張仕宇，羅 荷，閆夢雯，李愛莉，李 蕾，王雪艷，孫藝紅

（中日友好醫(yī)院 心臟科，北京 100029）

病例1，男性，44歲，主訴“活動后呼吸困難伴胸悶1個月”，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至2h，在外院擬診斷“不穩(wěn)定性心絞痛”，而行冠脈造影，結(jié)果未見明顯狹窄?；颊咭蛏鲜霭Y狀反復(fù)發(fā)作，并出現(xiàn)雙下肢輕度凹陷性水腫，于2020年11月16日入我院。入院后查心電圖（圖1，見封3）提示：竇性心律，一度房室傳導(dǎo)阻滯，R 波上升不良，異常Q 波，全導(dǎo)聯(lián)低電壓，ST-T 改變。超聲心動提示：雙房增大，室間隔增厚，左室舒張功能減低，LVEF 47%，心肌淀粉樣變性可能。NT-proBNP 8126pg/ml，cTnT 0.050ng/ml。免疫球蛋白定量：IgG 418.0mg/dl，IgA 64.9mg/dl，IgM 10.2mg/dl，κ 輕鏈（血）339mg/dl、λ 輕鏈（血）224mg/dl、κ/λ（血）1.513,κ輕鏈（尿）＜1.85mg/dl、λ 輕鏈（尿）338mg/dl，24h 總尿量700ml，λ 輕鏈（尿）2366mg/24h，結(jié)果分析：LAM 型M 蛋白血癥。骨髓涂片提示漿細(xì)胞占31%，多發(fā)性骨髓瘤診斷明確。出院診斷：多發(fā)性骨髓瘤，心肌淀粉樣變性，慢性心力衰竭，心功能Ⅲ級（NYHA 分級），低鉀血癥。隨訪：血液科給予硼替佐米化療。

圖1 竇性心律，一度房室傳導(dǎo)阻滯，R波上升不良，異常Q波，全導(dǎo)聯(lián)低電壓，ST-T改變。

病例2，男性，63 歲，主因“活動后呼吸困難伴持續(xù)性右側(cè)背痛3 個月，發(fā)熱1 個月”于2021年5月20日入我院。既往慢性腎炎病史5年。入院診斷：肺動脈高壓，心肌淀粉樣變性可能，多發(fā)性骨髓瘤可能，漿細(xì)胞病可能。入院后查心電圖提示：竇性心律，電軸重度右偏，重度順轉(zhuǎn)，左前分支阻滯，四肢導(dǎo)聯(lián)低電壓（圖2，見封3）。胸部CT檢查提示：雙側(cè)肺炎，雙側(cè)胸膜增厚，肺氣腫，肺動脈增寬，心包積液。超聲心動圖提示：左室壁與室間隔增厚、心肌內(nèi)可見細(xì)密光點(diǎn)回聲，左室下壁運(yùn)動減低，雙房增大，肺動脈高壓，左室舒張功能減低（Ⅱ級），LVEF 61%，心肌淀粉樣變性可能。NT-proBNP 5230pg/ml，cTnT 0.072ng/ml，κ 輕鏈（血）189mg/dl；λ 輕鏈（血）1200mg/dl。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷：漿細(xì)胞稍多。出院診斷：心肌淀粉樣變性，多發(fā)性骨髓瘤，漿細(xì)胞病待排除，心功能Ⅱ級（NYHA 分級），肺動脈高壓，慢性腎炎。多次電話隨訪，處于失訪狀態(tài)。

圖2 竇性心律，電軸重度右偏，重度順轉(zhuǎn)，左前分支阻滯，四肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。

病例3，男性，88歲，主因“間斷雙下肢水腫2個月伴活動后呼吸困難1周”，于2021年10月27日入我院。既往高血壓病史30年。入院診斷：心力衰竭，高血壓3級，心房顫動，心包積液。入院后查心電圖提示：心房顫動，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，ST-T 改變（圖3，見封3）。超聲心動圖示：雙房擴(kuò)大，右室稍大，室間隔及左室壁增厚，肺動脈壓增高，左室舒張功能減低，LVEF 56%，心包積液（少量）。超聲斑點(diǎn)跟蹤成像（應(yīng)變評價(jià)）：左室心肌整體應(yīng)變減低，心尖段應(yīng)變保留。NT-proBNP 7745pg/ml，cTnT 0.107ng/ml。κ 輕鏈（血）850mg/dl，λ 輕鏈（血）452mg/dl，κ/λ 輕鏈（血）1.881，κ 輕鏈（尿）3.05mg/dl，λ 輕鏈（尿）＜5mg/dl，24h尿液κ 輕鏈61mg，24h 尿蛋白1.89ng。LAM 型M 蛋白：本周蛋白陽性。心臟MRI 提示：心肌淀粉樣變性可能，心包積液。骨穿免疫分型結(jié)果：漿細(xì)胞占有核細(xì)胞比例2.2%，異常單克隆漿細(xì)胞占有核細(xì)胞的2.0%。出院診斷：心肌淀粉樣變性，原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變性可能性大，單克隆丙種球蛋白血癥，慢性心功能不全急性加重，心功能III-IV 級（NYHA 分級），心房顫動、高血壓3 級。隨訪：患者出院后血液科門診口服化療藥物。

圖3 心房顫動，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，ST-T改變

討論

系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性（AL 型淀粉樣變性）是由單克隆免疫球蛋白輕鏈錯誤折疊形成淀粉樣蛋白，沉積于組織器官，造成組織結(jié)構(gòu)破壞、器官功能障礙并進(jìn)行性進(jìn)展的一種罕見病。歐美國家報(bào)道的發(fā)病率為8～10 例/百萬人年，我國尚無確切的發(fā)病率數(shù)據(jù)。從腎活檢資料看，AL型淀粉樣變性約占繼發(fā)性腎臟病患者的4%，多見于老年人，男性患者比例略高于女性[1]。

AL 型淀粉樣變性可累及多個器官，其中腎臟和心臟最常見。70%患者心臟受累，稱為心肌淀粉樣變性（cardiac amyloidosis，CA）。CA因心肌淀粉樣物質(zhì)沉積導(dǎo)致限制性心功能障礙，臨床表現(xiàn)為舒張功能減低的射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）和心律失常?；颊叩陌Y狀和體征復(fù)雜多樣，通常因不能及時診斷而延誤治療，預(yù)后具有較大的異質(zhì)性。嚴(yán)重心臟受累的患者中位生存期不足1年。

CA 在臨床工作中易漏診、誤診，診斷率低，主要依靠臨床癥狀、心電圖、超聲心動圖、心臟ECT、心臟MRI 及心內(nèi)膜活檢或腹壁脂肪等其他部位活檢進(jìn)行診斷。心電圖作為臨床上最常見的輔助檢查，操作簡單，可行性高，且2022.V1 版系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性NCCN 指南推薦心電圖作為早期診斷和篩查方法。CA 的心電圖特征性改變是QRS 波群低電壓（胸前導(dǎo)聯(lián)QRS 波群電壓＜1.0mV，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS 波群電壓＜0.5mV）。心肌浸潤越重，QRS 波群電壓越低。心電圖出現(xiàn)不確定電軸（特別是極右軸），假性Q 波（即假性心肌梗死圖形，指在無冠狀動脈病變的心電圖上至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波）、胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良或ST-T 改變，并非冠狀動脈病變所致。此外，房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯也較常見。細(xì)胞外淀粉樣蛋白浸潤導(dǎo)致心室壁增厚、心肌順應(yīng)性降低，從而導(dǎo)致心室舒張功能受損，充盈壓升高。因此，超聲心動圖顯示心肌肥厚，左室舒張功能減低；同時，心房壁浸潤也，影響心房壁結(jié)構(gòu)，功能和電學(xué)變化，導(dǎo)致出現(xiàn)心房顫動和心房麻痹。上述心電圖各種表現(xiàn)與超聲心動圖顯示心室壁肥厚相矛盾現(xiàn)象是診斷CA 的重要線索[2～4]。特征性的QRS 波群低電壓表現(xiàn)通常先于超聲心動圖可探及的左室壁增厚出現(xiàn)，是CA 的早期標(biāo)志。心電圖工作者需高度警惕，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)如心力衰竭、心律失常等臨床資料，為臨床醫(yī)生提供具有診斷參考意義的心電圖初步診斷。

病例1 心肌淀粉樣變性，多發(fā)性骨髓瘤；心電圖示竇性心律，一度房室傳導(dǎo)阻滯，R 波遞增不良，異常Q 波，全導(dǎo)聯(lián)低電壓，ST-T 改變。病例2 心肌淀粉樣變性；心電圖示竇性心律，電軸重度右偏，重度順轉(zhuǎn)，左前分支阻滯，四肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。病例3 心肌淀粉樣變性，心房顫動；心電圖示心房顫動，四肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，ST-T 改變。低電壓是3例患者心電圖的共同特征，超聲心動圖和心臟核磁為進(jìn)一步診斷提供了線索。

AL 型淀粉樣變性初診患者根據(jù)組織病理結(jié)果中單克隆輕鏈沉積的類型，可將AL 型淀粉樣變性分為λ 輕鏈型和κ 輕鏈型。臨床上以λ 輕鏈型為主，約占85%。少數(shù)患者在輕鏈之外尚合并出現(xiàn)單一的重鏈或者片段異常。當(dāng)系統(tǒng)性淀粉樣變性有嚴(yán)重的心臟受累時，治療需由血液專家與心臟病專家密切合作[5]。

病例1和病例3診斷明確后，出院規(guī)律門診隨訪復(fù)診，于血液科進(jìn)行了化療，于心臟科進(jìn)行抗心衰治療。CA 患者每3～6 個月需隨訪監(jiān)測NT-proBNP，定期復(fù)查心電圖、心臟超聲等。

綜上所述，心肌淀粉樣變性（CA）不是一種孤立的疾病，而是系統(tǒng)性輕鏈（AL）型淀粉樣變性的心臟表現(xiàn)，是典型的需要多學(xué)科診療的疾病，診斷和治療均有其特殊之處。心電圖結(jié)合超聲心動圖能夠大大提高早期診斷率，因此，我們應(yīng)該特別注意心電圖鑒別，重視早期癥狀的甄別和異常單克隆免疫球蛋白的篩查，進(jìn)一步通過組織活檢明確診斷，從而做到早識別、早診斷、早治療。