李素蘭，黃崢，白井雙，朱嬌嬌，張永高

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.放射科;b.心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery heart disease，CHD)以其高發(fā)病率、高死亡率已經(jīng)成為危害人類健康的主要疾病[1]。冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CT angiography，CTA)是臨床上排查CHD重要的無(wú)創(chuàng)替代手段[2]。有研究指出，檢查前患者多存在緊張、恐懼、焦慮等心理問(wèn)題，從而引起呼吸、心率和血壓的波動(dòng)，進(jìn)而影響CT圖像質(zhì)量[3-7]。更有研究指出，掃描過(guò)程緊張引起的心率異常、未完成屏氣要求、情緒不穩(wěn)定已成為冠狀動(dòng)脈CTA檢查失敗的主要原因[8]。群組管理是一種能使患者的自我管理行為達(dá)到最佳狀態(tài)的護(hù)理干預(yù)模式[9-10]，已在冠狀動(dòng)脈CTA中取得了一定的效果[11]。但是，其管理團(tuán)隊(duì)僅由放射科診斷醫(yī)生、操作技師和放射科護(hù)師團(tuán)隊(duì)組建，臨床專業(yè)組心內(nèi)科及精神心理科團(tuán)隊(duì)并未參與，有一定的專業(yè)局限性。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作作為一種新型的多專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的護(hù)理干預(yù)模式，旨在整合?？瀑Y源，可集聚各學(xué)科力量，團(tuán)隊(duì)成員緊密協(xié)作，給予患者全方位護(hù)理干預(yù)，較常規(guī)護(hù)理模式更具合理性、規(guī)范性、專業(yè)性[12-13]。為了減少冠狀動(dòng)脈CTA失敗的因素，提高檢查成功率和圖像質(zhì)量，本研究將多學(xué)科協(xié)作群組管理護(hù)理應(yīng)用于接受冠狀動(dòng)脈CTA檢查的受檢者中，旨在探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2020年8月至2021年1月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈CTA檢查的120例受檢者為研究對(duì)象。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，未違反醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理規(guī)定。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥35歲，懷疑CHD并接受冠狀動(dòng)脈CTA檢查；②受檢者和家屬簽署知情同意書，自愿參加本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏；②意識(shí)及精神障礙不能交流配合；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；④具有碘對(duì)比劑注射禁忌證。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法將受檢者分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。兩組性別、年齡、心率及收縮壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組 由放射科護(hù)理團(tuán)隊(duì)實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式，具體方法如下。(1)在放射科對(duì)接受冠狀動(dòng)脈CTA檢查的受檢者進(jìn)行健康宣教，包括冠狀動(dòng)脈CTA檢查的目的、注意事項(xiàng)、影響冠狀動(dòng)脈CTA圖像質(zhì)量的相關(guān)因素等，使用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)[14]評(píng)定受檢者是否存在焦慮等狀態(tài)，測(cè)量受檢者血壓、心率、屏氣時(shí)間、每分鐘心率波動(dòng)次數(shù)、SAS評(píng)分等指標(biāo)并做好記錄。(2)疏導(dǎo)受檢者緊張、焦慮情緒，做好心理護(hù)理，并指導(dǎo)受檢者進(jìn)行常規(guī)呼吸訓(xùn)練，囑受檢者平靜呼吸狀態(tài)下，先吸一口氣，吸氣的幅度盡量保持1個(gè)穩(wěn)定的數(shù)值，避免波動(dòng)，然后屏住呼吸，屏氣10～20 s后吐氣，期間不做吞咽動(dòng)作。(3)在注射室預(yù)埋20G耐高壓靜脈留置針備用。(4)指導(dǎo)受檢者水化，觀察是否有檢查后對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生，記錄受檢者在機(jī)房檢查時(shí)間及一次性檢查成功率等觀察指標(biāo)。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上實(shí)施多學(xué)科協(xié)作群組管理護(hù)理干預(yù)模式。(1)組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，分為臨床專業(yè)組和放射專業(yè)組，并對(duì)參與人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。臨床專業(yè)組團(tuán)隊(duì)由1名心內(nèi)科醫(yī)生、1名精神心理科醫(yī)生和2名心內(nèi)?？谱o(hù)士組成，職稱均為副高級(jí)以上，由心血管病醫(yī)院總護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。放射專業(yè)組由1名影像診斷醫(yī)生、1名檢查操作技師和2名放射科護(hù)士組成，由放射科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)。研究前不同專業(yè)小組成員密切配合，互相支持，提供相關(guān)資源與專業(yè)知識(shí)，共同查閱、分析文獻(xiàn)，并實(shí)地調(diào)查影響圖像質(zhì)量的因素(受檢者情緒以及檢查時(shí)心率、心律、呼吸、制動(dòng)及依從性等)。進(jìn)一步一對(duì)一質(zhì)性訪談護(hù)士，得到受檢者檢查時(shí)精神緊張、配合度差、心率不穩(wěn)定、屏氣欠佳、護(hù)士健康教育不到位等是主要原因。小組成員集思廣義，經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，共同制定簡(jiǎn)單易懂的冠脈CTA檢查流程圖和健康宣教手冊(cè)及干預(yù)措施，并根據(jù)專業(yè)特長(zhǎng)明確各成員工作職責(zé)。(2)受檢者在檢查單開立后，由臨床專業(yè)團(tuán)隊(duì)在心內(nèi)科對(duì)受檢者實(shí)施健康宣教及護(hù)理干預(yù)，心內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)用藥調(diào)整和監(jiān)測(cè)受檢者心率，若受檢者心率>80次·min-1，可指導(dǎo)受檢者在檢查前30 min口服酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025390)25～50 mg。檢查時(shí)如無(wú)禁忌，舌下含服硝酸甘油0.5 mg，以擴(kuò)張冠脈血管。講解冠心病的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床診斷、檢查的目的和意義。精神科醫(yī)生負(fù)責(zé)組織巴林特小組活動(dòng)以調(diào)節(jié)受檢者的情緒狀態(tài)。2名心內(nèi)科專科護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放冠脈CTA檢查流程圖和健康宣教手冊(cè)，講解檢查流程和注意事項(xiàng)、影響檢查成功的因素，訓(xùn)練受檢者屏氣，增加受檢者依從性和檢查配合度。(3)放射科專業(yè)團(tuán)隊(duì)影像診斷醫(yī)生負(fù)責(zé)講解冠心病的影像學(xué)診斷，解釋圖像質(zhì)量和受檢者配合度的關(guān)系；技師負(fù)責(zé)指導(dǎo)受檢者進(jìn)行吸氣閉氣訓(xùn)練，并督促受檢者在檢查過(guò)程中保持穿刺肢體的制動(dòng)；護(hù)士負(fù)責(zé)健康宣教，評(píng)估受檢者外周血管并置入耐高壓靜脈留置針，記錄注射對(duì)比劑后的相關(guān)不良反應(yīng)及觀察指標(biāo)。(4)通過(guò)預(yù)約系統(tǒng)預(yù)約5～8例受檢者為1個(gè)小組集中檢查，護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容和形式由管理團(tuán)隊(duì)以“小組圍坐式”實(shí)施，時(shí)間為30 min。①放松活動(dòng)5 min：檢查前安排受檢者進(jìn)入寬敞明亮的舒適環(huán)境，采取聽音樂(lè)、冥想等方式減緩受檢者心理壓力。②群組健康教育10 min：護(hù)士利用圖譜、視頻、動(dòng)畫等方式再次強(qiáng)化受檢者對(duì)檢查的認(rèn)知，檢查前通過(guò)模擬預(yù)演等方式提高配合度。③互動(dòng)活動(dòng)5 min：通過(guò)群組健康教育活動(dòng)后，鼓勵(lì)受檢者之間交流互動(dòng)，對(duì)于配合度好、心率穩(wěn)定、熟練掌握閉氣訓(xùn)練的受檢者，可以提前進(jìn)行檢查，以病友的身份現(xiàn)身說(shuō)法，與其他受檢者互動(dòng)交流經(jīng)驗(yàn)。④對(duì)老年、受教育程度低、基礎(chǔ)疾病重、配合程度差的特殊受檢者，團(tuán)隊(duì)進(jìn)行一對(duì)一的護(hù)理干預(yù)5 min：針對(duì)每位受檢者的具體問(wèn)題，制定個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)方案進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。⑤休息5 min：利用這段時(shí)間進(jìn)行個(gè)體化的診療服務(wù)，測(cè)量并記錄干預(yù)后受檢者血壓、脈搏、心率波動(dòng)次數(shù)、屏氣時(shí)間、檢查時(shí)間及一次性檢查成功率等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1生命體征 記錄干預(yù)前后受檢者收縮壓、心率、屏氣時(shí)間、每分鐘心率波動(dòng)次數(shù)。選用歐姆龍腕式電子血壓計(jì)(HEM-6200)在受檢者放松狀態(tài)下，嚴(yán)格按照說(shuō)明書的測(cè)量方法為受檢者測(cè)量血壓，選取電子屏幕上測(cè)量結(jié)果的收縮壓和心率，間隔5 min測(cè)量2次，取平均值做統(tǒng)計(jì)分析。

1.3.2心理狀態(tài) 應(yīng)用SAS[14]評(píng)價(jià)受檢者干預(yù)前后的心理狀態(tài)。該量表共有20個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分法，臨界值為50分，分?jǐn)?shù)越高，表明焦慮越嚴(yán)重。

1.3.3檢查時(shí)間、一次性檢查成功率、圖像質(zhì)量 記錄檢查時(shí)間、一次性檢查成功率、圖像質(zhì)量。由2名高年資診斷醫(yī)生分別對(duì)圖像進(jìn)行主觀評(píng)分。圖像質(zhì)量分為4級(jí)：1級(jí)為冠狀動(dòng)脈顯示好，無(wú)偽影，完全滿足診斷要求；2級(jí)圖像偽影少，能較好顯示冠脈血管，滿足診斷要求；3級(jí)圖像偽影較多，但可以顯示冠脈血管，基本滿足診斷要求；4級(jí)圖像質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，評(píng)定為檢查失敗需重做[15]。

2 結(jié)果

2.1 生命體征干預(yù)前，兩組收縮壓、心率、屏氣時(shí)間、心率波動(dòng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組收縮壓、心率、心率波動(dòng)低于干預(yù)前，觀察組屏氣時(shí)間長(zhǎng)于干預(yù)前(P<0.05)；干預(yù)后，對(duì)照組屏氣時(shí)間與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組收縮壓、心率波動(dòng)低于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后，兩組心率、屏氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后生命體征比較

2.2 SAS評(píng)分干預(yù)前，兩組SAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組SAS評(píng)分低于同組干預(yù)前和對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組干預(yù)后SAS評(píng)分與與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組行冠狀動(dòng)脈CTA檢查前后SAS評(píng)分比較分)

2.3 檢查時(shí)間、一次檢查成功率觀察組機(jī)房檢查時(shí)間[(5.40±0.57)min]較對(duì)照組[(7.96±0.45)min]短(t=18.982，P<0.001)。觀察組一次檢查成功率[96.67%(58/60)]較對(duì)照組[80.00%(48/60)]高(χ2=8.086，P=0.004)。

2.4 冠狀動(dòng)脈CTA圖像質(zhì)量觀察組圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組(χ2=7.907，P=0.045)。見表4。

表4 兩組受檢者初次行冠狀動(dòng)脈CTA檢查圖像質(zhì)量分級(jí)評(píng)價(jià)比較(n)

3 討論

冠狀動(dòng)脈CTA已成為檢查心臟血管疾病常用的無(wú)創(chuàng)手段，但仍有部分受檢者檢查失敗，影響后續(xù)的診斷和治療。目前涉及冠狀動(dòng)脈CTA檢查失敗相關(guān)因素的研究相對(duì)較少。有研究指出心率、呼吸是檢查失敗的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施心理護(hù)理、呼吸訓(xùn)練、控制心率的護(hù)理干預(yù)措施有助于二次檢查的順利實(shí)施[6]。冠狀動(dòng)脈CTA的圖像質(zhì)量與受檢者生理、心理狀態(tài)關(guān)系密切[16]。護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施可以使受檢者心率降低且節(jié)律穩(wěn)定，提高冠狀動(dòng)脈CTA檢查的圖像質(zhì)量[17]。

當(dāng)前針對(duì)接受冠狀動(dòng)脈CTA檢查受檢者的護(hù)理干預(yù)由放射科護(hù)士完成，部分實(shí)施群組管理干預(yù)由放射科醫(yī)技護(hù)團(tuán)隊(duì)共同完成。多學(xué)科協(xié)作群組管理護(hù)理干預(yù)模式改變了以往的常規(guī)護(hù)理工作模式，形成多學(xué)科協(xié)作的工作方式，通過(guò)不同學(xué)科專業(yè)人員查閱文獻(xiàn)，參與問(wèn)題討論，制定干預(yù)措施，實(shí)施循證護(hù)理實(shí)踐，提高了醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性、專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，從而提高了工作效果和護(hù)理質(zhì)量[12-13,18]。本研究應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作群組管理護(hù)理干預(yù)模式，通過(guò)臨床專業(yè)組和放射專業(yè)組醫(yī)生、技師、護(hù)師共同協(xié)作，建立便于溝通的微信群，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，質(zhì)性訪談，整合各科資源，拓展專業(yè)的深度和廣度，更好地發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，共同制定檢查流程圖、健康宣教手冊(cè)和干預(yù)措施，在心血管醫(yī)院心內(nèi)科病房提前發(fā)放，使健康宣教前移，受檢者有更多的時(shí)間練習(xí)呼吸訓(xùn)練，熟悉檢查流程，緩解了受檢者檢查期間的緊張和陌生感，同時(shí)促進(jìn)了護(hù)患溝通，提高了受檢者滿意度，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患雙贏。

由于CHD患者可出現(xiàn)一定的焦慮情緒，引起交感神經(jīng)興奮，促使兒茶酚胺、甲狀腺素等激素水平升高，伴隨自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列軀體癥狀，如胃腸不適、心悸、早搏等，造成受檢者冠狀動(dòng)脈CTA檢查失敗[19]。本研究首先在心內(nèi)科行SAS標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)估，通過(guò)精神科醫(yī)生組織巴林特小組活動(dòng)調(diào)節(jié)受檢者的情緒狀態(tài)，包括采用親切、溫柔的語(yǔ)言給予受檢者心理疏導(dǎo)，采用深呼吸放松療法、音樂(lè)療法、冥想法等調(diào)節(jié)受檢者的心率、緊張、焦慮等負(fù)性情緒。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組收縮壓、心率波動(dòng)、SAS評(píng)分低于對(duì)照組，檢查時(shí)間短于對(duì)照組?；颊咴谶M(jìn)行冠脈CTA檢查時(shí)，屏氣時(shí)間長(zhǎng)，屏氣效果好，會(huì)減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，提高圖像質(zhì)量[20]。觀察組受檢者健康宣教前移，在心內(nèi)科病房提前做好檢查前的健康宣教，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施多學(xué)科協(xié)作群組管理護(hù)理干預(yù)。在專科護(hù)士指導(dǎo)下，受檢者在心內(nèi)科病房多次練習(xí)呼吸屏氣訓(xùn)練，屏氣時(shí)間延長(zhǎng)，從而提高了圖像質(zhì)量和一次性檢查成功率。本研究的不足之處是，未納入心功能分級(jí)指標(biāo)進(jìn)行均衡性分析，可能會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果有一定影響。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施多學(xué)科協(xié)作群組管理護(hù)理干預(yù)模式，能夠有效地糾正影響受檢者冠狀動(dòng)脈CTA圖像質(zhì)量的因素，改善受檢者心理問(wèn)題，縮短檢查時(shí)間，提高一次性檢查成功率，提高圖像質(zhì)量。這為冠狀動(dòng)脈CTA檢查構(gòu)建了有效的護(hù)理干預(yù)管理模式，有助于提高受檢者滿意度并提供了一種有效的工作方法。