黃海，蘇葵，黃世光，黃容裕，馬珊珊，蔡春麗，郭觀生

（1.暨南大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 廣東 廣州 510632；2.暨南大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 廣東 佛山 528300；3.中山市人民醫(yī)院 廣東 中山 528400）

牙周炎是由菌斑微生物所引起牙周組織的感染性疾病，發(fā)病率高，多發(fā)于中老年患者，病程發(fā)展較為緩慢，早期癥狀容易被忽視。臨床上早期主要表現(xiàn)為牙齦腫脹、出血、口腔異味等癥狀，隨著病情進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致牙周袋以及附著喪失，牙齒松動(dòng)或脫落等，會(huì)對(duì)患者日常生活及飲食帶來(lái)一定影響［1］。目前，臨床治療Ⅱ期牙周炎主要采用超聲齦下刮治和根面平整術(shù)，可得到良好的治療效果。但該方法存在一定局限性，如使用超聲會(huì)產(chǎn)生氣溶膠污染，常規(guī)器械難以到達(dá)根分叉、根面溝和深牙周袋袋底等部位，治療時(shí)間長(zhǎng)，治療效果差異大等［2］。

近年來(lái)，激光被引入牙周病的治療成為研究熱點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，鉺：釔、鋁、石榴石（erbium:yttrium-aluminum-garnet,Er：YAG）激光作為一種水動(dòng)力生物激光，易與水形成微爆破，可有效去除菌斑、牙石及病變牙骨質(zhì)，對(duì)牙根表面有消毒殺菌作用，且不會(huì)對(duì)鄰近組織產(chǎn)生熱損傷。同時(shí)，激光有良好的止血作用，治療中無(wú)超聲治療的震動(dòng)感，可提高患者的舒適性［3-4］。本研究通過(guò)Er:YAG 激光聯(lián)合超聲齦下刮治和根面平整術(shù)治療Ⅱ期牙周炎的臨床效果，為Er:YAG 激光在牙周炎治療中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至2021 年3 月在暨南大學(xué)附屬口腔醫(yī)院和中山市人民醫(yī)院口腔分院就診的42 例Ⅱ期牙周炎患者，其中男20 例，女22 例，年齡32～70 歲，平均（44.08±8.51）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照2018 年國(guó)際牙周病新分類中Ⅱ期牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：鄰面臨床附著喪失（clinical attachment loss,CAL）最重位點(diǎn)：3～4 mm；放射學(xué)骨喪失（radiology bone loss,RBL）：根冠1/3 區(qū)（15%～33%）；無(wú)因牙周炎失牙；最大探診深度（probing depth,PD）≤5 mm；水平骨吸收為主；②參與本研究前12 個(gè)月內(nèi)未接受任何牙周基礎(chǔ)治療，且3 個(gè)月內(nèi)未使用抗生素類藥物；③無(wú)藥物過(guò)敏史，能耐受牙周基礎(chǔ)治療者；④臨床資料齊全，依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在吸煙史患者；②女性哺乳或妊娠期者；③嚴(yán)重肝腎功能等系統(tǒng)性疾病者；④精神心理相關(guān)疾病者。此研究獲暨南大學(xué)附屬口腔醫(yī)院和中山市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者知曉研究?jī)?nèi)容且自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教和指導(dǎo)，行超聲齦上潔治。潔治后1 周，采用左右半口對(duì)照研究，隨機(jī)把同一患者的一側(cè)設(shè)置為研究組，另一側(cè)設(shè)置為對(duì)照組。對(duì)照組行超聲齦下刮治和根面平整術(shù)：局麻下，行超聲波齦下刮治（法國(guó)賽特力，P5），Gracey 齦下刮治器刮治，根面平整術(shù)。研究組局麻下行超聲齦下刮治和根面平整術(shù)后再行Er:YAG 激光（Fotona,M021-5AF/1）治療：Er:YAG 激光設(shè)定參數(shù)：脈寬模式為混合信號(hào)處理器（mixed signal processor,MSP），能量50 mJ，頻率30 Hz，功率1.5 W；行Er:YAG 激光照射時(shí)，激光光束照射到牙根面，牙根面與光束保持平行，或兩者角度小于15°。所有治療操作均由同一醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①PD：袋底至齦緣的距離，以mm 為單位。分別探診記錄每顆牙的唇（頰）、舌（腭）側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中共6 個(gè)位點(diǎn)的數(shù)值；②CAL：袋底至釉牙骨質(zhì)界的距離，以mm 為單位。牙周袋袋底深度減去釉牙骨質(zhì)界到齦緣的距離即為附著喪失的程度［5］；③探針出血（bleeding on probing,BOP）：輕輕探到袋底或齦溝底，取出探針后觀察10～15 s 有出血，則記為BOP 陽(yáng)性位點(diǎn)。BOP 指數(shù)為陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù)占總檢查位點(diǎn)數(shù)的百分比；④疼痛程度評(píng)價(jià)：采用數(shù)字模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，分值越高則表示疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究資料采用SPSS 26.0 處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PD 比較

研究組治療后12 周、24 周PD 均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組PD 比較（n=42,,mm）

表1 兩組PD 比較（n=42,,mm）

2.2 兩組CAL 比較

研究組治療后12 周、24 周CAL 較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組CAL 程度比較（n=42,,mm）

表2 兩組CAL 程度比較（n=42,,mm）

2.3 兩組BOP 指數(shù)比較

研究組治療后12 周、24 周BOP 指數(shù)均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組BOP 指數(shù)比較（n=42,,%）

表3 兩組BOP 指數(shù)比較（n=42,,%）

2.4 兩組術(shù)后疼痛度比較

研究組VAS（2.21±0.61）分較對(duì)照組（2.60±0.54）分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.102,P=0.003）。

3 討論

牙周炎是一種常見(jiàn)口腔疾病，主要因細(xì)菌感染所導(dǎo)致，在日常生活中如果不注重口腔清潔衛(wèi)生，容易滋生菌斑，引發(fā)牙周炎［6-8］。2018 年牙周病新分類中，分期主要是根據(jù)就診時(shí)疾病的嚴(yán)重程度（severity of disease at presentation）以及預(yù)期治療的復(fù)雜程度（complexity of disease management）和病情的分布范圍（extent and distribution），分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四期（stage），通過(guò)檢查臨床附著喪失、骨吸收量和百分比、探診深度、角形骨缺損及根分叉病變的存在和程度、牙松動(dòng)度以及因牙周炎失牙等多個(gè)變量后確定分期［9］。牙周炎治療的關(guān)鍵在于徹底清除菌斑、牙結(jié)石等局部刺激因素，消除炎癥，改善其牙周附著水平及牙周袋，實(shí)現(xiàn)牙周再生，恢復(fù)健康的牙周組織［10-11］。目前，臨床治療Ⅱ期牙周炎常見(jiàn)的是超聲齦下刮治（ultrasonic subgingival scaling）和根面平整（root planning），可以將位于牙周袋內(nèi)根面上的牙結(jié)石刮除，并使部分嵌入牙骨質(zhì)內(nèi)的牙石和毒素也能得以清除，使刮治后的根面光滑而平整。但是，傳統(tǒng)超聲齦下刮治和根面平整治療也有局限性，因器械長(zhǎng)度、角度等原因，難以進(jìn)入深牙周袋內(nèi)、根分叉病變區(qū)，從而影響治療效果［12-13］。尤其是深牙周袋以及根分叉區(qū)域，治療時(shí)發(fā)現(xiàn)仍有少量碎小結(jié)石隨水流溢出牙周袋外。另外，傳統(tǒng)器械治療后在根面形成玷污層，玷污層抑制牙周組織再附著，因此不利于牙周組織愈合。

隨著社會(huì)不斷發(fā)展和進(jìn)步，人們對(duì)于口腔衛(wèi)生意識(shí)不斷增強(qiáng)，并逐漸重視牙周疾病，因此，臨床需采用一種更安全、有效的治療方式治療牙周疾?。?4-15］。近些年，臨床逐漸采用激光治療牙周炎，該治療方式治療效果顯著，可有效改善患者癥狀，因此獲得廣大患者的認(rèn)可。Er:YAG 激光屬于一種波長(zhǎng)為2 940 nm 的新型低強(qiáng)度固體脈沖激光，該原理是水分子經(jīng)吸收光子后蒸發(fā)，迅速增加壓力及溫度，使得水滴出現(xiàn)微爆炸，進(jìn)而將牙結(jié)石清除；激光能夠迅速汽化細(xì)胞內(nèi)液，對(duì)細(xì)胞壁產(chǎn)生破壞，從而起到滅菌效果；激光能去除根面牙石而不對(duì)鄰近組織造成熱損傷，主要與激光的能量大部分轉(zhuǎn)變成動(dòng)能有關(guān)，其次治療過(guò)程中冷卻水的使用也可冷卻照射區(qū)域、吸收過(guò)多的激光能量，有效地避免對(duì)牙周組織產(chǎn)生熱損傷等副作用。但Er:YAG 激光不足之處在于清除齦下結(jié)石效率低，尤其是大塊的齦下結(jié)石。有研究報(bào)道，低能量的Er:YAG 激光（40 mJ,10 Hz）清除牙結(jié)石的效率低于超聲齦下刮治和根面平整［16-17］。因此，Er:YAG 激光聯(lián)合齦下刮治和根面平整，把激光、超聲和手工有機(jī)結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，進(jìn)而獲得治療II 期牙周炎的理想效果。

Er:YAG 激光聯(lián)合齦下刮治和根面平整術(shù)在Ⅱ期牙周炎的治療中有非常大的優(yōu)勢(shì)。研究結(jié)果顯示，治療后12 周和24 周，PD、CAL 與BOP 指數(shù)與治療前比較均有明顯下降，表明兩組治療均能取得良好療效，研究組PD、CAL、BOP 效果均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是因?yàn)樵撝委煼绞侥軐⒏嫜朗行コ圭栉蹖拥玫角宄?，改善牙周結(jié)締組織和牙根面附著，進(jìn)而有效促使牙周組織再生。治療后研究組疼痛度VAS評(píng)分比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果與朱亞橋等［18］研究結(jié)果相符，表明臨床對(duì)Ⅱ期牙周炎患者行Er:YAG 激光治療，可減輕患者疼痛度。這是因?yàn)镋r:YAG 激光可使鄰近組織熱損害減輕，能夠有效降低患者疼痛感，提高其舒適度。

綜上所述，Er:YAG 激光聯(lián)合超聲齦下刮治和根面平整術(shù)治療Ⅱ期牙周炎，可以有效地改善患者的牙周臨床癥狀，且能減輕患者牙周治療的疼痛度，具有一定臨床應(yīng)用和研究?jī)r(jià)值。