孫文芳，李亞利，成華

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院藥學(xué)部，北京 101149

人血白蛋白（human serum albumin，HSA）是以白蛋白為主要成份的血液制品，用于補(bǔ)充血液中白蛋白的含量。白蛋白由肝細(xì)胞合成，約占血漿蛋白總量的50%～60%，具有維持血漿膠體滲透壓和免疫調(diào)節(jié)等作用［1］。人血白蛋白注射液臨床常用于治療因失血、燒傷及創(chuàng)傷引起的休克、腦水腫及大腦損傷所致的顱內(nèi)壓升高、低蛋白血癥、肝硬化或腎病引起的水腫和腹水等［2］，隨著臨床應(yīng)用日益廣泛，其不合理使用現(xiàn)象越來越普遍。此外，作為生物制品，HSA 來源特殊、制作復(fù)雜，有限的原料決定了其有限的供應(yīng)量，過度使用不僅會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。本院人血白蛋白注射液使用量一直居高不下，為促進(jìn)臨床合理用藥，本院臨床藥師通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定了本院人血白蛋白注射液的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)以及使用流程規(guī)范，并整合本院信息科、醫(yī)療部等多方資源，形成行政監(jiān)督和藥學(xué)干預(yù)相結(jié)合的藥物干預(yù)模式。本研究通過對(duì)比2021 年6 月（干預(yù)前）和2021 年8 月（干預(yù)后）人血白蛋白注射液的使用情況，評(píng)價(jià)臨床藥師的藥學(xué)干預(yù)效果，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料情況

回顧性選取2021 年6 月（干預(yù)前）和8 月（干預(yù)后）在本院使用人血白蛋白注射液［華蘭生物工程股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S19993024，規(guī)格5g（10% 50ml）每瓶含蛋白質(zhì)5g，蛋白質(zhì)濃度為10%，裝量50ml；國藥準(zhǔn)字S10950009，規(guī)格10g（20%50ml）每瓶含蛋白質(zhì)濃度為20%，裝量50ml］的住院患者的病歷資料，收集患者的基本信息，包括患者的性別、年齡、體重等一般資料，用藥信息以及各項(xiàng)檢查等情況。

1.2 藥學(xué)干預(yù)模式

藥學(xué)干預(yù)措施包括：①臨床藥師查閱大量文獻(xiàn)資料及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定本院人血白蛋白注射液的審批表、使用流程及點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。審批表中對(duì)人血白蛋白注射液的適應(yīng)癥、用法用量、禁忌癥等進(jìn)行限制。②臨床藥師參與各科室的藥學(xué)查房，記錄患者人血白蛋白注射液實(shí)際使用情況，及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通不合理使用情況并給予合理化建議。③臨床藥師定期抽查各科室使用人血白蛋白注射液的病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，定期向醫(yī)療部上報(bào)不合理醫(yī)囑。

行政監(jiān)督措施包括：①信息科將審批表嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）可自動(dòng)抓取患者的基本信息以及近2 天患者血清白蛋白的數(shù)值，保證提取數(shù)值的準(zhǔn)確和便捷。將該審批表隨醫(yī)囑一起發(fā)送到臨床藥學(xué)室，經(jīng)臨床藥師審批通過后，臨床科室方可使用人血白蛋白注射液。②醫(yī)療部對(duì)臨床藥師上報(bào)的不合理醫(yī)囑進(jìn)行預(yù)警和處罰：對(duì)于首次出現(xiàn)不合理醫(yī)囑的主管大夫給予書面警告，再次出現(xiàn)相同使用不合理情況者給予雙倍處罰。③由醫(yī)療部組織全院臨床醫(yī)生參加臨床藥師定期舉辦的人血白蛋白注射液合理用藥培訓(xùn)及考核，進(jìn)一步確保臨床用藥的合理及安全。

1.3 干預(yù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

主要參考人血白蛋白注射液說明書、臨床用藥須知、美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)（UHC）《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》（以下簡稱“UHC指南”）［3］、《免疫球蛋白及白蛋白使用指南》［4］、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南》［5］等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床應(yīng)用指征：①血清白蛋白≤30g/L且伴有肝硬化胸腹水或者癌癥胸腹水。②心臟手術(shù)，處于體外循環(huán)圍手術(shù)期，血清白蛋白≤35g/L，單日用量不超過60g。③血清白蛋白≤25g/L 并伴有以下癥狀：休克患者使用晶體液、膠體液后臨床效果不佳；嚴(yán)重?zé)齻荒I病綜合征；肝移植；嚴(yán)重低蛋白血癥及為提高開顱手術(shù)后或有嚴(yán)重腦水腫患者膠體滲透壓等其他特殊情況。（2）用法用量：單張申請(qǐng)單總量不超過120g，最多申請(qǐng)3 日用量，若再申請(qǐng)需重新遞交申請(qǐng)單；當(dāng)血清白蛋白值≥30g/L，應(yīng)及時(shí)停止輸注。（3）禁忌癥：對(duì)白蛋白嚴(yán)重過敏者；嚴(yán)重貧血；正常血容量或高血容量患者心力衰竭。（4）合理性判斷標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床用藥指征，用法用量正常且無禁忌癥。若有任何1 項(xiàng)不符合，則為不合理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者的基本情況以及使用情況

干預(yù)前（6 月）使用人血白蛋白注射液的住院患者共計(jì)277 例，其中，男性163 例，女性114例。干預(yù)后（8 月）使用人數(shù)為135 例，其中，男性84 例，女性51 例?；颊叩钠骄褂茂煶虖母深A(yù)前（3.09±2.62）天下降到干預(yù)后（2.63±1.76）天；患者平均用量由（66.87±7.90）g 減少為（55.70±7.23）g，下降了16.70%。人血白蛋白注射液6 月份的藥品費(fèi)用為772 380.00，干預(yù)后8 月份的藥品費(fèi)用降為315 840.00 元，下降了59.11%。人血白蛋白注射液的藥品費(fèi)用占總藥費(fèi)的比例由1.14%減少到0.47%。

2.2 干預(yù)前后人血白蛋白注射液個(gè)人使用總量區(qū)間分布情況

臨床藥師干預(yù)人血白蛋白注射液的使用后，不僅使用人數(shù)和使用總量有所下降，個(gè)人使用總量區(qū)間也有所改變。通過表1 可以看出，患者個(gè)人使用總量主要集中在60g 以下。基于本院人血白蛋白注射液使用的適應(yīng)癥多為肝硬化、癌癥或者腎病引起的慢性白蛋白缺乏癥，單日用量應(yīng)為5～10g，直至水腫消失，血清白蛋白含量恢復(fù)，干預(yù)后本院人血白蛋白注射液的個(gè)人使用總量區(qū)間分布更趨合理。

表1 干預(yù)前后人血白蛋白注射液個(gè)人使用總量區(qū)間分布 n（%）

2.3 干預(yù)前后人血白蛋白注射液用藥原因分析

通過查閱本院使用人血白蛋白注射液的患者病歷，結(jié)合臨床診斷及合并癥，參考人血白蛋白注射液說明書以及國內(nèi)外指南，對(duì)干預(yù)前后人血白蛋白的用藥原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。見表2。

表2 干預(yù)前后人血白蛋白注射液使用情況

2.4 干預(yù)前后人血白蛋白注射液不合理情況分析

干預(yù)前，本院人血白蛋白注射液的使用存在濫用現(xiàn)象。通過臨床藥師的藥學(xué)干預(yù)，人血白蛋白注射液使用的合理使用率由干預(yù)前42.24%提高到干預(yù)后91.11%（見表3）。促進(jìn)傷口愈合、術(shù)后營養(yǎng)支持以及低蛋白血癥的預(yù)防均是人血白蛋白注射液使用的誤區(qū)，通過臨床藥師的藥學(xué)干預(yù)，適應(yīng)癥不適宜現(xiàn)象減少。嚴(yán)重貧血、高血壓3 級(jí)以及心功能不全是人血白蛋白注射液使用的禁忌癥，往往被臨床所忽視。本院藥學(xué)干預(yù)后，禁忌用藥率下降，且干預(yù)后未再出現(xiàn)用法用量不適宜和不及時(shí)停藥等問題。

表3 干預(yù)前后人血白蛋白注射液使用合理性比較 n（%）

3 討論

通過臨床藥師的藥學(xué)干預(yù)以及行政部門對(duì)臨床合理使用的監(jiān)督，本院人血白蛋白注射液臨床用藥人數(shù)及金額大幅度降低，個(gè)人使用總量區(qū)間更趨合理，臨床合理使用率提高。通過查閱國內(nèi)外指南，目前達(dá)成共識(shí)的人血白蛋白注射液適應(yīng)癥主要有肝硬化胸腹水伴低蛋白血癥、癌癥胸腹水伴低蛋白血癥、腎病綜合征、腦出血、失血性休克、心臟手術(shù)等。為進(jìn)一步提高人血白蛋白注射液使用的合理性，本院在已批準(zhǔn)的適應(yīng)癥上對(duì)血清白蛋白水平作了進(jìn)一步限定。

白蛋白是一類具有多種生物學(xué)功能的蛋白質(zhì)，約占血漿蛋白總量的50%～60%，其中40%分布于血管內(nèi)，其余60%分布于血管外的細(xì)胞間質(zhì)，貢獻(xiàn)70%～80%的血漿膠體滲透壓，是血漿-組織液穩(wěn)態(tài)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，對(duì)于維持血流動(dòng)力學(xué)至關(guān)重要［6］。在心臟手術(shù)中，白蛋白主要用于患者圍手術(shù)期的液體復(fù)蘇，提供充足的心輸出量和組織灌注，是心臟術(shù)后最重要的血流動(dòng)力學(xué)干預(yù)措施［7］。另外，白蛋白也可用作體外心肺循環(huán)泵預(yù)充液以及糾正心臟圍手術(shù)期患者的白蛋白缺乏。相比于晶體和羥乙基淀粉，白蛋白可降低所需輸注的液體總量、較快升高膠體滲透壓，并且可減少伴隨呼吸功能損害的肺水腫等并發(fā)癥［8］。一項(xiàng)多中心的Meta 分析表明［9］，輸注人血白蛋白可以減少心臟手術(shù)患者的血小板計(jì)數(shù)降低。綜合以上結(jié)論，本院對(duì)心臟外科手術(shù)患者輸注白蛋白的審核標(biāo)準(zhǔn)為：有體外循環(huán)的操作或者心臟手術(shù)后白蛋白<35g/L，單日使用總量不超過60g。

腹水是肝硬化患者最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥，會(huì)使患者預(yù)后不良及生活質(zhì)量下降。北京市醫(yī)療保障局規(guī)定人血白蛋白注射液用于糾正低蛋白血癥的前提是肝硬化或癌癥胸腹水患者且血清白蛋白濃度低于30g/L，此時(shí)方可醫(yī)保報(bào)銷［10］。相關(guān)研究顯示［11］，白蛋白能夠降低腎素水平，減少利尿劑抵抗，同時(shí)也可以維持血漿膠體滲透壓。干預(yù)前，本院臨床醫(yī)生對(duì)診斷為低蛋白血癥的患者習(xí)慣性使用人血白蛋白注射液，忽視了用藥前提是肝硬化或癌癥胸腹水患者，且在補(bǔ)充白蛋白的過程中未及時(shí)監(jiān)測血清白蛋白，造成患者使用療程長、醫(yī)療費(fèi)用高，甚至發(fā)生不良反應(yīng)。本院根據(jù)國內(nèi)外指南及醫(yī)保要求明確了肝硬化、癌癥患者使用人血白蛋白注射液的指征：無腹水患者血清白蛋白濃度低于25g/L，有腹水患者的血清白蛋白濃度低于30g/L。經(jīng)過臨床藥師嚴(yán)控適應(yīng)癥以及限制慢性白蛋白缺乏患者單日用量等，干預(yù)后人血白蛋白注射液使用量下降，不合理使用情況也得到改善。

患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的低蛋白血癥，主要原因是術(shù)后患者處于高分解代謝和負(fù)氮平衡狀態(tài)，致使熱量不夠或者氮的攝入不足，此時(shí)應(yīng)結(jié)合患者情況及時(shí)足量提供合適的腸內(nèi)外營養(yǎng)和平衡性的氨基酸制劑，以補(bǔ)充能量和氮源［12］。提示不應(yīng)盲目補(bǔ)充人血白蛋白，甚至是將其用于預(yù)防術(shù)后低蛋白血癥。且術(shù)后患者過量輸注人血白蛋白不僅不利于改善術(shù)后狀態(tài)，還可能會(huì)導(dǎo)致白蛋白滲漏到組織間隙，造成器官水腫和灌注下降、氧供失衡、加重病情，還會(huì)造成不必要的并發(fā)癥［13］。臨床醫(yī)生給手術(shù)患者盲目補(bǔ)充白蛋白，常將其作為預(yù)防白蛋白降低、促進(jìn)傷口吻合的常規(guī)選擇，是本院使用人血白蛋白注射液的一大誤區(qū)。通過臨床藥師對(duì)全院臨床醫(yī)生的培訓(xùn)，使臨床醫(yī)生對(duì)人血白蛋白注射液的使用有了更加正確的認(rèn)識(shí)，從而減少了人血白蛋白注射液的不合理使用。

人血白蛋白注射液在臨床上也常被誤作為增強(qiáng)體質(zhì)以及提高免疫力的制劑，特別是對(duì)于營養(yǎng)狀態(tài)較差的老年患者、危重癥及惡性腫瘤患者，臨床常用作營養(yǎng)制劑。白蛋白有584 個(gè)氨基酸殘基，其中人體非必需氨基酸（如谷氨酸、天冬氨酸及精氨酸）較多，而必需氨基酸（如色氨酸和異亮氨酸）缺乏，因此營養(yǎng)并不全面［14］。血清白蛋白指標(biāo)變化對(duì)體內(nèi)蛋白儲(chǔ)存情況反饋滯后，只能反映疾病情況，不能反映營養(yǎng)狀況［15］。肝臟是人體合成白蛋白的主要場所，每日自身合成和釋放白蛋白約10～15g。補(bǔ)充外源性白蛋白可能會(huì)抑制患者自身白蛋白的合成，加速其分解代謝，并且人血白蛋白的某些成份（如微量α1 酸性糖蛋白）還可使機(jī)體免疫力下降［16］。特別是老年患者，自身代謝減弱，基礎(chǔ)疾病較多，在使用人血白蛋白注射液期間很容易發(fā)生皮疹、高熱和溶血性貧血等不良反應(yīng)［10］。UHC 指南［3］也明確指出，對(duì)于需要營養(yǎng)干預(yù)的患者，人血白蛋白不能作為蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來源。所以本院規(guī)定對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，在血清白蛋白濃度低于25g/L 合并嚴(yán)重腹瀉時(shí)，方可使用人血白蛋白注射液。

給危重癥患者使用白蛋白提高其生存率，是臨床使用人血白蛋白注射液的主要原因之一，但是此觀點(diǎn)存在很大爭議。到目前為止，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：對(duì)于危重癥患者，血漿白蛋白含量與其死亡危險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)［17］。人血白蛋白注射液雖然能糾正危重癥患者的低蛋白血癥，但與晶體液或其他膠體液相比，并不能降低患者的并發(fā)癥和死亡發(fā)生率。有研究表明［18］，人血白蛋白注射液的輸注不僅不能改善原發(fā)病的治療效果，反而會(huì)增加病死率。重癥監(jiān)護(hù)病房等重癥科室是本院使用人血白蛋白注射液較多的科室，通過多次和臨床醫(yī)生的溝通以及合理用藥的宣講，重癥監(jiān)護(hù)科室人血白蛋白注射液總用量以及使用人數(shù)均有所下降。

綜上，本研究通過制定人血白蛋白注射液的使用標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格限制臨床指征、用法用量及療程，并且規(guī)范使用審批制度，很大程度提高了本院人血白蛋白注射液的合理使用水平。臨床藥師對(duì)于人血白蛋白注射液的干預(yù)可嚴(yán)格按照制定的措施執(zhí)行，但是臨床治療是一個(gè)復(fù)雜過程，患者復(fù)雜多變的病情以及臨床醫(yī)生對(duì)個(gè)別病例偏離干預(yù)措施而行臨床治療，對(duì)于干預(yù)評(píng)價(jià)會(huì)有一定影響。臨床藥師應(yīng)該具有扎實(shí)的藥學(xué)理論基礎(chǔ)，引導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥，推動(dòng)人血白蛋白注射液的合理使用，促進(jìn)臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。本研究為回顧性分析，樣本量較小，后續(xù)本院臨床藥師將持續(xù)跟進(jìn)人血白蛋白注射液的使用情況，保障藥學(xué)干預(yù)持續(xù)有效。本研究是對(duì)人血白蛋白注射液藥學(xué)干預(yù)模式的探討，臨床用藥合理性的提高是多部門協(xié)作的成果，行政部門的監(jiān)督必不可少。希望本研究結(jié)果能為本院其他特殊藥物的藥學(xué)干預(yù)提供依據(jù)。