申京波，張仕宇，王 楠，孫昌磊，周益鋒*

（1.中日友好醫(yī)院 心臟科，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 體檢中心，北京 100029）

患者男性，28歲，間斷胸悶1年，加重6個月，外院門診行Holter檢查：竇性心律，心率增快時Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低。為明確診斷來我院就診，行平板運動試驗（treadmill exercise test，TET），采用BRUCE 方案。運動試驗經(jīng)過：運動前患者心率76bpm，血壓130/80mmHg，心電圖示竇性心律，正常范圍心電圖；運動2 分59 秒時心率111bpm，V3～6 導(dǎo)聯(lián)ST-T 水平型壓低（圖1，見封3）；5 分1秒時心率158bpm，心電圖示Ⅰ、Ⅱ、avF 導(dǎo)聯(lián)可見ST 段壓低0.1～0.2mV，avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV（圖2，見封3）；5分6 秒時心率157bpm，V3～6 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低0.2～0.6mV，Ⅱ、Ⅲ、avF、V1～3 導(dǎo)聯(lián)T 波高尖，avR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高0.3mV；平板運動試驗進行到5 分6 秒（圖3，見封3），突發(fā)室性心動過速，立即停止試驗，讓患者在檢查床上平躺，在恢復(fù)期間突發(fā)意識喪失，呼吸心跳驟停，本科室醫(yī)師立即給予心外按壓，隨后心電圖示室顫（圖4，見封3），室性逸搏心律（圖5，見封3），緊急轉(zhuǎn)運至急診搶救室進行除顫，0.5h 后恢復(fù)頸動脈搏動?？紤]患者不除外急性心肌梗死，急診行冠脈造影檢查：冠狀動脈左前降支（LAD）中段狹窄25%～50%（圖6，見封3），TIMI血流3級，其余血管未見異常。肌酸激酶同工酶4.06ng/ml、肌鈣蛋白1.360ng/ml。超聲心動：心臟各腔室大小正常，室壁運動正常，射血分數(shù)67%，少量心包積液。臨床診斷：呼吸心跳驟停、惡性心律失常、心室顫動、持續(xù)性室性心動過速、心臟復(fù)蘇后、高脂血癥。

圖1 V3～6導(dǎo)聯(lián)ST-T 水平型壓低。

圖2 Ⅰ、Ⅱ、avF 可見ST段壓低0.1～0.2mV，avR ST 段抬高0.1mV。

圖3 V3～6 ST段壓低0.2～0.6mV，Ⅱ、Ⅲ、avF、V1～3 T波高尖，avR ST段抬高0.3mV。

圖4 室顫。

圖5 室性逸搏心律。

圖6 冠脈造影：LAD中段狹窄25%～50%。

既往于2018年6月出現(xiàn)胸悶伴心悸，自覺無漏跳感，自數(shù)脈搏律齊，頻率約130～150 次/min。2018年12月活動及情緒激動后出現(xiàn)胸悶伴心悸，2019年1月25日外院行CTA檢查：可見散在斑塊，未見嚴重狹窄。2019年4月胸悶癥狀較前明顯加重，發(fā)作2～3次/d，每次持續(xù)2～3min，休息后可緩解。2019年6月，胸悶程度較前加重，持續(xù)時間10～30min，發(fā)作時伴大汗，面色蒼白，休息后緩解。吸煙史7年，4支/d。

討論

冠心病的發(fā)病率逐年上升且有年輕化趨勢，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，早診斷、早治療可以降低心肌梗死甚至猝死的發(fā)病率。早在1932年Goldhammer 等倡導(dǎo)將TET 應(yīng)用于臨床，TET通過分級試驗逐步增加心臟負荷，使心肌耗氧量增加而誘發(fā)心肌缺血，根據(jù)心電圖結(jié)果輔助診斷冠心病[1]。

TET 不僅是一種公認的篩查冠心病手段，而且是判斷冠心病預(yù)后、檢出高危患者的重要檢查工具，具有符合生理要求，易于普及等優(yōu)點；但患者運動時誘發(fā)心肌缺血，也可能出現(xiàn)并發(fā)癥，從80 個醫(yī)療中心總結(jié)26 萬人次試驗分析，運動試驗的死亡率為0.01%，并發(fā)癥發(fā)生率為0.24%[2]。TET可誘發(fā)多種心律失常，包括竇性、房性、交界性及室性心律失常，以室性心律失常多見，但危及生命的室顫發(fā)生率很低。美國運動醫(yī)學(xué)院曾報道，TET時出現(xiàn)嚴重心律失常、急性心肌梗死、心源性猝死的概率為≤0.02%、0.04%和0.01%。

本例患者TET檢查過程中，2分59秒心電圖出現(xiàn)ST-T水平型壓低，之后出現(xiàn)室速、室顫、心臟驟停，心肺復(fù)蘇后急診冠脈造影檢查顯示LAD輕度狹窄，臨床考慮為冠狀動脈痙攣（coronary artery spasm，CAS）。CAS 指位于心外膜的冠狀動脈節(jié)段性或彌漫性、可逆性冠狀動脈平滑肌痙攣收縮，從而導(dǎo)致胸悶、胸痛、暈厥和心律失常。目前認為CAS 發(fā)生機制與病變部位內(nèi)皮功能不良、平滑肌超敏、交感神經(jīng)張力增加、氧化應(yīng)激及遺傳易感性等有關(guān)，吸煙及血脂異常分別是冠狀動脈痙攣的獨立危險因子[3]。該患者長年吸煙，是導(dǎo)致冠狀動脈痙攣的一個重要原因。吸煙會導(dǎo)致內(nèi)皮細胞功能紊亂，引起中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)功能紊亂，從而誘發(fā)冠狀動脈痙攣，出現(xiàn)嚴重的不良后果。

該患者成功救治的臨床經(jīng)驗給我們?nèi)粘ＥR床工作起到了警示作用。在TET 前應(yīng)注意詳細詢問患者病史、仔細觀察心電圖表現(xiàn)，了解及評估患者病情的危險程度。在檢查室必須備齊除顫儀等急救器材和相應(yīng)的急救藥品。在TET過程中應(yīng)密切觀察患者的癥狀、血壓變化及心電圖改變，如患者有典型心絞痛發(fā)作、或心電圖出現(xiàn)多導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低或抬高、尤其伴aVR 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1.0mV、頻發(fā)多源性室早時提示病情兇險，應(yīng)立即停止運動并做好急救準備。