陳居根，楊光，李文明

(內黃縣人民醫(yī)院 檢驗科，河南 安陽 456300)

膿毒癥為臨床常見的由感染引起的全身性反應綜合征，易并發(fā)感染性休克，嚴重威脅患者生命安全，因此，臨床盡早對患者感染程度進行評估并預測預后結局，制定相應治療方案，這具有重要意義[1]。以往臨床常采用序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)評分、急性生理與慢性健康評分狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評分評估膿毒癥病情程度，但難以有效預測其預后結局[2]。隨著臨床對膿毒癥病理機制不斷深入研究發(fā)現，T淋巴細胞在膿毒癥發(fā)病、發(fā)展過程具有重要作用，其中CD4+水平變化顯著[3]；中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)可有效反映機體炎癥反應程度[4]。相關研究結果表明，血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)與膿毒癥病情程度密切相關，可用于早期診斷及病情程度評估[5]。目前臨床對于膿毒癥患者疾病轉歸的研究較少，本研究選取膿毒癥患者，旨在探討血清PCT、CD4+/CD8+、NLR與疾病轉歸的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2021年8月在內黃縣人民醫(yī)院就診的116例膿毒癥患者，根據病情程度分為兩組(膿毒癥組52例、膿毒性休克組64例)。膿毒癥組男35例，女17例，年齡33～65歲，平均(51.32±2.44)歲；體質量指數20.1～26.8 kg·m-2，平均(23.54±0.68)kg·m-2。膿毒性休克組男42例，女22例，年齡34～65歲，平均(51.62±2.27)歲；體質量指數20.7～27.2 kg·m-2，平均(23.23±0.59)kg·m-2；兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經內黃縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①符合《膿毒癥和膿毒性休克定義的第三次國際共識(sepsis-3.0)》[6]中相關診斷標準；②發(fā)病至入院時間<24 h；③預計存活時間>24 h；④對本研究知情并簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并自身免疫系統(tǒng)疾病；②合并嚴重心血管疾??；③合并惡性腫瘤；④合并心血管、腎、肝及造血系統(tǒng)嚴重疾病。

1.3 指標收集

1.3.1血清指標檢測方法 分別采集兩組入院24 h內及入院7 d后外周靜脈血3 mL，經離心半徑10 cm、3 500 r·min-1離心10 min后收集血清，放置于-20 ℃冰箱低溫保存。采用BD公司流式細胞儀對兩組血清T淋巴細胞亞群(CD4+/CD8+)水平進行檢測；采用酶聯(lián)免疫吸附法對兩組血清PCT水平進行檢測；采用貝克曼DxH800型血常規(guī)分析儀對兩組中性粒細胞、淋巴細胞水平進行檢測，并計算NLR。

1.3.2調查方法 統(tǒng)計所有患者研究相關資料，包括性別、年齡、是否機械通氣、合并真菌感染、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)、彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、高血壓、糖尿病及入院時、入院7 d后血清PCT、CD4+/CD8+、NLR水平。

1.4 觀察指標(1)統(tǒng)計比較兩組入院時血清PCT、CD4+/CD8+、NLR水平及SOFA評分、APACHEⅡ評分，其中APACHEⅡ評分包括年齡評分、生理評分及慢性健康評分，總分71分，分數越高表示患者病情越嚴重；SOFA評分總分24分，分數越高表示患者病情越嚴重。(2)分析入院時血清PCT、CD4+/CD8+、NLR水平變化與APACHEⅡ、SOFA評分相關性。(3)隨訪28 d后，根據患者生存情況分為兩組(生存組88例、病死組28例)，統(tǒng)計兩組臨床資料及入院時、入院7 d后血清PCT、CD4+/CD8+、NLR水平。(4)膿毒癥患者預后影響因素分析。(5)預測價值分析。

2 結果

2.1 不同病情程度血清指標及相關評分比較與膿毒癥組相比，入院時膿毒性休克組血清PCT、NLR水平及APACHEⅡ、SOFA評分較高，CD4+/CD8+較低，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同病情程度血清指標及相關評分比較

2.2 相關性分析經Pearson相關性分析發(fā)現，血清PCT、NLR與APACHEⅡ、SOFA評分呈正相關，血清CD4+/CD8+與APACHEⅡ、SOFA評分呈負相關。見表2。

表2 血清PCT、CD4+/CD8+、NLR與APACHEⅡ、SOFA評分相關性分析

2.3 不同轉歸結局患者臨床資料比較經單因素分析，兩組年齡、是否合并真菌感染、AKI、ARDS、高血壓、機械通氣及入院時、入院7 d后血清NLR、PCT、CD4+/CD8+水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同轉歸結局患者臨床資料比較

2.4 膿毒癥患者預后多因素logistic回歸方程分析以年齡、是否機械通氣、合并真菌感染、AKI、高血壓、ARDS及入院時血清NLR、PCT、CD4+/CD8+水平為自變量，以膿毒癥患者預后(生存=1，病死=2)為因變量，行l(wèi)ogistic回歸方程分析，結果顯示，機械通氣、高水平CD4+/CD8+為膿毒癥病死的保護因素，真菌感染、高水平PCT、NLR為膿毒癥病死危險因素。見表4、5。

表4 膿毒癥預后因子量化賦值表

表5 膿毒癥患者預后多因素logistic回歸方程分析

2.5 入院時PCT、CD4+/CD8+、NLR對膿毒癥患者病死的預測價值入院時血清PCT、CD4+/CD8+、NLR對膿毒癥患者病死聯(lián)合預測AUC值為0.926，優(yōu)于單一指標預測。見表6。

表6 血清PCT、CD4+/CD8+、NLR ROC曲線分析

3 討論

膿毒癥為一種全身性感染綜合征，具有病情進展迅速、病死率高等特點，對患者生命安造成嚴重威脅，因此，及時、準確對患者病情、預后進行評估，從而制定干預措施，具有重要意義[7]。目前臨床常采用APACHEⅡ、SOFA評分評估膿毒癥病情程度，但較為復雜且無法準確對預后進行評估，具有一定局限性。

膿毒癥為免疫抑制、炎癥反應共同作用的病理過程，其中免疫功能紊亂主要由T淋巴細胞抑制引起[8]。陳俊杰等[9]研究結果表明，膿毒癥患者免疫功能紊亂主要表現為CD4+/CD8+比值下降。劉金玉等[10]研究結果表明，血清PCT水平在膿毒癥患者體內急劇升高，且隨病情嚴重程度改變。本研究結果顯示，入院時膿毒癥患者血清PCT、NLR、CD4+/CD8+水平與其病情程度具有相關性，與上述研究結果基本一致，提示臨床早期可根據上述血清指標水平對膿毒癥病情程度進行評估。分析其原因可能在于，隨著膿毒癥病情程度提高，機體炎癥反應加強，分泌釋放大量促炎癥因子，白細胞亞群數目隨之增多，且中性粒細胞凋亡數目減少，同時因炎癥反應加強導致應激，促使交感神經興奮產生大量兒茶酚胺及皮質激素，淋巴細胞凋亡數目隨之升高，最終導致NLR比值升高，因此，NLR比值可有效反映膿毒癥患者炎癥狀態(tài)；膿毒癥患者機體存在免疫功能抑制，抑制程度隨病情嚴重程度而變化，T淋巴細胞增殖、活化均受到影響，且血清中CC3蛋白水平升高，促使T淋巴細胞凋亡數目顯著升高，故CD4+/CD8+水平隨之下降；膿毒癥發(fā)生全身性感染后，細胞內毒素可刺激組織發(fā)生炎癥反應，在炎癥因子及細菌毒素共同作用下，機體肝、腎及脂肪組織可大量分泌PCT并進入血液，致使器官功能出現障礙，誘導多種組織細胞進一步分泌釋放PCT，最終導致PCT水平升高，且PCT水平不受免疫抑制及中性粒細胞數目影響，與感染器官部位、大小及炎癥反應程度有關[11-14]。因此，血清PCT、NLR、CD4+/CD8+水平可有效反映膿毒癥患者病情程度。

此外，本研究還發(fā)現，、AKI、真菌感染、機械通氣及血清NLR、PCT、CD4+/CD8+水平為膿毒癥患者預后的影響因素，臨床可結合上述影響因素針對性給予治療措施，在給予抗感染治療時應注意抗菌藥物的使用，避免破壞機體菌群平衡及免疫功能，防止出現真菌感染；入院后根據患者具體情況盡量采用機械通氣，并給予防護措施避免發(fā)生肺炎，通過監(jiān)測血清PCT、CD4+/CD8+、NLR水平及時制定治療方案。本研究進一步進行ROC曲線分析后發(fā)現，對于膿毒癥患者病死聯(lián)合預測優(yōu)于單一指標預測，提示臨床可通過監(jiān)測患者上述指標水平，及時給予相應干預措施，以改善轉歸結局。

綜上所述，血清PCT、NLR、CD4+/CD8+水平與膿毒癥患者病情程度密切相關，臨床可根據其水平變化對膿毒癥轉歸結局進行評估，從而制定相應治療方案，改善預后。