任燕，杜倩，茍靜惠，戴黎陽，卜鑫玨

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥劑科，重慶401120

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GCs）是由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的類固醇激素，藥理作用廣泛且強大，如抗炎、抗休克、免疫抑制等，但同時也有感染加重、結(jié)核擴散、股骨頭壞死等不良反應(yīng)，嚴重者甚至可危及生命［1］。由于臨床應(yīng)用廣泛，GCs 藥物的濫用及不合理用藥現(xiàn)象也非常突出［2］。醫(yī)療機構(gòu)普遍對急診靜脈輸液的門檻設(shè)置較低，急診醫(yī)生可能對靜脈應(yīng)用GCs 藥物的適應(yīng)癥把控不嚴，對患者健康造成較大影響。

為規(guī)范GCs 藥物的臨床應(yīng)用，保障患者用藥安全，2011 年2 月，原衛(wèi)生部發(fā)布了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］；2020 年，糖皮質(zhì)激素急診應(yīng)用共識專家組發(fā)布了《糖皮質(zhì)激素急診應(yīng)用專家共識》［4］；在同年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《三級醫(yī)院評審標準》（2020 年版）［5］中，在藥事管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標中首次納入了“急診患者糖皮質(zhì)激素靜脈使用率”。然而，目前有關(guān)急診患者靜脈應(yīng)用GCs 藥物情況的相關(guān)研究尚未見公開發(fā)表。因此，本研究回顧性分析了本院2020 年度713張急診處方中靜脈應(yīng)用GCs 藥物的使用情況，以期為醫(yī)療機構(gòu)對該類藥物在急診的臨床管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

本院為國家三級甲等綜合醫(yī)院，急診涵蓋內(nèi)科、外科、眼科、婦科、耳鼻喉、兒科等，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的醫(yī)療體系。本研究數(shù)據(jù)來源于本院信息系統(tǒng)（HIS）中2020 年1 月1 日～12月31 日急診靜脈使用GCs 藥物的患者信息。選取的數(shù)據(jù)類型包括患者的一般信息、藥品名稱、用法用量、聯(lián)合用藥、臨床診斷等。采用Excel 2007進行數(shù)據(jù)匯總與分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

共選取急診處方64 069 張，其中含靜脈應(yīng)用GCs藥物的處方713張（1.11%）；共涉及患者571例，其中男性302 例（52.89%），女性269 例（47.11%）；平均年齡46 歲，最大年齡98 歲，最小年齡1 歲；18～39 歲患者占比最多（46.76%），其次為40～64歲患者（28.02%），未成年人（<18 歲）占比最少（5.95%）。見表1。

表1 患者一般資料比較

2.2 靜脈應(yīng)用GCs 藥物品種及使用率

713 張?zhí)幏街泄采婕? 種靜脈應(yīng)用GCs 藥物，使用最多的是甲潑尼龍，共計471 張（66.06%）。其次是地塞米松，共計238 張（33.38%）。氫化可的松使用率最低共計4 張（0.56%），且均為兒科使用。

2.3 靜脈應(yīng)用GCs 藥物治療的疾病分布情況

按照《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］，對急診患者靜脈應(yīng)用GCs 類藥物的主要疾病診斷分為7 類。使用例次最多的是過敏相關(guān)急癥，有處方291 張（40.18%），其中268 張?zhí)幏皆\斷為皮膚相關(guān)過敏反應(yīng)，如過敏性皮炎（急性蕁麻疹、接觸性皮炎、藥疹等）。其次是感染類疾病，有處方158 張（22.16%），其中82 張?zhí)幏接糜诟纳粕虾粑栏腥荆ㄈ缂毙院硌?、急性扁桃體炎等），30 張?zhí)幏接糜谙潞粑栏腥荆ǘ酁橹匕Y肺炎、伴器官衰竭的肺部感染等）。在呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病中，共有137張?zhí)幏剑?9.21%），主要用于慢性阻塞性肺疾病的急性加重期。見表2。

表2 靜脈應(yīng)用GCs 治療的疾病分布情況

2.4 靜脈應(yīng)用GCs 劑量對比分析

對3 種靜脈應(yīng)用GCs 藥物在各類疾病中的平均劑量進行統(tǒng)計，統(tǒng)一換算成潑尼松的等效劑量進行對比分析，即氫化可的松20mg=潑尼松5mg=甲潑尼龍4mg=地塞米松0.75mg。對比結(jié)果可知，地塞米松與甲潑尼龍總平均劑量相當(dāng)，二者的炎癥性疾病和骨科相關(guān)疾病的平均劑量均較高，弱效GCs 藥物氫化可的松使用量較小，僅有4 例病例，皆為兒科急性喉炎患者。見表3。

表3 靜脈應(yīng)用GCs 在各類疾病的平均劑量

2.5 聯(lián)合用藥分析

統(tǒng)計總處方數(shù)量、疾病類型（排名前3 位）及聯(lián)合用藥品種（排名前3 位）的情況。結(jié)果顯示，各類疾病聯(lián)合用藥的總處方數(shù)占比較高，均在90%左右。聯(lián)合用藥品種中，異丙嗪、抗菌藥物、多索茶堿等藥品使用頻次較多。見表4。

表4 聯(lián)合用藥分布情況

2.6 合理性分析

713 張靜脈應(yīng)用GCs 處方中存在不合理處方12 張，不合理用藥率占比1.68%。不合理用藥情況分別為無適應(yīng)癥用藥6 例（0.84%）；適應(yīng)癥不適宜3 例（0.42%）；溶媒選擇不適宜2 例（0.28%）；聯(lián)合用藥不適宜1 例（0.14%）。見表5。

表5 合理性分析

3 討論

本院為國家三級甲等綜合醫(yī)院，服務(wù)輻射重慶及周邊省市180 余萬人口。本院2020 年急診患者就診量7.5 萬人次，主要就診科室為急診內(nèi)科、外科、兒科、婦科、耳鼻喉科等，可以作為部分綜合性醫(yī)院急救部門的收治情況參考。由于CGs 最容易濫用的風(fēng)險點在于靜脈使用，口服一般是治療輕微的、有適應(yīng)癥的疾病，所以本文納入的所有人群都是靜脈使用CGs 的患者?！度夅t(yī)院審評標準》（2020年版）［5］中也強調(diào)了要對靜脈使用CGs 進行指標監(jiān)控。靜脈應(yīng)用包括靜脈滴注、靜脈注射等通過靜脈給藥的途徑。目前，急診靜脈應(yīng)用GCs 藥物尚無相關(guān)文獻對這一數(shù)據(jù)進行報道，從本研究數(shù)據(jù)來看，其僅占全部處方的1.11%。

本院急診靜脈應(yīng)用GCs 藥物主要用于過敏相關(guān)急癥、感染類疾病、呼吸系統(tǒng)類疾病。選擇GCs 藥物品種時，普遍傾向于抗炎效力較強的強效GCs 藥物（如地塞米松）與中效GCs 藥物如（甲潑尼龍）。強效激素抗炎效力強，作用時間長，但不宜長療程用藥［6］，適合于急癥患者。僅個別兒科患者（均為急性喉炎）選擇弱效GCs 藥物。弱效激素作用時間短，但不良反應(yīng)相對較小，更適于兒科患者。

超過40%靜脈應(yīng)用GCs 的患者為過敏相關(guān)急癥，診斷為過敏性休克僅11 張?zhí)幏?，其? 張?zhí)幏胶喜⑹褂媚I上腺素。過敏相關(guān)急癥中，一線藥物為腎上腺素［7］，GCs 藥物應(yīng)為二線用藥，主要是聯(lián)合一線藥物使用。靜脈應(yīng)用GCs 藥物最多的疾病診斷為過敏性皮膚疾病，如過敏性皮炎、急性蕁麻疹、接觸性皮炎、藥疹等。此類疾病中，癥狀嚴重者具有靜脈應(yīng)用GCs 藥物的用藥指征，該類患者大多選擇中強效GCs 藥物。

GCs 在感染類疾病的使用存在爭議。《糖皮質(zhì)激素急診應(yīng)用專家共識》［4］推薦部分重癥肺炎、膿毒性休克、病毒性心肌炎、急性細菌性腦膜炎等重癥患者可使用GCs 藥物。在本研究中，上呼吸道感染相關(guān)診斷中靜脈應(yīng)用GCs 藥物主要為急性喉炎、急性扁桃體炎等。推測其用藥目的，可能為減輕喉部炎癥反應(yīng)癥狀，避免軟組織腫脹堵塞氣道，也可認為具有用藥指征。但僅根據(jù)處方診斷、不結(jié)合病歷描述的情況，可能存在部分因感染導(dǎo)致發(fā)熱而無GCs 用藥指征的情況。回顧性點評難以全面掌握患者就診時具體病情，臨床還需根據(jù)患者就診實際情況，酌情慎用GCs 藥物，并做好用藥原因記錄。

總體來說，急診醫(yī)生普遍具有合理使用靜脈應(yīng)用GCs 的用藥意識，但仍存在不合理使用GCs 現(xiàn)象，不合理處方占比1.68%。個別單一診斷（如發(fā)熱）屬于無適應(yīng)癥用藥。發(fā)熱是病毒或細菌等病原體引起的，使用GCs 不僅沒有殺菌、抗病毒作用，而且會降低機體的免疫防御力，激發(fā)或加重感染，掩蓋患者病情，增加了治療的難度［8-9］。地塞米松磷酸鈉注射液說明書要求用5%葡萄糖注射液稀釋，用生理鹽水稀釋屬于溶媒選擇不適宜，可出現(xiàn)配伍禁忌。此外，1 例支氣管哮喘（重度持續(xù)）患者合并消化道潰瘍史，使用GCs 聯(lián)用非甾體抗炎藥，前者具有刺激胃黏膜和促胃蛋白酶分泌作用，后者可直接損傷胃黏膜，因此兩者聯(lián)用可能加重消化道潰瘍［10］，存在聯(lián)合用藥不適宜問題。

綜上，本院急診靜脈應(yīng)用GCs 藥物處方比例較少，總體應(yīng)用較為合理，但仍存在少數(shù)用藥指征不明的情況。醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者個體情況與疾病表現(xiàn)，嚴格把握靜脈應(yīng)用GCs 藥物臨床應(yīng)用指征，避免無理由的大劑量、長療程用藥，警惕GCs 藥物不良反應(yīng)。作為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，藥師應(yīng)熟悉并不斷更新臨床知識與各科指南、加強藥師隊伍培訓(xùn)、提高醫(yī)囑審核能力。如定期組織臨床醫(yī)師進行專業(yè)知識培訓(xùn)與考核，提高醫(yī)師整體專業(yè)素養(yǎng)，增強對藥物的認知，促進合理用藥。本研究將急診靜脈應(yīng)用GCs 藥物納入處方點評范疇，及時干預(yù)不合理處方，并進行詳細的用藥分析，以期為GCs 藥物合理使用提供臨床依據(jù)。