梁永瑞 李應存 田云夢 劉馨遙 王 川 顧曉霞

1.甘肅中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730020；2.甘肅中醫(yī)藥大學敦煌醫(yī)學與轉化教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730020

敦煌醫(yī)學是敦煌學的重要分支，中醫(yī)藥文獻在敦煌石窟藝術和敦煌遺書中占有重要的地位，其內容包含了中醫(yī)藥學、藏醫(yī)學、西域醫(yī)學和印度醫(yī)學，尤其是壁畫醫(yī)學及佛教醫(yī)學內容在中國乃至世界醫(yī)學史上彌足珍貴[1]。這些內容可按醫(yī)經類、五臟論類、診法類、傷寒論類、醫(yī)術類、針灸類、佛道醫(yī)方類、醫(yī)史資料類等進行分類，從基礎到臨床自成體系，體現了古絲綢之路的地方特色，為敦煌中醫(yī)藥的重要內容，這些醫(yī)學卷子的發(fā)掘，極大的豐富了我國隋唐前后時期醫(yī)學典籍寶藏，彌補了該時期醫(yī)學文獻匱乏的遺憾。

李應存教授現為國家中醫(yī)藥管理局十二五重點建設學科敦煌醫(yī)學學科帶頭人[2]。李應存教授通過查閱古籍文獻，對敦煌出土的醫(yī)學經卷進行整理、修繕、補充，在臨床實踐中結和患者具體情況靈活加減運用，使其重新造?；颊?，煥發(fā)出新的生命。筆者有幸跟隨李應存教授進行敦煌醫(yī)學文獻研究與臨床實踐學習，李應存教授在臨床上多運用敦煌療痰飲內消方治療由于痰飲停聚而引發(fā)的各種疾病，現將典型案例進行整理分析，以供臨床參考。

1 敦煌療痰飲內消方簡介

2 痰飲的中醫(yī)解釋

痰飲是指體內水液輸布、運行失常，停聚于某一部位的一類病癥。其既是一種獨立的疾病，又是眾多疾病的致病因素之一。在正常的生理情況下，水液輸布、排泄，主要依靠三焦的氣化作用和肺、脾、腎的功能活動。三焦司全身的氣化，是運行水谷津液的通道，氣化則水行。若三焦失通失宣，陽虛水液不運，必致水液停積為患[4]。

早在《黃帝內經》便有“水飲”“積飲”的記載，其對水液代謝生理、病理的探討，為后世痰飲學說的形成和發(fā)展奠定了基礎。至漢代始有“痰飲”之稱。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中對其進行專篇論述，并提出其有廣義、狹義之分，對其提出“當以溫藥和之”的治法，至今仍被臨床所遵循。隋唐至金元時期，逐漸發(fā)展了痰的病理學說，隋朝的巢元方在《諸病源候論·痰飲病諸候》中列有“流飲”“癖飲”等證候。金元四大家之一的朱丹溪認為“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，其病機關鍵在于脾虛和氣郁，提出了“順氣分導”的治療法則。唐朝著名醫(yī)家孫思邈在《備急千金要方》中有五飲之說。宋代楊士瀛《仁齋直指方論》中將痰與飲的概念作了明確區(qū)分，提出清稀者為飲，稠濁者為痰。清朝葉天士總結前人治療痰飲病的經驗，重視脾、腎，提出“外飲治脾，內飲治腎”的大法[5]。

李應存教授認為：痰飲的形成內因在于患者的中陽虛衰，陽氣失于溫煦，水液不運，必致水飲停積為患，復加外感寒濕，或為飲食、勞欲所傷，致使三焦氣化失常，肺失通調，脾失轉輸，腎失蒸化，陽虛陰盛，津液停聚而發(fā)病。痰飲所致疾病的病理性質總屬陽虛陰盛，輸化失調，因虛致實。水飲屬陰類，非陽不運，肺、脾、腎三臟中，脾運失司，首當其沖，出現胸悶脘痞、不思飲食、嘔吐痰涎等脾胃系癥狀；因脾陽虛，則不能輸精以養(yǎng)肺，水谷不歸正化，反為痰飲干肺，導致患者出現咳嗽、咳痰、倚息難以平臥等肺系癥狀；下不能助腎以制水，水寒之氣反傷腎陽，導致患者出現浮腫、尿量減少或增多、腰膝冷痛等腎系癥狀。

3 驗案舉隅

李應存教授在甘肅省人民醫(yī)院、甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院等地開展診療活動，將敦煌醫(yī)方廣泛運用于臨床治療當中，療痰飲內消方為其中治療因痰飲內聚所致疾病的基礎方，臨床上根據患者具體情況辨證論治，治療效果顯著。筆者特此將其中治療因痰飲引發(fā)咳嗽病與胃痞病的典型案例進行分享，以供臨床參考。

3.1 咳嗽·痰濕蘊肺證 患者甲，男，48歲，于2018年12月2日前來就診，主訴：咳嗽咳痰2月余?，F癥見：因深夜食用燒烤、啤酒等物，次日出現咳嗽癥狀，日久不愈，咳聲重濁，痰多，色白質稀，晨起較甚，納差，乏力，時有便溏，舌質淡胖，苔白膩，脈濡滑。

李應存教授四診過后診斷該患者為咳嗽病(痰濕蘊肺型)，西醫(yī)診斷為慢性支氣管炎。李應存教授認為患者出現上述癥狀主要是由于脾失健運，釀生痰濕，痰飲干肺，肺氣上逆所致。在治療上開宣肺氣治標，健脾化痰治本。故以敦煌療痰飲內消方為基礎方，加入敦煌紫蘇煎進行加減：前胡10 g，枳殼12 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，澤瀉10 g，桂枝6 g，柴胡12 g，旋覆花10 g，款冬花10 g，桔梗12 g，杏仁12 g，浙貝10 g，姜半夏12 g，陳皮10 g，枇杷葉10 g，白術12 g，紫蘇 20 g，甘草10 g；5劑，水煎服，每日1劑，每日3次。囑其避風寒，注意保暖，禁食生冷寒涼。2018年12月9日前來復診，自訴：咳嗽減輕，痰量減少，飲食可，便溏消失，舌質淡，苔厚，脈滑。李應存教授在初診方的基礎上進行加減：旋覆花加至15 g、陳皮加至15 g、白術加至15 g，杏仁減至10 g；5劑。服法如前。2018年12月18日三診，自訴：咳嗽基本消失，但仍有少量痰液，飲食基本恢復，舌質淡，苔薄白，脈濡。李應存教授在二診方的基礎上進行加減：去杏仁、浙貝、款冬花、桂枝，白術加至25 g、加黨參15 g、黃芪15 g；5劑，服法如前。后電話隨訪，患者自訴咳嗽咳痰癥狀好轉，飲食如常，余無其他不適。

按：咳嗽的發(fā)生主要是由于外邪侵襲、痰飲郁阻、肝氣犯肺等因素導致肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。早在《黃帝內經》便對咳嗽的病因有詳細的記載，后世醫(yī)家不斷進行闡發(fā)，明代張景岳將其分為外感與內傷，至今仍在沿用。

李應存教授在此次診療過程中，認為該患者是過食肥甘厚味食物，傷及脾胃，導致脾失健運，不能運化水飲，使痰濁停聚于中焦，阻礙肺氣的宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。故在治法上應當標本兼顧，燥濕化痰、理氣止咳，靈活應用敦煌療痰飲內消方健脾和胃、理氣化痰，加杏仁、款冬花、枇杷葉、旋覆花降氣化痰、止咳平喘；加陳皮、紫蘇外解表、內行氣；加浙貝母清熱化痰止咳，又可防止溫燥太過；加姜半夏燥濕化痰，加白術增強健脾之功；甘草健脾益氣，調和諸藥。二診時患者咳嗽癥狀減輕，但仍有痰飲停聚之癥，故減輕止咳治標藥物的劑量，加大健脾益氣藥物，使脾氣健運。三診時，患者病情基本好轉，李應存教授去掉止咳的藥物，加入黨參、黃芪等，繼續(xù)加大健脾益氣的功效，鞏固療效。

3.2 胃痞·痰濕中阻證 患者乙，男，14歲，于2018年3月7日前來就診，主訴：食后胃脘脹滿不舒1年余?，F癥見：身重困倦，精神狀態(tài)較差，時有腹瀉，腹中瀝瀝作響，口臭，口干不欲飲水，小便多，素體肥胖，舌質淡胖，邊齒痕明顯，苔厚膩，脈沉滑。

李應存教授四診過后診斷該患者為胃痞病(痰濕中阻型)，西醫(yī)診斷為功能性消化不良。李應存教授認為患者出現上述癥狀主要是由于脾陽虛弱，失于溫煦水液，導致水飲內停中焦所致。在治療時以溫陽滲濕利水治標，健脾益氣治本。故以敦煌療痰飲內消方為基礎方，加入敦煌大補腎湯進行加減：麩炒枳殼12 g，前胡15 g，茯苓12 g，麩炒薏苡仁12 g，澤瀉15 g，柴胡10 g，蜜旋覆花6 g，陳皮15 g，佩蘭15 g，廣藿香15 g，白術15 g，炮姜10 g，豆蔻12 g，小茴香15 g，海螵蛸15 g，黨參12 g，梔子15 g，當歸15 g，五味子6 g，麥冬12 g，補骨脂12 g，炙甘草12 g。5劑，水煎服，每日1劑，每日3次。囑其禁食生冷寒涼之品，藥液溫服。2018年3月14日前來復診，自訴：服藥后飲食如常，精神狀態(tài)好轉，胃脘脹滿減輕，舌質淡，苔厚，脈沉滑。李應存教授在初診方基礎上進行加減：去佩蘭、廣藿香，茯苓減至10 g、澤瀉減至10 g、梔子減至 10 g，黨參加至15 g、白術加至20 g；5劑，服法如前。2018年3月21日前來復診，自訴：癥狀基本好轉，偶有腹瀉，其余未見不適，舌質淡紅，苔薄白，脈沉。李應存教授在二診方加減：去澤瀉、小茴香，黨參加至20 g、白術加至25 g，加砂仁10 g。5劑，服法如前。后經電話隨訪，患者病情好轉，無其余不適，囑其鍛煉身體，禁食生冷寒涼之品。

按：胃痞的發(fā)生主要在于飲食失調、感受外邪、身體素虛等原因，引起氣機不暢、痰飲內停、飲食內停等，進而導致脾胃納運失常，升降失司，發(fā)為胃痞病。早在《傷寒論》便對胃痞有了記載，并與結胸相鑒別，創(chuàng)立諸多瀉心湯治療不同類型的胃痞。

李應存教授在此次治療中，認為該患者是由于素體肥胖，脾氣虧虛，導致痰飲停聚于中焦脾胃所致，在治法上以健脾利濕，溫化痰飲為主，靈活運用敦煌痰飲內消方為基礎，起到健脾化痰的作用，加入小茴香、炮姜、豆蔻溫化痰飲，代替原方中細辛的功效；加藿香、佩蘭芳香化濕，醒脾開胃；加白術、黨參健脾益氣；加補骨脂、海螵蛸溫補脾腎，收澀止瀉；加五味子、麥冬益胃生津，防止補陽藥物過于滋膩；加梔子清胃火；加炙甘草調和諸藥，補脾和胃。在二診中，患者痰濕已去大半，李應存教授減輕化濕利水藥物的劑量，加大白術、黨參的用量，增強全方健脾益氣化飲的作用。三診時，患者癥狀基本消失，但仍有脾氣虛弱的癥狀，李應存教授繼續(xù)加大補脾益氣藥物的劑量，鞏固療效。

4 小結

李應存教授認為痰飲為現代臨床中最常見的病理因素之一，因痰飲停聚所引發(fā)的咳嗽、胃痞、泄瀉等疾病，大多與肺、脾、腎三臟有關，尤其與中焦脾胃關系最為密切，多由脾失健運，不能運化水液；或脾腎陽虛，氣化功能失調所致水液停聚于中焦，繼而影響其他臟腑發(fā)病。在治療的過程中，調理病變臟腑只能治標，改善癥狀，不解決痰飲停聚的問題，極易反復發(fā)作。所以在治療痰飲停聚所導致的疾病時，應當以補氣健脾，溫腎暖脾為治療大法，故選用敦煌療痰飲內消方為基礎方，咳嗽較甚時，加杏仁、款冬花、枇杷葉化痰止咳；泄瀉較重時，加五味子、補骨脂收澀止瀉等。