張海琴，管義祥

(海安市人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護室，江蘇 海安 226600)

0 引言

機械通氣是重癥監(jiān)護室常用治療方式的一種，通過予以重癥患者提供呼吸支持，可為其他治療措施的展開創(chuàng)造機會[1]。然而，機械通氣屬于有創(chuàng)操作的一種，加之患者本身病情較為嚴(yán)重，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險增大，在諸多相關(guān)并發(fā)癥中，呼吸機相關(guān)肺炎是較為常見的一種。關(guān)于呼吸機相關(guān)肺炎的相關(guān)研究顯示，機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎的幾率約占7.0%~55.8%，而此并發(fā)癥的死亡率可達(dá)到9.4%~51.6%[2]。呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生可致使患者病情加重，使其機械通氣、ICU停留時間延長。因此，重癥監(jiān)護室需注重機械通氣患者呼吸機相關(guān)肺炎的有效預(yù)防，氣道護理管理是其中的主要措施，通過對氣道實施針對性管理，可有效促進痰液排出，降低感染菌定植風(fēng)險，減少呼吸機相關(guān)肺炎[3]。本院近年來對重癥監(jiān)護室患者強化氣道護理管理，并以2019年7月至2021年7月接收的84例患者為對象探討其效果，現(xiàn)行如下報告：

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019年7月至2021年7月在本院重癥監(jiān)護室接受機械通氣治療的患者中選取84例，按電腦數(shù)字表法隨機分作兩組，每組各42例。對照組包括22例男性，20例女性；年齡35~64歲，平均(49.51±7.86)歲；原發(fā)疾?。盒难芤馔?0例，腦血管意外11例，顱腦損傷8例，重大手術(shù)后6例，急性重癥胰腺炎4例，其他3例。觀察組包括23例男性，19例女性；年齡35~65歲，平均(50.01±7.79)歲；原發(fā)疾?。盒难芤馔?2例，腦血管意外9例，顱腦損傷8例，重大手術(shù)后6例，急性重癥胰腺炎4例，其他3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入住重癥監(jiān)護室，接受＞48h的機械通氣治療；(2)經(jīng)口氣管插管；(3)氣管插管前無呼吸道感染；(4)家屬或本人配合知情同意書簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣管插管48~72h死亡；(2)需長期通過機械通氣維持生命；(3)肺部損傷；(4)胸部物理治療禁忌證。本院醫(yī)學(xué)倫理會已審批通過此次研究，且對比兩組性別、年齡及原發(fā)疾病可見差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可對比。

1.2 方法

對照組行常規(guī)護理：對病房、呼吸機等實施定期消毒，予以吸痰、口腔、管道管理等基礎(chǔ)護理，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑進行規(guī)范用藥，意識清醒者予以安慰、鼓勵，指導(dǎo)展開關(guān)節(jié)被動活動。同時，進行治療、護理操作的過程中，嚴(yán)格對無菌操作流程進行控制，合理限制探視時間與人員。

在對照組基礎(chǔ)上，觀察組強化氣道護理管理：(1)阻斷氣道外源性感染方面的護理管理。ICU病房定期實施消毒，分開對感染、非感染患者實施管理，嚴(yán)格對探視次數(shù)、人數(shù)進行限制。醫(yī)務(wù)人員進行治療與護理操作的過程中，佩戴口罩，嚴(yán)格對消毒隔離制度進行執(zhí)行，以七步洗手法進行洗手消毒。同時，病房內(nèi)對抗菌洗手液進行配備，醫(yī)護人員、探視者接觸患者時均進行洗手消毒。(2)口腔方面的護理管理。依據(jù)患者實際情況，予以床頭30°左右抬高，鼻飼后30min內(nèi)使患者保持半坐臥位，避免胃內(nèi)容物反流、誤吸導(dǎo)致的感染。同時，強化口腔護理，每天通過0.1%的洗必泰對患者口腔進行3~5次擦拭，清潔部位涉及上顎、舌面、齒縫、頰黏膜等，機械通氣時間較長者定期采集口腔分泌物展開細(xì)菌培養(yǎng)，依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果遵醫(yī)囑進行局部用藥。(3)人工氣道方面的護理管理。定期進行翻身、拍背、吸痰，吸痰前1min，予以純氧吸入，每次吸痰時間控制在15s以下，并對聲門下分泌物進行沖洗與引流，通過加熱濕化吸痰對氣道中的痰液進行稀釋，避免痰痂形成，吸痰時合理應(yīng)用間斷負(fù)壓吸引、沖洗等方式，以免氣道黏膜受損。同時，每天對霧化器、霧化液進行更換，空氣過濾網(wǎng)每天予以清潔，1~2周予以一次性管道更換，并及時對管道內(nèi)的冷凝水進行清理，并對積液瓶進行及時傾倒，調(diào)節(jié)氣囊壓力并保持為25~30cmH2O，避免氣囊對氣道黏膜造成壓迫性損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)聲門下滯留物菌落數(shù)與肺部感染情況。機械通氣開始時、機械通氣后 3d、6d、9d、12d時，留取兩組聲門下滯留物，展開細(xì)菌培養(yǎng)，記錄菌落數(shù)，同時予以兩組臨床肺部感染評分(CPIS)，以觀察肺部感染情況，評分有體溫、白細(xì)胞計數(shù)、分泌物、氣體交換指數(shù)、X線胸片浸潤影、氣管吸取物或痰液培養(yǎng)幾個方面，共12分，得分越高，肺部感染越嚴(yán)重[4]。(2)ICU治療情況。記錄兩組機械通氣時間、限制級抗生素使用時間、ICU停留及總住院時間。(3)呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生情況與死亡情況。統(tǒng)計兩組呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生情況，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分提出標(biāo)準(zhǔn)，以下項目有兩項及以上出現(xiàn)即刻確診[5]：①體溫＞38℃或＜36℃；②予以外周血白細(xì)胞檢測，結(jié)果＞10×109/L或＜4×109/L以下；③支氣管內(nèi)可見膿性的分泌物。同時需排除急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫等肺部疾病。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

此研究數(shù)據(jù)處理以SPSS 20.0進行，[n(%)]表示計數(shù)資料，檢驗方法是χ2，(±s)表示計量資料，t檢驗，(P＜0.05)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聲門下滯留物菌落數(shù)與肺部感染情況

護理前，兩組聲門下滯留物菌落數(shù)、CPIS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；護理后的3d、6d、9d、12d時，觀察組聲門下滯留物菌落數(shù)、CPIS評分均比對照組低 (P＜0.05)，見表1、2。

表1 兩組聲門下滯留菌落數(shù)比較(±s，×104cfu/mL)

表1 兩組聲門下滯留菌落數(shù)比較(±s，×104cfu/mL)

組別(n) 機械通氣開始時 機械通氣后3d 機械通氣后6d 機械通氣后9d 機械通氣后12d對照組 (n=42) 0.16±0.11 1.76±0.34 2.03±0.41 2.78±0.39 2.97±0.35觀察組 (n=42) 0.14±0.12 0.34±0.11 0.68±0.12 0.95±0.28 0.98±0.25 t值 0.796 25.752 20.480 24.702 29.984 P 值 0.428 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 ICU治療情況

觀察組機械通氣時間、限制級抗生素使用時間、ICU停留及總住院時間均比對照組短(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組ICU治療情況比較(±s，d)

表3 兩組ICU治療情況比較(±s，d)

組別(n) 機械通氣時間 限制級抗生素使用時間 ICU停留時間 總住院時間對照組(n=42) 10.68±2.35 7.35±1.28 11.35±2.26 16.64±2.33觀察組(n=42) 7.13±1.22 5.41±1.22 8.23±1.21 13.28±2.36 t值 8.689 7.110 7.887 6.566 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生情況與死亡情況

觀察組呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率是4.76%，比對照組的19.05%低(P＜0.05)，觀察組死亡率是2.38%，與對照組的7.14%相比較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，見表4。

表4 兩組呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生情況與死亡情況比較[n(%)]

3 討論

呼吸機相關(guān)肺炎指的是機械通氣后48h出現(xiàn)的肺炎，是重癥監(jiān)護室常見并發(fā)癥的一種，也是機械通氣患者主要致死原因，發(fā)病受多方面因素的影響[6]。相關(guān)研究表明，口腔部定植菌與呼吸機相關(guān)肺炎患者呼吸道分泌物中的常見致病菌有極高的同源性，誤吸口腔部的細(xì)菌是呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生的主要機制[7]。機械通氣患者機體免疫力相對較差，口腔黏膜、外分泌線功能均受損，自潔作用下降甚至喪失，且氣道保護反射作用減弱，口腔部細(xì)菌容易被誤吸進入肺部，引發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎[8]。呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生不僅可致使引發(fā)脫機困難、增加治療難度，危及患者生命，而且導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費，需積極予以預(yù)防。

機械通氣患者需通過人工氣道與呼吸機連接，以對呼吸循環(huán)進行建立，在此狀態(tài)下，患者氣道保護反射性作用減弱，在消化道細(xì)菌逆向定植、口咽部分泌物誤吸等影響下，極易引發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎[9]?；诖耍敬窝芯繉χ匕Y監(jiān)護室機械通氣患者強化氣道護理管理，結(jié)果顯示，觀察組護理后的3d、6d、9d、12d時，觀察組聲門下滯留物菌落數(shù)、CPIS評分均比對照組低(P＜0.05)，提示對重癥監(jiān)護室機械通氣患者強化氣道護理管理有助于降低其呼吸機相關(guān)肺炎風(fēng)險。大量臨床研究顯示，聲帶下滯留物中容易出現(xiàn)細(xì)菌定植，當(dāng)此類分泌物被吸入肺部時，容易引發(fā)肺部感染，致使呼吸機相關(guān)肺炎風(fēng)險增大[10]。而強化氣道護理管理在阻斷外源性感染方面的護理管理通過定期予以ICU病房消毒，并限制探視次數(shù)與人數(shù)，嚴(yán)格要求醫(yī)護人員對無菌操作進行執(zhí)行，可使外源性感染得到有效預(yù)防；口腔方面的護理管理通過予以患者口腔進行清潔管理，并定期實施口腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，可使口腔中細(xì)菌定植減少；人工氣道方面的護理管理通過對患者實施排痰、定期更換霧化器與一次性管道，可有效促進痰液排出，并預(yù)防呼吸道黏膜損傷，減少分泌物流入[11-12]。通過以上多方面氣道護理管理措施的實施，可有效減少呼吸道中的細(xì)菌，從而降低聲帶下滯留物菌落數(shù)，并減輕肺部感染，達(dá)到有效預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的效果。

表2 兩組CPIS評分對比(±s，分)

表2 兩組CPIS評分對比(±s，分)

組別(n) 機械通氣開始時 機械通氣后3d 機械通氣后6d 機械通氣后9d 機械通氣后12d對照組 (n=42) 2.35±0.34 2.82±0.51 2.91±0.48 2.68±0.47 2.38±0.31觀察組 (n=42) 2.34±0.21 1.45±0.48 1.58±0.42 1.41±0.36 2.11±0.25 t值 0.162 12.677 13.514 13.902 4.394 P 值 0.872 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

相關(guān)研究顯示，對于重癥監(jiān)護室機械通氣患者而言，機械通氣時間與呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生存在一定因果關(guān)系，機械通氣時間延長可增加呼吸機相關(guān)肺炎的風(fēng)險，而呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生又可導(dǎo)致脫機困難，致使機械通氣時間進一步延長[13,14]。本次研究中，觀察組機械通氣時間、限制級抗生素使用時間、ICU停留及總住院時間均比對照組短(P＜0.05)，提示強化氣道護理管理可縮短重癥監(jiān)護室機械通氣患者機械通氣及相關(guān)治療時間。阻斷氣道外源性感染的護理管理可使外部環(huán)境中的細(xì)菌減少，降低細(xì)菌進入氣道的風(fēng)險；口腔方面的護理管理可使口腔清潔度得以提升，促進口腔防御機制提升，且定期實施口腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果實施局部用藥，可有效對相關(guān)感染進行有效控制，促進患者病情恢復(fù)；人工氣道方面的護理管理通過實施翻身、拍背、吸痰、管理管道等措施的實施，可減少口腔分泌物、冷凝水等進入呼吸道與肺部。通過以上多方面氣道護理管理措施的實施，可有效降低肺部感染風(fēng)險，促進患者自主呼吸功能盡早恢復(fù)，從而達(dá)到縮短機械通氣及相關(guān)治療時間的效果。不僅如此，本次研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率比對照組低(P＜0.05)，且死亡率比對照組低，提示強化氣道護理管理可有效降低重癥監(jiān)護室機械通氣呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率及死亡率。對重癥監(jiān)護室機械通氣患者強化氣道護理管理后，患者聲門下滯留物菌落數(shù)減少，且肺部感染程度減輕，機械通氣及相關(guān)治療時間縮短，可有效降低呼吸機相關(guān)肺炎風(fēng)險，減少呼吸機相關(guān)肺炎及死亡的發(fā)生。

綜上所述，強化氣道護理管理可有效減少重癥監(jiān)護室機械通氣患者聲門下滯留物菌落數(shù)與肺部感染程度，并使機械通氣及相關(guān)治療時間縮短，降低呼吸機相關(guān)肺炎及死亡發(fā)生率。然而，此次研究仍存在諸多不足，如僅于近2年本院接收的患者中選取84例為對象，且觀察指標(biāo)較少，可能使結(jié)論存在片面性、局限性等。因此，后續(xù)需進一步展開多中心、大規(guī)模的研究，從而客觀分析強化氣道護理管理在重癥監(jiān)護室患者中應(yīng)用對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的效果。