孫瑞，李艷芳，于利國(guó)，安雪，劉金明，尤紅，章志超，馬艷

氣管切開(kāi)術(shù)是快速建立氣道通暢和保障生命的最基本方法之一，是臨床急救和處理呼吸梗阻患者的重要舉措，約6%～11%的危重患者需要通過(guò)氣管切開(kāi)開(kāi)放氣道[1]。國(guó)外研究報(bào)道1%～2%的卒中患者和15%～35%重癥監(jiān)護(hù)室的卒中患者需要?dú)夤芮虚_(kāi)[2]。氣管切開(kāi)套管置管過(guò)久容易引發(fā)病菌感染、氣道塌陷、氣道息肉等多種術(shù)后并發(fā)癥，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者臨床預(yù)后。探索促進(jìn)患者氣管切開(kāi)套管拔除的康復(fù)治療方法，盡早介入康復(fù)，對(duì)改善卒中患者臨床結(jié)局有重要意義。目前對(duì)卒中后氣管切開(kāi)患者的康復(fù)干預(yù)，尚無(wú)統(tǒng)一的臨床處理策略。本文選取60例此類患者，探討呼氣末正壓聯(lián)合床邊纖維支氣管鏡對(duì)腦卒中后氣管切開(kāi)患者氣管套管留置時(shí)間、拔管率、血清炎癥因子、生活質(zhì)量等的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入 2020 年 4 月至 2021 年 4 月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中后留置氣管套管患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)生腦血管病，并經(jīng)顱腦CT或磁共振成像（MRI）證實(shí)[3]；年齡18～75歲；入院治療時(shí)病情已基本平穩(wěn)，無(wú)需機(jī)械通氣處理；依據(jù)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE），患者能理解并執(zhí)行指令，能辨別肢體的部位，能配合康復(fù)治療，持續(xù)性注意力＞5 min；在入院前未經(jīng)過(guò)正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸道占位性病變；嚴(yán)重精神疾患、重度心肺腎疾病、病情不穩(wěn)或無(wú)法配合檢查及治療者。全部患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組各30 例：①對(duì)照組，男11 例，女19例；平均年齡（53.5±10.7）歲；平均病程（2.8±2.6）月；腦出血12例，腦梗死18例；左側(cè)卒中13例，右側(cè)卒中 17 例；②觀察組，男 18 例，女 12 例；平均年齡（51.7±12.4）歲；平均病程（2.9±1.8）月；腦出血13例，腦梗死17例；左側(cè)卒中16例，右側(cè)卒中14例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

2 組患者均實(shí)施常規(guī)護(hù)理及康復(fù)介入，包括吸痰、吸氧等治療方案，進(jìn)行體位管理、定時(shí)痰液引流、肢體康復(fù)功能鍛煉等，2組還增加床邊纖維支氣管鏡治療。觀察組另增加呼氣末正壓訓(xùn)練。

1.2.1 床邊纖維支氣管鏡治療 根據(jù)患者肺部CT提示及有無(wú)干濕性啰音等臨床評(píng)估，給予纖維支氣管鏡評(píng)估呼吸道情況、吸痰及灌洗治療，操作過(guò)程嚴(yán)格遵照《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》標(biāo)準(zhǔn)[4]，操作前給予鹽酸利多卡因注射液（5 mL∶0.1 g）（購(gòu)于上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)家準(zhǔn)字H31021072），分別經(jīng)鼻腔霧化及氣管隆突處滴入，進(jìn)行表面浸潤(rùn)麻醉，采用BBF-5型便攜式纖維支氣管鏡（購(gòu)于上海澳華內(nèi)鏡股份有限公司），首先將支氣管鏡從鼻孔插入，通過(guò)150～200 mmHg 的中心負(fù)壓進(jìn)行分泌物吸引，并探查上呼吸道有無(wú)梗阻等；其次將支氣管鏡經(jīng)氣管切開(kāi)處進(jìn)入，通過(guò)200～300 mmHg 的中心負(fù)壓進(jìn)行呼吸道分泌物吸引，使用溫?zé)嵘睇}水反復(fù)沖洗呼吸道，徹底清除痰液并關(guān)注有無(wú)氣道水腫等，每次15～20 min。

1.2.2 呼氣末正壓訓(xùn)練[5]患者保持坐位，手持式呼氣正壓設(shè)備，進(jìn)行幾次放松的呼吸——空氣從鼻子吸入，從嘴巴呼出；做一次比正常呼吸稍深的呼吸，屏住呼吸3 s；通過(guò)呼氣裝置，嘴唇緊靠吹口，臉頰緊繃3～4 s，重復(fù)10～12 次，咳嗽3～4 次，重復(fù)循環(huán)5～6次，持續(xù)約15～20 min，見(jiàn)圖1。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比2 組氣管套管留置時(shí)間、第1 秒用力呼氣量（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）%、第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（forced expiratory volume in the first second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）、肺內(nèi)感染發(fā)生率、氣管拔管成功率。記錄2 組患者血清C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（peripheral blood white blood cell，WBC）、血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。氣管切開(kāi)套管一次性拔管指征[5]：患者意識(shí)清楚，病情維持平穩(wěn)；經(jīng)床邊纖維支氣管鏡證實(shí)上下呼吸道無(wú)阻塞、無(wú)息肉等異常；吞咽功能正常，經(jīng)吞咽造影檢查（videofluroscopic swallowing study，VFSS）提示無(wú)誤吸，自主咳嗽反射有力，能自行咳出痰液，痰液稀薄易咳出＞2 d，痰量明顯減少；試堵管48～72 h，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率保持在16～20 次/min,血氧飽和度95%～100%，床邊血?dú)夥治鎏崾狙醴謮杭岸趸挤謮簾o(wú)異常；體溫正常超過(guò)1周，肺部CT確認(rèn)肺部感染基本得到控制，無(wú)身體其它部位的感染；患者及家屬知情并同意拔管。

采用SF-36量表對(duì)2組患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)[6]，該量表共36個(gè)問(wèn)題，本研究主要從生理功能（physical function，PF）、總體健康（general health，GH）、活力（vitality，VT）、情感職能（role-emotional，RE）4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，SF-36量表評(píng)分越高，表示生活質(zhì)量越好，采用個(gè)人訪談法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（百分比）表示，秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組氣管套管留置時(shí)間比較

對(duì)照組和觀察組的氣管套管留置時(shí)間分別為（12.34±1.56）d、（8.63±1.36）d，觀察組顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組患者肺部感染率及氣管拔管成功率比較

對(duì)照組肺部感染6例（20.0%），氣管拔管23例（76.67%）；觀察組肺部感染3 例（10.0%），氣管拔管成功29 例（96.67%）。觀察組的肺部感染率低于對(duì)照組，氣管拔管成功率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者肺功能比較

2 組治療前FEV1%、FEV1/ FVC 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患者FEV1%、FEV1/FVC均高于其治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組肺功能比較（）

表1 2組肺功能比較（）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)30 30 FEV1%治療前50.87±5.78 51.23±4.93治療后65.67±5.52①73.14±2.84①②FEV1/FVC治療前51.98±7.61 50.77±9.07治療后68.32±8.02①75.19±4.36①②

2.4 2組血清炎癥因子的比較

2 組治療前血清炎癥因子差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患者CRP、PCT、WBC均明顯低于其治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者血清炎癥因子比較（）

表2 2組患者血清炎癥因子比較（）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)30 30 CRP/(mg/L)治療前62.97±2.18 63.12±1.24治療后23.73±1.37①13.29±2.59①②PCT/(ng/L)治療前15.23±1.62 15.37±1.56治療后7.33±1.23①3.19±1.17①②WBC/(×109/L)治療前14.51±1.58 15.46±1.72治療后9.61±1.23①7.18±1.06①②

2.5 2組生活質(zhì)量比較

2 組治療前生活質(zhì)量各維度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組生活質(zhì)量各維度均高于其治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組生活質(zhì)量比較（分，）

表3 2組生活質(zhì)量比較（分，）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)30 30生理機(jī)能治療前28.97±3.98 27.76±2.31治療后44.24±1.24①43.65±1.13①②總體健康治療前35.54±1.58 36.44±1.12治療后42.61±1.23①42.18±1.05①②情感職能治療前16.09±0.98 17.20±1.03治療前34.13±0.55①32.54±1.21①②活力治療前33.13±1.32 33.72±1.54治療后43.55±1.09①42.15±1.21①②

3 討論

研究表明，氣管切開(kāi)患者并發(fā)肺部感染者高達(dá)80.6%[7]；顱腦損傷后氣管切開(kāi)，顯著增加呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。年齡大于60歲、早期使用強(qiáng)效廣譜抗菌藥物、應(yīng)用激素治療、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣均是出現(xiàn)呼吸道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8,9]，因此控制感染的非抗生素治療策略尤為重要[10,11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后套管留置時(shí)間、肺部感染率、拔管成功率、肺功能、PCT、CRP、WBC 水平、生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示呼氣末正壓聯(lián)合床邊纖維支氣管鏡治療腦卒中后氣管切開(kāi)患者更有優(yōu)勢(shì)。分析原因?yàn)?，可視化的床邊纖維支氣管鏡的效果維持時(shí)間較短，需要進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。腦卒中后氣管切開(kāi)患者存在肺功能障礙、呼吸肌疲勞、缺氧、炎癥刺激、電解質(zhì)紊亂、肌肉活動(dòng)失調(diào)等，引起患者呼吸功能低下，喪失運(yùn)動(dòng)能力，運(yùn)動(dòng)耐力顯著下降，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[12,13]。Berger 等[14]研究表明，早期對(duì)重癥患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，可在短時(shí)間內(nèi)引起主要吸氣肌膈肌纖維基因表達(dá)水平下調(diào)，蛋白質(zhì)合成較少、分解增強(qiáng)、線粒體功能障礙，從而引起肺功能障礙。氣管切開(kāi)后呼氣末正向內(nèi)壓消失，從而降低肺泡通氣、功能殘氣量和順應(yīng)性，并可能產(chǎn)生肺不張[12]。卒中后留置氣切套管的患者，咳嗽時(shí)可能導(dǎo)致支氣管閉合，痰量少。呼氣末正壓產(chǎn)生的呼氣咳嗽是一種溫和的咳嗽技巧，包括3 次小的呼氣咳嗽以放松分泌物從周?chē)獾篮妥詈笠淮螐?qiáng)迫呼氣以吐出痰液[15]。

文獻(xiàn)報(bào)道在肺部感染得到有效控制后，神經(jīng)重癥患者拔管成功率為46.7%～97.5%[16]。纖維支氣管鏡治療是目前重癥康復(fù)領(lǐng)域重點(diǎn)實(shí)施的抗感染措施之一。經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗是呼吸科常用的一種侵入性治療措施，在康復(fù)醫(yī)學(xué)科很少用。本研究發(fā)現(xiàn)在床邊進(jìn)行纖維支氣管鏡治療，對(duì)于氣管切開(kāi)患者無(wú)需全身麻醉，依從性及耐受性良好，取得顯著的臨床療效，這與劉娜等[17]的研究結(jié)果一致。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)在康復(fù)醫(yī)學(xué)科運(yùn)用可視化的纖維支氣鏡能進(jìn)行精確康復(fù)評(píng)估及制定針對(duì)性康復(fù)治療，主要體現(xiàn)在：明確整個(gè)呼吸道有無(wú)器質(zhì)性病變，進(jìn)行早期精準(zhǔn)的介入；在可視狀態(tài)下，定位痰液位置，排出痰液，評(píng)估排痰效果，并進(jìn)一步指導(dǎo)呼氣末正壓技術(shù)的運(yùn)用；及時(shí)清除氣道內(nèi)附壁黏稠的分泌物、陳舊性的血塊、痰痂等常規(guī)吸痰管不能清除的有害物質(zhì)，改善患者呼吸費(fèi)力、不通暢等癥狀；縮短抗菌藥治療時(shí)間，避免耐藥菌產(chǎn)生；能刺激患者氣道黏膜，評(píng)估及增強(qiáng)咳嗽、吞咽等生理反射，排出深部肺內(nèi)分泌物。根據(jù)本研究的結(jié)果，在床邊纖維支氣管鏡治療的同時(shí)，進(jìn)行呼吸末正壓，主要優(yōu)勢(shì)在于：及時(shí)有效的呼氣末正壓介入，能維持纖支鏡治療的效果，增強(qiáng)咳嗽及氣道廓清能力，減少痰液產(chǎn)生，咳嗽和氣道廓清能力等呼吸功能是預(yù)測(cè)卒中氣管切開(kāi)患者拔管成敗的關(guān)鍵指標(biāo)[18-20]。

綜上所述，患者在實(shí)施床邊纖維支氣管鏡治療后增加呼氣末正壓能有效提升患者肺功能，縮短氣管切開(kāi)套管的留置時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。