劉全芳，李向東

(杭州市臨安區(qū)中醫(yī)院，浙江 杭州 310000)

1 病例報(bào)道

患者金某，女，29歲，職員，因“反復(fù)咳嗽氣急3年，再發(fā)加重3周”入院?；颊哂?年前出現(xiàn)咳嗽氣急，來(lái)我院就診，查肺功能提示極重度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，診斷為“支氣管哮喘”，予激素靜滴抗炎及霧化吸入解痙平喘等對(duì)癥治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。其后每于氣候變化時(shí)復(fù)發(fā)，平均每年發(fā)作1次?；颊?周前再次出現(xiàn)咳嗽氣急，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染、抗炎、霧化治療效果不佳，遂至我院就診。入院查體：T:37.2°C，P:124 次 /min，R:24 次 /min，BP: 112/84 mmHg。皮膚、口唇無(wú)發(fā)紺，咽不紅，鞍鼻(鼻骨塌陷)，雙側(cè)耳廓未見(jiàn)紅腫，按之柔軟無(wú)疼痛感，氣管居中，兩肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。輔助檢查：血常規(guī)超敏 CRP 18.4mg/L，白細(xì)胞 (WBC)15.64×109/L 中性粒細(xì)胞(%)76.5% 淋巴細(xì)胞(%)16.1% 中性粒細(xì)胞數(shù) 11.96×109/L單核細(xì)胞 0.8×109/L血小板計(jì)數(shù)(PLT)374×109/L；紅細(xì)胞沉降率(ESR)29.0；抗鏈球菌溶血素O測(cè)定(ASO)+類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)測(cè)定、過(guò)敏原、抗核抗體、生化、血凝分析、甲狀腺功能、血?dú)夥治龅任匆?jiàn)明顯異常；胸部CT提示：主支氣管管壁稍增厚、鈣化，請(qǐng)結(jié)合臨床。肺功能提示：極重度阻塞性通氣功能障礙，舒張?jiān)囼?yàn)陰性。動(dòng)態(tài)心電圖：1.竇性心律 2.偶發(fā)房性早搏 3.間歇性ST-T輕度改變(心率快時(shí)明顯)M1通道心率快時(shí)ST呈上斜型壓低0.1mV伴T(mén)波低平，4.動(dòng)態(tài)前心電圖正常范圍；心超：二尖瓣、三尖瓣輕度返流。

入院后予抗感染、抗炎、解痙止咳化痰治療2天，患者咳嗽氣急無(wú)明顯緩解，對(duì)比閱讀患者2019-2021年胸部CT(圖1)，可見(jiàn)患者主支氣管逐年變窄、管壁增厚、鈣化；根據(jù)患者胸部CT提示，主支氣管直徑在3.75 mm左右，暫緩行支氣管鏡活檢術(shù)，建議患者行耳廓軟骨活檢，患者拒絕；追問(wèn)病史，患者4年前無(wú)明顯誘因下聽(tīng)力下降，經(jīng)檢查治療后行右耳人耳工蝸植入術(shù)；經(jīng)患者提供4年前照片，對(duì)比后發(fā)現(xiàn)患者有明顯的鼻骨塌陷；2016-2018年間多次出現(xiàn)結(jié)膜炎，肋軟骨炎病史，經(jīng)眼科、耳鼻喉科會(huì)診后，根據(jù)McAdam 診斷標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為復(fù)發(fā)性多軟骨炎；治療上予甲強(qiáng)龍針40mg qd靜滴抗炎平喘治療4天，后改甲強(qiáng)龍針20mg qd靜滴治療4天，改甲潑尼龍片8mg qd口服治療4天，減量至甲潑尼龍片4mg qd口服治療4天后停藥；患者咳嗽氣急癥狀較前明顯緩解，仍有咳痰，不易咳出，為求進(jìn)一步診治已轉(zhuǎn)診杭州某醫(yī)院。

圖1 患者2019-2021年胸部CT結(jié)果

2 討論

流行病學(xué)資料[3]顯示RP發(fā)病率為(0.71~4.5)/1000000人，且發(fā)病人群無(wú)性別差異，各個(gè)年齡段均會(huì)發(fā)病，多數(shù)集中在40~50歲年齡段。RP的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，多數(shù)研究表明RP可能是由多種誘發(fā)因素(如創(chuàng)傷、感染等)刺激導(dǎo)致機(jī)體對(duì)軟骨結(jié)構(gòu)和其它富含蛋白多糖組織破壞的一種免疫反應(yīng)，其發(fā)生可能與人類(lèi)白細(xì)胞抗原DR4聚體(HLA-DR4)密切相關(guān)[4-5]。國(guó)外的病例報(bào)道[6]中RP患者以耳軟管膜炎最多(78%)，而我國(guó)的病例報(bào)道中[7-8]大于50%的RP患者表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)受累。RP的臨床癥狀早期表現(xiàn)為刺激性咳嗽、咳痰、胸悶，晚期常表現(xiàn)為咽喉或氣管狹窄阻塞，該疾病早期常被誤診為支氣管哮喘、COPD、慢性支氣管炎等[9]。目前RP無(wú)特異性檢查手段，臨床診斷多依據(jù)McAdam[10]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①雙耳復(fù)發(fā)性軟骨炎；②非侵蝕性多關(guān)節(jié)炎；③鼻慢性軟骨炎；④結(jié)膜炎；⑤喉和支氣管軟骨炎；⑥耳蝸和前庭受損，具有上述標(biāo)準(zhǔn)3條或3條以上者即可確診。本例患者3年前出現(xiàn)咳嗽氣急癥狀，依據(jù)肺功能提示被誤診為支氣管哮喘，而肺功能測(cè)定受患者配合情況影響，有時(shí)舒張?jiān)囼?yàn)有假陽(yáng)性存在，需要高度警惕，患者后期再次出現(xiàn)咳嗽氣急，予以激素抗炎、霧化治療效果不佳，提示患者已從RP早期進(jìn)入晚期，因此早期識(shí)別RP，盡快開(kāi)展有效治療顯得尤為重要。入院后，胸部CT顯示患者主支氣管逐年變窄、管壁增厚、鈣化，主支氣管直徑在3.75 mm左右，無(wú)法進(jìn)行支氣管鏡行活檢術(shù)。軟骨活檢作為診斷RP的有效手段，但患者拒絕。患者有明顯的鼻骨塌陷，既往有結(jié)膜炎，肋軟骨炎病史，給予甲強(qiáng)龍治療后癥狀明顯減輕，綜上可診斷為RP。

RP是罕見(jiàn)病，其臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)出多樣性，可累及耳、鼻、關(guān)節(jié)、支氣管、心血管等全身多個(gè)組織器官，基層醫(yī)生診斷RP經(jīng)驗(yàn)不足，常出現(xiàn)誤診或漏診，導(dǎo)致患者病情加重。本例患者患病3年才得以確診，原因在于未能全面詢(xún)問(wèn)病史，查體以及對(duì)該罕見(jiàn)病認(rèn)識(shí)不足。研究表明[11-12]，18F-FDG PETCT已成為診斷RP的重要手段之一，具有特異性表現(xiàn)，尤其對(duì)于不典型RP的早期診斷具有重要診斷價(jià)值。Yamashita等[13]報(bào)道，18F-FDG PET-CT應(yīng)用于無(wú)癥狀的支氣管炎和軟骨炎患者，有助于RP的早期診斷。因此，RP的診斷除了提高臨床醫(yī)生對(duì)于RP認(rèn)知外，還需要借助CT、PET/CT等科學(xué)手段、患者的配合，從而盡可能早期診斷，減少誤診。

目前RP的治療無(wú)規(guī)范化方案，主要包括藥物治療和輔助手術(shù)治療。糖皮質(zhì)激素作為治療RP的首選藥物，可極大地減輕炎癥造成的氣道軟骨破壞，緩解臨床癥狀。當(dāng)出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素抵抗時(shí)，多采用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素等與糖皮質(zhì)激素的協(xié)同療法。此外，已有學(xué)者報(bào)道[14-15]生物制劑如腫瘤壞死因子-α拮抗劑、英夫利昔單抗對(duì)于難治性RP有良好療效。對(duì)于氣道狹窄或軟骨塌陷的重度呼吸困難RP患者，可考慮行氣管切開(kāi)術(shù)等輔助手術(shù)治療。本例患者單用激素治療后癥狀有減輕，但有咳痰不易，后期仍有呼吸道梗阻、肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)高度重視。

綜上所述，RP的早期診斷顯得尤為重要，臨床醫(yī)生應(yīng)該提高對(duì)RP的認(rèn)知，做到及時(shí)有效地診斷與治療，以避免漏診誤診。