午流注理論以“天人合一，天人相應(yīng)”的整體觀為理論基礎(chǔ)，將不同時(shí)辰機(jī)體的氣血流經(jīng)不同的經(jīng)穴的規(guī)律認(rèn)識(shí)比作水的流動(dòng)，隨時(shí)間先后按順序循環(huán)往復(fù)運(yùn)行于人體各經(jīng)絡(luò)臟腑。人體各經(jīng)絡(luò)、臟腑在氣血迎時(shí)而至為盛，過(guò)時(shí)而去為衰，逢時(shí)為開(kāi)，過(guò)時(shí)為闔，故臟腑氣血陰陽(yáng)盛衰隨時(shí)間而變化?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》 亦曰:“肺病者，下哺慧，日中甚，夜半靜?！边@指的是肺有病的人，傍晚的時(shí)候病情好轉(zhuǎn)，到中午時(shí)病就加重，到半夜時(shí)變安靜了。因此根據(jù)人體經(jīng)脈的氣血隨時(shí)間不同而盛衰開(kāi)闔的變化，擇時(shí)取穴施治，能協(xié)調(diào)人體與自然之節(jié)律，達(dá)到更好的治療效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，生物在漫長(zhǎng)的衍化中，為了適應(yīng)于自然界的氣候晝夜等節(jié)律變化，其內(nèi)部通過(guò)自身的調(diào)節(jié)逐漸形成類(lèi)似時(shí)鐘的節(jié)律，即“生物鐘”。幾乎所有哺乳動(dòng)物的不同器官、不同細(xì)胞都有著生物鐘的變化。反映在機(jī)體表現(xiàn)為體溫、血壓、血糖以及新陳代謝等隨著晝夜波動(dòng)，體內(nèi)激素如胰島素、生長(zhǎng)激素等亦是如此。正如Fregonezi等[7]發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病患者其咳嗽、咯痰、呼吸困難等臨床表現(xiàn)在早晨比下午更嚴(yán)重，并且肺功能各項(xiàng)參數(shù)與下午對(duì)比更為嚴(yán)重。因此，子午流注理論符合現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)生物鐘及時(shí)間醫(yī)學(xué)的研究，值得臨床進(jìn)一步探索。

中醫(yī)外治法配合中醫(yī)辨證施治是中醫(yī)治療的特色，尤其是穴位貼敷治療，其具有痛苦小，安全性好，簡(jiǎn)易方便及無(wú)明顯副作用的特點(diǎn)而易于為患兒及家長(zhǎng)所接受。借鑒傳統(tǒng)的子午流注理論，在申時(shí)進(jìn)行穴位貼敷治療，是因?yàn)樯陼r(shí)為膀胱經(jīng)當(dāng)令，該時(shí)間段人體新陳代謝率最高，肺部呼吸運(yùn)動(dòng)最活躍，此時(shí)進(jìn)行離子導(dǎo)入藥物治療，能夠增強(qiáng)穴位的刺激作用，更好地發(fā)揮藥物的功效[8,9]。本研究的自擬的止咳散，其中細(xì)辛祛風(fēng)散寒、溫肺祛痰；五味子收斂固澀、益氣生津；白芥子利氣燥痰；干姜溫中散寒，燥濕消痰；半夏燥濕化痰；麻黃發(fā)汗散寒、宣肺平喘；杏仁降氣止咳平喘；百部潤(rùn)肺止咳。該方具有祛風(fēng)散寒，宣肺理氣，化痰止咳平喘的功效。肺俞為肺之背俞穴，是治療肺臟病癥的要穴，有解表宣肺、肅降肺氣之功效；天突穴屬任脈，具有理氣降逆、宣肺降痰的功效。膻中屬任脈，為手少陽(yáng)、太陽(yáng)和足少陰、太陰之會(huì)，有調(diào)理臟腑陰陽(yáng)、寬胸宣肺理氣等作用。定喘是止咳平喘的經(jīng)驗(yàn)穴，能降逆平喘，對(duì)各種咳嗽均有良效。大椎宣肺解表，清熱止咳。涌泉具有引火下行利于退熱。

在小兒肺炎中醫(yī)辯證分析上，小兒被認(rèn)為“純陽(yáng)之體”，易于感受外邪后從陽(yáng)化熱，且“傳變迅速”，故入院的肺炎患兒基本以風(fēng)熱閉肺、痰熱閉肺兩型為主，風(fēng)寒閉肺型則較少見(jiàn)。重癥患者多為毒熱閉肺，后期出現(xiàn)肺脾氣虛或陰虛肺熱，此類(lèi)患者不在本研究中。風(fēng)熱閉肺證予銀翹散合麻杏石甘湯加減，旨在辛涼宣泄，清肺平喘；痰熱閉肺證予五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，旨在清熱滌痰，開(kāi)肺定喘。風(fēng)寒閉肺證予三拗湯加減，旨在辛溫開(kāi)肺、化痰止咳。根據(jù)肺與大腸相表里，壯熱熾盛時(shí)及早用通腑藥，致腑通熱泄，以防變證。同時(shí)，西醫(yī)治療則根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇相應(yīng)的抗生素治療，或咽拭子呼吸道病毒的檢測(cè)結(jié)果酌情應(yīng)用抗病毒藥物。

中醫(yī)外治配合中醫(yī)辨證施治目前已有報(bào)道取得優(yōu)于西醫(yī)的治療效果，其外治方法包括有拔罐療法，穴位貼敷，中藥離子導(dǎo)入及微波理療等[10-13]。亦有研究證實(shí)，基于子午流注理論的中醫(yī)外治法較不擇時(shí)的外治法相比，療效更佳[14,15]。本研究采用的基于子午流注的穴位貼敷，配合中藥離子導(dǎo)入及內(nèi)服中藥，內(nèi)外兼施，取得滿意的療效，優(yōu)于對(duì)照組單用西醫(yī)治療，與上述研究一致。

由于中醫(yī)診治強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，不能達(dá)到西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)化用藥，在辯證施治時(shí)亦受主觀因素影響較大，因而給本研究樣本帶來(lái)較大的異質(zhì)性。相信隨著未來(lái)中醫(yī)的不斷發(fā)展，診治的不斷量化，中醫(yī)的研究的前途將更加光明。