鄭秋華，劉芬萍

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，廣東 廣州 511300）

0 引言

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)的占位性病變，約10%-15%的結(jié)節(jié)惡性[1]，以乳頭狀癌為主，治療方法主要是甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，可有效根治，延長(zhǎng)患者生命，改善患者的預(yù)后[2]。及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)（良性或惡性）是臨床制定治療方案的依據(jù)，同時(shí)有助于把握甲狀腺癌治療的最佳時(shí)機(jī)。因此，如何快速準(zhǔn)確地判別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)是術(shù)前檢查最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)[3]。彩色多普勒超聲因其具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、價(jià)格低廉等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于甲狀腺的常規(guī)檢查，甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)判斷主要采用超聲分級(jí)評(píng)估。超聲分級(jí)評(píng)估是采用美國(guó)放射學(xué)會(huì)甲狀腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system， TI-RADS)，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、縱橫比、鈣化、組成成分等特征進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)總分將結(jié)節(jié)分為5類，分類越高提示惡性可能越大[4]。然而，彩色多普勒超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷仍存在較大誤診率，TR5類的結(jié)節(jié)惡性率也僅約20%[4]，僅依靠彩色多普勒超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估無(wú)法滿足臨床需求。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷（ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNA）是在超聲引導(dǎo)下用一根細(xì)針(22-27G)穿入病灶里，抽取部分細(xì)胞，利用細(xì)胞學(xué)診斷辨別結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)，由于其準(zhǔn)確性高，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，價(jià)格低廉，可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，是目前術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選方法[5-6]；然而，US-FNA后仍有約20%的甲狀腺結(jié)節(jié)由于存在取材不滿意、穿刺破壞組織等原因造成無(wú)法確定結(jié)節(jié)性質(zhì)，給臨床診療造成較大困擾。因此，本研究的主要目標(biāo)是探索出相對(duì)較高敏感性及特異性的方法，使更多的惡性結(jié)節(jié)被檢測(cè)出來(lái)。本研究將彩色多普勒超聲、US-FNA相結(jié)合，評(píng)估對(duì)甲狀腺癌的診斷優(yōu)勢(shì)。

本文回顧性分析了151例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的彩色多普勒超聲特征和US-FNA診斷結(jié)果，以術(shù)后大體病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比評(píng)價(jià)彩色多普勒超聲、US-FNA以及兩者聯(lián)合應(yīng)用在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2017年8月至2021年3月在本院手術(shù)的151例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的彩色多普勒超聲報(bào)告、US-FNA診斷報(bào)告和術(shù)后大體病理報(bào)告。151例患者包含151個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)；性別比例32：119（男：女）；年齡14～66歲。穿刺術(shù)前征得患者同意，所有患者均簽署知情同意書和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 操作方法

1.2.1 超聲檢查

1）患者仰臥位，在肩及頸后放置軟墊或枕頭以抬高頸部，頭部后仰，充分暴露頸部。

2）用GE LOGTQ S8超聲診斷儀，6-15L探頭，頻率6-15MHz，對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行連續(xù)橫、縱、斜等多切面掃查，記錄結(jié)節(jié)的超聲特征，包括結(jié)節(jié)的邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、縱橫比、鈣化、血流情況等，并觀察頸部各區(qū)有無(wú)淋巴結(jié)腫大。

3）采用TI-RADS對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)總分進(jìn)行分類。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺

（1）按照超聲檢查方法充分暴露頸部。

（2）用GE LOGTQ S8超聲診斷儀多切面掃查甲狀腺，分析結(jié)節(jié)的硬度、位置及進(jìn)針角度，避開血管豐富區(qū)及神經(jīng)。

（3）穿刺點(diǎn)及其周圍區(qū)域用安爾碘消毒，2%利多卡因局部麻醉，超聲診斷儀引導(dǎo)下用一次性活檢針（23G）穿刺，針尖達(dá)病灶后，反復(fù)抽吸2-3次。獲得病理組織細(xì)胞后涂片，送病理科檢驗(yàn)。

（4）穿刺點(diǎn)用紗布按壓15min后無(wú)特殊即可離開。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，一般資料以Fisher確切概率法計(jì)算P值。運(yùn)用卡方檢驗(yàn)分析結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)。分析彩色多普勒超聲、USFNA和兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能用McNemar's檢驗(yàn)并繪制ROC曲線圖，計(jì)算曲線下面積AUC。所有分析以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1）彩色多普勒超聲TI-RADS分類：0分即TIRADS 1類，提示良性；2分，即TI-RADS 2類，提示非可疑惡性；3分，即TI-RADS 3類，提示輕度可疑惡性；4-6分，即TI-RADS 4類，提示中度可疑惡性；≥7分，即TI-RADS 5類，提示高度可疑惡性。根據(jù)TI-RADS 分類≥4類為惡性結(jié)節(jié)[4]計(jì)算其敏感性、特異性及符合率。

2）穿刺細(xì)胞學(xué)分級(jí)（FNA Bethesda系統(tǒng)）針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)的分級(jí)[8]：1級(jí) 無(wú)法做出診斷，僅有囊液或血液，未取到實(shí)質(zhì)性細(xì)胞；2級(jí) 良性，包括良性濾泡結(jié)節(jié)或甲狀腺炎；3級(jí) 非典型性未確定或未明濾泡源性；4級(jí) 懷疑濾泡樣腫瘤；5級(jí) 高度懷疑甲狀腺惡性腫瘤，通常為乳頭狀癌；6級(jí) 確診為惡性腫瘤，包括乳頭狀癌、未分化癌、轉(zhuǎn)移性癌等。以Bethesda分類法≥4級(jí)為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算其敏感性、特異性及符合率。

病理分類標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ：原發(fā)性上皮腫瘤，包括濾泡上皮腫瘤（良性、惡性）、C細(xì)胞腫瘤、濾泡上皮與C細(xì)胞混合性腫瘤；Ⅱ：原發(fā)性非上皮腫瘤，包括惡性淋巴瘤、肉瘤、其他；Ⅲ：繼發(fā)性腫瘤[9]。

超聲診斷與US-FNA兩者聯(lián)合應(yīng)用的定性標(biāo)準(zhǔn)：超聲診斷、穿刺細(xì)胞學(xué)、病理診斷都診斷為惡性的結(jié)節(jié)，則考慮為惡性結(jié)節(jié)[1]。

2 結(jié)果

全部研究患者151例，男32例（32/151，21.19%），女119例（119/151，78.81%），年 齡14～66歲，患者性別之間的良惡性分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.9999）（表1，圖1）。

表1 研究患者一般資料(n =151)

圖1 患者良惡性結(jié)節(jié)分布圖

1）惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的彩色多普勒超聲特征和診斷符合率

術(shù)前常規(guī)超聲掃查，分析其超聲特征，包括結(jié)節(jié)的實(shí)質(zhì)回聲、邊界、縱橫比、鈣化、血流情況（表2）。其中惡性結(jié)節(jié)的超聲特征有內(nèi)部回聲不均、邊界不清、縱橫比大于1、點(diǎn)狀鈣化、血流豐富，具有以上特征的結(jié)節(jié)惡性率均超過(guò)50%。

表2 結(jié)節(jié)的彩色多普勒超聲特征(n =151)

本次研究的151個(gè)結(jié)節(jié)中，TI-RADS分類＜4的結(jié)節(jié)為16個(gè)，術(shù)后病理證實(shí)1個(gè)為惡性結(jié)節(jié)，15個(gè)為良性結(jié)節(jié)；TI-RADS分類≥ 4的結(jié)節(jié)為135個(gè)，術(shù)后病理證實(shí)69個(gè)為惡性結(jié)節(jié)，66個(gè)為良性結(jié)節(jié)；彩色多普勒超聲的敏感性為98.57%（69/70），特異性為18.52%（15/81），總體符合率為55.63%（84/151）（表3）。

表3 彩色多普勒超聲診斷與術(shù)后病理結(jié)果比較(n =151)

2）U S-FNA的符合率分析

本研究共151個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷，Bethesda分類法＜4級(jí)的結(jié)節(jié)為99個(gè)，術(shù)后病理證實(shí)22個(gè)為惡性結(jié)節(jié)，77個(gè)為良性結(jié)節(jié)；Bethesda分類法≥4級(jí)的結(jié)節(jié)為52個(gè)，術(shù)后病理證實(shí)48個(gè)為惡性結(jié)節(jié)，4個(gè)為良性結(jié)節(jié)。US-FNA的敏感性為68.57%（48/70），特異性為95.06% （77/ 81），符合率為82.78%（125/151）（表4）。

表4 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷與術(shù)后病理結(jié)果比較(n=151)

2.1 彩色多普勒超聲診斷與US-FNA聯(lián)合應(yīng)用分析

151個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，兩者聯(lián)合診斷為惡性的63例，術(shù)后病理證實(shí)48個(gè)為惡性結(jié)節(jié)，15個(gè)為良性結(jié)節(jié)；診斷為良性的結(jié)節(jié)為88個(gè)，術(shù)后病理證實(shí)22個(gè)為惡性結(jié)節(jié)，66個(gè)為良性結(jié)節(jié)。聯(lián)合診斷的敏感性為96.00%（48/50），特異性為78.95%（15/19），聯(lián)合診斷符合率為91.30%（63/69）（表5）。

表5 兩者聯(lián)合與術(shù)后病理結(jié)果比較(n=69)

4）彩色多普勒超聲診斷、US-FNA及兩者聯(lián)合應(yīng)用的敏感性、特異性、符合率

表6 TI-RADS分類、US-FNA及兩者聯(lián)合的敏感性、特異性、符合率比較（%）

2.2 繪制彩色多普勒超聲診斷、US-FNA以及兩者聯(lián)合應(yīng)用的受試者工作特征曲線（ROC曲線）

彩色多普勒超聲診斷與US-FNA聯(lián)合應(yīng)用時(shí)AUC（曲線下面積）=0.865，明顯高于彩色多普勒超聲診斷和US-FNA的AUC（0.604和0.803）（圖2）。

圖2 TI-RADS分類、穿刺細(xì)胞學(xué)診斷、兩者聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線

3 討論

本研究中，甲狀腺彩色多普勒超聲顯示具有內(nèi)部回聲不均、邊界不清、縱橫比大于1、點(diǎn)狀鈣化的結(jié)節(jié)，其惡性率高。以術(shù)后病理為標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)超聲的敏感性為98.57%，可用于甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查。但常規(guī)超聲特異性低（18.52%），故不能僅僅依賴常規(guī)超聲指導(dǎo)臨床治療。US-FNA具有較高的特異性（95.06%），且具有準(zhǔn)確性高，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，價(jià)格低廉，可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，可作為進(jìn)一步檢查，兩者聯(lián)合可提高的診斷的準(zhǔn)確性。

根據(jù)甲狀腺疾病診治指南[9]，所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行常規(guī)超聲檢查，以選擇針對(duì)性的治療方案，有助于提高預(yù)后效果。張坤等[10]通過(guò)對(duì)778個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征研究，顯示良惡性結(jié)節(jié)在血流情況、內(nèi)部回聲、邊界及鈣化等的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在結(jié)節(jié)的長(zhǎng)徑比較中沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中151個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前均行常規(guī)超聲檢查，對(duì)結(jié)節(jié)的實(shí)質(zhì)回聲、邊界、縱橫比、鈣化等超聲表現(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示結(jié)節(jié)的實(shí)質(zhì)回聲、縱橫比、鈣化情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)節(jié)的邊界、血流情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。惡性結(jié)節(jié)浸潤(rùn)性增長(zhǎng)，在超聲中多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊界模糊甚至突破甲狀腺包膜向外生長(zhǎng)。本研究中未排除因結(jié)節(jié)回聲衰減導(dǎo)致的邊界不清情況，及不同醫(yī)師的主觀因素造成判斷的差異。彩色多普勒超聲可直觀地顯示組織的血管，能檢測(cè)結(jié)節(jié)內(nèi)部及其周邊的血流情況，張星榮等[11]通過(guò)對(duì)210個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行研究認(rèn)為惡性結(jié)節(jié)具有結(jié)內(nèi)豐富血流信號(hào)及結(jié)外少許血流信號(hào)的特征。本研究中甲狀腺微小癌27例，因其體積小，結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流顯示欠佳，大部分微小癌結(jié)節(jié)內(nèi)部未顯示豐富血流信號(hào)。常規(guī)超聲具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，且其敏感性高，可初步判斷結(jié)節(jié)為惡性的概率[12]，在甲狀腺結(jié)節(jié)篩查中有重要意義。

甲狀腺結(jié)節(jié)病理類型復(fù)雜，單純行常規(guī)超聲檢查的特異性較低。王佑玲[13]通過(guò)對(duì)68例病例的研究顯示超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的特異度在60%以下，且難以判斷結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)以及類型。手術(shù)病理作為診斷甲狀腺疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，因其有創(chuàng)性，預(yù)后差，未能在臨床推廣。王赟等[14]通過(guò)分析230例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的超聲圖像，結(jié)合US-FNA及術(shù)后病理診斷，得出細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷的診斷特異性為93.14%，且此技術(shù)微創(chuàng)、安全，是一種有效的術(shù)前確診手段。本研究中US-FNA特異性為95.06%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺可避開頸部血管及神經(jīng)，可觀察結(jié)節(jié)具體情況，從而選擇最好穿刺路徑，獲得細(xì)胞成分，減少并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

我們的分析結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲的符合率為55.63%，而經(jīng)超聲篩查后，再行細(xì)針穿刺符合率達(dá)82.78%，且ROC曲線顯示兩者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)曲線下的面積最大，可見(jiàn)聯(lián)合應(yīng)用兩種方法的診斷效能最高。彩色多普勒超聲及 US-FNA的聯(lián)合應(yīng)用可提高甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的敏感性、特異性、符合率。US-FNA可作為經(jīng)彩色多普勒超聲的高度懷疑惡性結(jié)節(jié)的補(bǔ)充診斷方式，以提高診斷的特異性和符合率。

總結(jié)三種診斷方法的分析結(jié)果可知，彩色多普勒超聲診斷存在較高的敏感性和嚴(yán)重偏低的特異性，US-FNA則存在偏低的敏感性和較高的特異性，而兩者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，US-FNA可大幅彌補(bǔ)彩色多普勒超聲診斷特異性不足的缺陷。

本次研究中，有12例US-FNA標(biāo)本是BethesdaI級(jí)，無(wú)法做出診斷?？偨Y(jié)其原因?yàn)椋孩俨僮髡呒安±磲t(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，未能取得滿意標(biāo)本； ②實(shí)性結(jié)節(jié)血供豐富，穿刺物中血液成分偏多，覆蓋在濾泡上皮細(xì)胞上，導(dǎo)致濾泡上皮不足[16]；③結(jié)節(jié)位置偏后，進(jìn)針路徑較長(zhǎng)；④結(jié)節(jié)較硬，砂礫樣鈣化；⑤結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑過(guò)小，＜5mm，超聲未能準(zhǔn)確定位。

此研究亦有其不足之處，①樣本量較少；②未行多點(diǎn)穿刺標(biāo)本以排除局部的惡變可能；③僅對(duì)經(jīng)超聲篩查后的疑似惡性病例進(jìn)行研究，而部分良性結(jié)節(jié)因未行US-FNA未納入本研究中。

綜上所述，彩色多普勒超聲與超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)用可為臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)提高有力的理論依據(jù)，US-FNA可成為超聲檢查的進(jìn)一步檢查，早期確定結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)，挽救患者生命，避免過(guò)度診斷，改善患者預(yù)后，具有較高的價(jià)值，可被臨床推廣應(yīng)用。