劉影，施紅梅，張皓,2b

抑郁癥是指一系列以情緒低落、快感消失為主要特征的綜合征。據(jù)預(yù)測，到2030 年，抑郁癥將繼HIV/AIDS之后成為全球疾病負(fù)擔(dān)中第二大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病[1]。許多軀體疾病都與抑郁癥有關(guān)[2]。腦卒中和腦外傷均是常見疾病，這種器質(zhì)性腦損傷不僅造成軀體功能障礙，還會造成情緒障礙，其中以抑郁障礙最為常見。美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第五版（DSM-5）將此類患者歸為“由于其他軀體疾病所致抑郁障礙”[3]。在卒中人群里約有三分之一會出現(xiàn)抑郁[4,5]。在腦外傷患者中的發(fā)病率為27%～42%[6,7]。抑郁對患者的影響包括認(rèn)知功能下降、日常生活能力降低，對患者的康復(fù)、預(yù)后及生活質(zhì)量均有很大的影響[8-11]。

結(jié)構(gòu)方程模型是對量表或問卷信效度檢驗(yàn)的一種方法，在應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展迅速。諸多學(xué)者將結(jié)構(gòu)方程模型應(yīng)用于心理學(xué)、社會學(xué)、流行病學(xué)領(lǐng)域[12]。在大多數(shù)原發(fā)性抑郁研究中，研究人員使用特征值≥1 規(guī)則來確定因子的數(shù)量，然后使用主成分分析從數(shù)據(jù)中提取這些因子，再使用最大方差旋轉(zhuǎn)法來確定關(guān)于因子的最優(yōu)條目配置。確定的因子數(shù)量為2~8個不等[13-16]。這些研究均由國外學(xué)者完成，由于文化差異性，在不同人群里的因子結(jié)構(gòu)可能存在差異。我國學(xué)者在抑郁癥人群進(jìn)行探索性主成分分析發(fā)現(xiàn)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）由8 個因子組成，與原7因子模型不一致，也證實(shí)HAMD在中國抑郁障礙人群中可能呈現(xiàn)多因子結(jié)構(gòu)，不同群體可能因子結(jié)構(gòu)不同[17]。軀體疾病導(dǎo)致的抑郁障礙與普通人群抑郁特點(diǎn)可能存在差異。一項(xiàng)基于腦卒中急性期抑郁障礙因子分析發(fā)現(xiàn)，卒中后抑郁患者的焦慮/軀體化障礙、體質(zhì)量下降、認(rèn)知障礙及睡眠障礙均比非抑郁組重，但是此項(xiàng)研究的因子分型是基于普通人群數(shù)據(jù)得出[18]。在腦損傷這一人群中的因子結(jié)構(gòu)有哪些特點(diǎn)尚不明確，因此有必要探究在腦損傷患者中HAMD的因子特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧中國康復(fù)研究中心2014 年3 月至2021 年8 月就診于心理科的器質(zhì)性腦損傷患者183 例，收集其HAMD 評分結(jié)果，包括單項(xiàng)條目得分和總分，所有HAMD 評分均由同一名副主任心理治療師評定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦外傷或腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病程在1 年內(nèi)；病情穩(wěn)定，首次入院時(shí)能配合完成量表評估；無明顯言語障礙；發(fā)病前后有明顯情緒波動；未使用抗抑郁藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前已診斷患抑郁癥或有抑郁傾向；因完全性失語難以配合評定。

1.2 方法

1.2.1 評估量表 HAMD 由Hamilton 于1960年編制，是臨床上評定抑郁狀態(tài)時(shí)使用最普遍的量表[19]。此量表共有17項(xiàng)、21項(xiàng)和24項(xiàng)等3種版本，本研究用的是24 項(xiàng)版本，具有良好的信效度[20]。一共24個條目，每個條目為 0～4 分或 0～2 分。HAMD 評分＜8 分為非抑郁組，HAMD≥8 分為抑郁組，其中8～20 分為輕度抑郁亞組、21～35 分為中度抑郁亞組及≥35分為重度抑郁亞組。

1.2.2 數(shù)據(jù)處理 單項(xiàng)在整套HAMD 量表中所占比重（SW）=該項(xiàng)得分/該項(xiàng)總分，可得出每一位患者的每個單項(xiàng)的占比高低。將所有患者每一項(xiàng)SW求平均，得出整體該單項(xiàng)所占的比重（W）。結(jié)構(gòu)方程分析：根據(jù)上述分組情況，對4項(xiàng)因子進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，潛在變量包括四項(xiàng)因子和患者的抑郁總分，各項(xiàng)得分為外顯變量，并對結(jié)構(gòu)方程進(jìn)行優(yōu)化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)量資料以（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示。采用AMOS 24.0 構(gòu)建抑郁情緒因子、軀體因子、睡眠障礙因子、其他因子的結(jié)構(gòu)方程模型；相關(guān)性分析使用Spearman法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者的一般資料

本研究共收集183例患者，年齡14~84歲，平均（49.5±14.7）歲；男134例，女49例；已婚162例（88.5%），未婚21例（11.5%）；量表評估時(shí)間點(diǎn)為病后（3.17±2.98）月；無抑郁27例（14.8%），輕度抑郁79 例（43.2%），中度抑郁69 例（37.8%），重度抑郁8 例（4.4%）。各年齡段抑郁情況：＜18 歲，抑郁4 例（80%）；18～45歲，抑郁48 例（78.7%）；45～60 歲，抑郁61 例（91%）；≥60 歲抑郁43例（86%）。

2.2 量表一致性檢驗(yàn)

HAMD 顯示 Cronbach‘s α為 0.714[20]。在目前的樣本中，HAMD總量表顯示Cronbach’s α為0.871。睡眠障礙因子、抑郁情緒因子、軀體因子和其他因子的Cronbach’s α分別為0.82、0.71、0.649 和0.645。且使用Spearman相關(guān)分析各個條目和總分之間的相關(guān)性分析，r均為正且P＜0.05，說明所有條目均與總分成正相關(guān)。

2.3 結(jié)構(gòu)方程檢驗(yàn)

2.3.1 各因子構(gòu)成 器質(zhì)性腦損傷患者抑郁患者四個因子如下：①抑郁情緒因子：由1、7、8、9、10、24 共六項(xiàng)組成；②軀體因子：由11、13、14、16、22共五項(xiàng)組成；③睡眠障礙因子：由4、5、6、18 共四項(xiàng)組成；④其他因子：由2、3、12、15、17、19、20、21、23 共九項(xiàng)組成，見表1。

表1 各因子占比

2.3.2 相關(guān)分析 “抑郁情緒”因子與“軀體”因子和“其他”因子呈中度正相關(guān)（r=0.697，P＜0.001；r=0.709，P＜0.001），與“睡眠障礙”因子呈弱相關(guān)（r=0.394，P＜0.01）?！败|體”因子與“睡眠障礙”因子的相關(guān)性也很弱（r=0.387，P＜0.01）?！八哒系K”因子與“其他”因子相關(guān)性也很低（r=0.264，P＜0.01）。HAMD 總分與“抑郁情緒”因子和“軀體”因子呈高度正相關(guān)（r=0.88，P＜0.01；r=0.801，P＜0.01），與“其他”因子呈中度正相關(guān)（r=0.746，P＜0.01），與“睡眠障礙”因子呈中度正相關(guān)（r=0.662，P＜0.01）。由此可見睡眠障礙因子與總分及剩下三個因子的相關(guān)性最小。

2.3.3 路徑分析結(jié)果 利用“抑郁情緒”因子、“軀體”因子、“睡眠障礙”因子及“其他”因子構(gòu)造潛變量body、sleep、depression和others（圖1）。根據(jù)現(xiàn)有知識及研究，四個潛變量之間都具有相關(guān)關(guān)系。估計(jì)結(jié)構(gòu)方程模型時(shí)，根據(jù)修正指數(shù)（MI）和預(yù)期參數(shù)改變值（EPCs）的診斷指標(biāo)對理論模型進(jìn)行調(diào)整。通過添加路徑，降低MI 及EPCs，獲得更好的模型，最終得到模型圖及模型修正后各適配度指標(biāo)值[21,22]。4 個潛變量與抑郁障礙總分呈正相關(guān)關(guān)系，其中抑郁情緒因子在抑郁障礙中的重要性最高（因子負(fù)荷為0.41），其次是睡眠障礙因子（因子載荷為0.32）、其他因子（因子載荷為0.29）、軀體因子（因子載荷為0.11），見圖1。擬合效果指數(shù)評價(jià)指標(biāo)顯示，χ2/df值為1.415，RMSEA為0.048，CFI 為0.953，表明結(jié)構(gòu)方程模型和數(shù)據(jù)擬合效好，因子結(jié)構(gòu)模型成立，見表2。

表2 模型適配指標(biāo)值

圖1 HAMD路徑分析

3 討論

HAMD是判斷抑郁癥狀嚴(yán)重程度的重要量表，同時(shí)在合并器質(zhì)性疾病的患者中使用廣泛，但是其結(jié)果特征的研究較少。HAMD 的內(nèi)部一致性良好，各個條目與總分的相關(guān)性好，評定者間信度好，同時(shí)效度通過與總體評定量表評分的相關(guān)性進(jìn)行檢驗(yàn)呈顯著相關(guān)（P＜0.05）。抑郁癥是一組綜合征，具有多維結(jié)構(gòu)[23,24]。器質(zhì)性腦損傷患者與原發(fā)性抑郁患者的癥狀表現(xiàn)存在一定差異：在原發(fā)性抑郁患者中，更多地表現(xiàn)出快感消失、悲觀等癥狀，而在腦損傷患者中，遲緩、激越、情感淡漠則相對多見[25]。

既往研究中，HAMD分析的因子數(shù)量不等[26-29]，并且每個因子所載荷的條目也不一樣。本研究結(jié)果表明腦損傷患者存在4因子模型：抑郁情緒因子、睡眠障礙因子、軀體因子、其他因子。結(jié)構(gòu)方程模型的結(jié)果解釋了4 個因子對抑郁總分的效應(yīng)，其中抑郁情緒因子、睡眠障礙因子、其他因子、軀體因子都對抑郁總分產(chǎn)生正向直接效應(yīng)，分別是0.41、0.32、0.29、0.11。一項(xiàng)研究對各種癥狀在卒中后抑郁患者中出現(xiàn)的頻率作了統(tǒng)計(jì)，其中情緒低落100%、體重變化55%、失眠60%、遲鈍85%，抑郁情緒癥狀的頻率較高[30]。本研究中抑郁情緒因子與總分相關(guān)性最高，也與此研究保持一致。睡眠障礙因子在因子分型中占比最重，但與總分的相關(guān)性卻沒有最高。76～82%的卒中患者存在睡眠障礙[31,32]。說明睡眠障礙是一個高位因子，但是其對總分影響相對較小，由于此樣本是基于住院患者，這可能有外在因素影響睡眠質(zhì)量，未來可以進(jìn)一步研究非住院卒中患者的睡眠情況。而本研究的結(jié)果顯示軀體因子與總分的相關(guān)性最弱，由于器質(zhì)性腦損傷患者絕大部分都合并肢體運(yùn)動功能障礙，造成患者翻身、進(jìn)食等日常生活的依賴，患者的能力減退感尤為突出，加之腦損傷都是急性起病，康復(fù)進(jìn)程慢，患者難以接受，從而產(chǎn)生絕望感。這種器質(zhì)性疾病還會造成患者肩關(guān)節(jié)活動受限、疼痛[33]，以及感覺障礙產(chǎn)生的肢體麻木感相對突出，這種癥狀在腦損傷患者中具有普適性，故軀體因子對腦損傷后抑郁的診斷不具有特異性。此外，家庭社會支持、對醫(yī)院及醫(yī)生的信心、護(hù)理人員對患者關(guān)心程度都對患者的情緒產(chǎn)生影響，而這些并未在量表上體現(xiàn)[34]。

盡管HAMD依然是評估抑郁嚴(yán)重程度使用最普遍的量表，但是在器質(zhì)性腦損傷的患者中缺乏特異性，尚無臨床適用的特異性抑郁評估量表，缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型用于早期發(fā)現(xiàn)和篩查高危人群。我國學(xué)者在既往量表的基礎(chǔ)上，制定了卒中后抑郁量表，但是目前該量表處于臨床試用階段，還需要擴(kuò)大樣本量，在不同地區(qū)、不同年齡段的人群中進(jìn)行驗(yàn)證[28]。

本研究通過分析腦損傷患者的HAMD得分特點(diǎn)，有助于未來在腦損傷患者人群中情緒量表方面的研究，從而有助于臨床早期更精準(zhǔn)識別抑郁狀態(tài)患者。同時(shí)，本研究還存在以下不足：本文為回顧性研究，未來研究應(yīng)限定單一病種，如腦卒中或者腦外傷，使研究結(jié)論具有普適性；腦損傷患者的心理特征具有階段性，處于不同時(shí)期的患者對得分可能也有影響；受試者年齡跨度大，未來應(yīng)限制年齡段；本研究納入對象均為心理科就診患者，未來可進(jìn)行入院常規(guī)篩查了解不同病種的抑郁狀態(tài)發(fā)病率。