家澤瑋，王海燕，陳建平，李澤敏，許銀紅，齊運(yùn)杰，張紫琪，張璐莎

(1.山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，山西 太原030012； 2.山西白求恩醫(yī)院 a.麻醉科；b.疼痛科，山西 太原030032)

胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1)是一種新發(fā)現(xiàn)的羊水標(biāo)記物，其發(fā)現(xiàn)對(duì)于羊水入血的進(jìn)一步研究有積極的意義，近幾年逐漸成為研究熱點(diǎn)。IGFBP-1由胎盤(pán)和母體肝臟的分泌，且其肝臟分泌受人體血糖水平的影響[1,2]。妊娠期高血壓產(chǎn)婦因滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖或侵蝕較普通產(chǎn)婦更易出現(xiàn)血清中IGFBP-1升高[3]。剖宮產(chǎn)極易引起羊水入血而導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生不良反應(yīng)[4,5]。右美托咪定因兼具鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)血糖以及降低術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉[6～8]。但目前尚不清楚右美托咪定的使用是否會(huì)對(duì)妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦血清IGFBP-1的檢測(cè)產(chǎn)生影響。本研究旨在探討右美托咪定對(duì)妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦血清IGFBP-1水平的影響，為血清IGFBP-1的相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取山西白求恩醫(yī)院2021年7月10日至12月30日因妊娠期高血壓行擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠的產(chǎn)婦80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：擬在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；年齡23～38歲；孕齡37+1周～40+6周；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)29～33 kg/m2；被診斷為妊娠期高血壓疾病[9]；ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦本人或其委托人拒絕簽署知情同意書(shū)；合并糖尿病或糖耐量減低者；篩選期坐位收縮壓≥160 mmHg和/或舒張壓≥100 mmHg者；術(shù)中血糖低于3.9 mmol/L或高于6.1 mmol/L者；合并有胎膜早破、宮縮乏力、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、子宮破裂或其他重要臟器功能異常者；有相關(guān)藥物過(guò)敏史或嚴(yán)重并發(fā)癥。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各40例，兩組年齡、BMI、血糖水平、孕周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：YXLL-2021-040)且與產(chǎn)婦及委托人簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況和術(shù)中情況的比較

1.2 方法所有產(chǎn)婦禁食8 h，禁飲6 h。入手術(shù)室后，開(kāi)放前臂靜脈通路，控制室溫于23～24 ℃，面罩吸氧，氧流量2 L/min，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖。術(shù)前抽取肘靜脈血3 ml，立即離心并留取血清于-20 ℃低溫保存。取左側(cè)臥位，選取L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，1%鹽酸羅哌卡因注射液1.5 ml加1.5 ml腦脊液配制溶液，共3 ml，穿刺見(jiàn)腦脊液后向頭側(cè)注入藥物，調(diào)節(jié)感覺(jué)阻滯平面為T(mén)6～T4。維持MAP不超過(guò)基礎(chǔ)水平20%，若超過(guò)此范圍，則視情況予以麻黃堿6～10 mg或甲氧明0.5～1 mg靜脈推注。A組于斷臍時(shí)開(kāi)始以0.5 μg/kg負(fù)荷量靜脈泵注右美托咪定，10 min后以0.5 μg/(kg·h)速度持續(xù)輸注，B組輸注等量生理鹽水。術(shù)中記錄胎盤(pán)剝離時(shí)間，并于胎盤(pán)剝離后30 min時(shí)取非輸液側(cè)肘靜脈血3 ml，立即離心并留取血清于-20 ℃低溫保存。

1.3 觀察指標(biāo)于術(shù)中記錄麻醉前(T1)及胎盤(pán)剝離后3 min(T2)、胎盤(pán)剝離后6 min(T3)、胎盤(pán)剝離后12 min(T4)、胎盤(pán)剝離后20 min(T5)、胎盤(pán)剝離后30 min(T6)時(shí)的心率、血壓和血氧飽和度。術(shù)后兩天隨訪，觀察有無(wú)靜脈穿刺部位感染、大出血和羊水栓塞等情況發(fā)生。T1和T6時(shí)采集靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清IGFBP-1水平，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。記錄術(shù)中不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較A組T5和T6時(shí)心率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間各時(shí)間點(diǎn)血氧飽和度(SpO2)及平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者血糖水平的比較兩組T1時(shí)和T6時(shí)血糖比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組胎盤(pán)剝離前后血糖比較 (mmol/L)

2.3 兩組IGFBP-1血清水平的比較兩組IGFBP-1 T6時(shí)血清IGFBP-1高于T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組胎盤(pán)剝離前后血清IGFBP-1比較 (ng/ml)

2.4 兩組不良反應(yīng)比較兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)靜脈穿刺部位感染、產(chǎn)后大出血及羊水栓塞等嚴(yán)重不良反應(yīng)。A組不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.000，P=0.025)，見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)中不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

右美托咪定在產(chǎn)科手術(shù)中應(yīng)用廣泛，它通過(guò)作用于突觸α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降低應(yīng)激反應(yīng)、抗焦慮、調(diào)節(jié)血糖及降低術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率的作用[10～12]。右美托咪定的降糖反應(yīng)主要靠以下途徑：①激動(dòng)α2腎上腺素能受體，減少傷害性刺激的傳入以及降低血清去甲腎上腺素濃度，減少了手術(shù)導(dǎo)致的交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，減少了兒茶酚胺等激素的釋放，降低血糖；②小劑量右美托咪定對(duì)胰島素的分泌無(wú)顯著影響，高濃度(10 μmol/L)時(shí)顯著抑制胰島素的分泌[7,13]。目前尚未發(fā)現(xiàn)靜脈應(yīng)用右美托咪定影響胎兒臍帶血?dú)夂虯pgar評(píng)分，所以在胎兒娩出后應(yīng)用右美托咪定不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，且于斷開(kāi)臍帶后靜脈以0.5 μg/kg為負(fù)荷量輸注右美托咪定10 min，而后以0.5 μg/(kg·h)持續(xù)輸注能有效抑制不良反應(yīng)[6,10,12]。本實(shí)驗(yàn)中A組產(chǎn)婦與B組患者血糖水平T1和T6時(shí)比較均無(wú)明顯差異，考慮為椎管內(nèi)麻醉阻滯平面達(dá)T6以上時(shí)，阻斷了椎管內(nèi)交感神經(jīng)傳導(dǎo)，抑制了手術(shù)刺激向中樞傳導(dǎo)的通路，使血中兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等分解代謝激素含量不能相應(yīng)升高，其效應(yīng)掩蓋了右美托咪定通過(guò)抑制兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，從而抑制血糖升高的作用，導(dǎo)致兩組T1和T6時(shí)血糖水平無(wú)明顯差異。與B組比較，A組在T5和T6時(shí)發(fā)生心率降低，此為右美托咪定的藥理作用，且其鎮(zhèn)靜和降低心率的作用可以降低心肌耗氧量，可以減輕心臟負(fù)荷，有利于患者產(chǎn)后回心血量增多的生理狀態(tài)；此外A組不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組，與Bao等[14]的研究結(jié)果一致。

隨著近年人們對(duì)羊水物質(zhì)研究的深入，發(fā)現(xiàn)IGFBP-1是一種羊水中含量豐富的蛋白質(zhì)，其分泌主要來(lái)源于妊娠蛻膜和肝臟[2]。因其循環(huán)水平與多種疾病相關(guān)聯(lián)，并且對(duì)胎膜早破有指導(dǎo)意義，所以近年來(lái)備受關(guān)注，并且已在流行病學(xué)中得到廣泛研究，但在羊水入血方面的研究因缺乏大量數(shù)據(jù)支持，仍處于探索階段[15,16]。羊水中IGFBP-1的濃度隨孕齡而增加，從妊娠早期的27 ng/ml可以增加到足月時(shí)的145000 ng/ml[1]。所以理論上在剖宮產(chǎn)過(guò)程中少量羊水入血即可引起血清IGFBP-1水平升高。有研究表明，人體肝臟分泌IGFBP-1水平與血糖水平密切相關(guān)[2,17]。本研究結(jié)果顯示，A、B兩組在T6時(shí)的血清IGFBP-1水平無(wú)顯著差異，表明右美托咪定對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血清IGFBP-1水平無(wú)影響，考慮兩組因?yàn)檠撬轿闯霈F(xiàn)明顯差異，所以不考慮產(chǎn)婦自身肝臟分泌因素導(dǎo)致T6時(shí)血清IGFBP-1水平升高，推測(cè)是由于羊水入血導(dǎo)致，所以剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中可能發(fā)生羊水入血。所以需要進(jìn)一步研究妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦血清IGFBP-1水平升高的機(jī)制及原因。

綜上所述，右美托咪定在顯著減少產(chǎn)婦不良反應(yīng)的同時(shí)，并不會(huì)血清IGFBP-1水平產(chǎn)生影響，不影響剖宮產(chǎn)患者發(fā)生羊水入血時(shí)血清IGFBP-1的檢測(cè)。本研究還發(fā)現(xiàn)在妊娠期高血壓產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)娩出后30 min時(shí)，產(chǎn)婦血清IGFBP-1水平較術(shù)前有升高，需要進(jìn)一步研究妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)患者血清IGFBP-1水平升高的機(jī)制及原因。